臨床藥師培訓基地帶教工作的經(jīng)驗與體會

臨床藥師培訓基地帶教工作的經(jīng)驗與體會

張威甄健存李靜、毛璐、卞靜

北京積水潭醫(yī)院100035

[摘要]：北京積水潭醫(yī)院作為201*年12月衛(wèi)生部批準的19家臨床藥師培訓基地之一，至今已培養(yǎng)4批學員，共9人。現(xiàn)將帶教經(jīng)驗從教學目標的制訂、培訓計劃的執(zhí)行、培訓方式、

教學方法、理論學習、技能培訓、經(jīng)驗與體會等方面進行總結(jié)，供臨床藥師的帶教老師交流分享。[關(guān)鍵詞]：臨床藥師臨床藥師培訓基地教學

衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于201*-01-21聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，提出了藥學部門開展臨床藥學工作的要求,目的在于規(guī)范藥事管理,促進合理用藥,提升藥物治療水平,維護病人權(quán)益[1]。為適應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展對臨床藥學人才的需要,推動臨床藥師培養(yǎng)工作。北京積水潭醫(yī)院作為衛(wèi)生部批準的首批19家臨床藥學培訓基地之一，至今培養(yǎng)了四批學員�，F(xiàn)就抗感染專業(yè)帶教心得小結(jié)如下。1制訂培訓計劃,明確培訓要求1.1了解學員的基礎(chǔ)，因材施教

進入臨床藥師培訓基地的學員教育背景參差不齊，學歷教育從大專到博士，有藥學專業(yè)背景也有臨床專業(yè)背景的學員，工作年限從2、3年到10余年，因此了解學員的基礎(chǔ)及培訓目的有利于帶教老師合理安排學習內(nèi)容和學習方式，如碩士畢業(yè)工作年限短的學員，學習能力強但藥學及臨床經(jīng)驗少就盡量多安排實踐學習，查閱文獻和專業(yè)知識的補充作為作業(yè)布置。對于藥劑科工作年限長的學員，教學過程中應(yīng)注重藥物知識的應(yīng)用部分教學，發(fā)揮其藥學知識豐富的所長，而減少其臨床課題設(shè)計思路和查閱英文文獻進行綜述的內(nèi)容。這樣可以在有限的時間內(nèi)盡可能將學員的特點與臨床工作相對接，為出基地后能迅速獨立工作做準備。1.2根據(jù)特點明確培訓目標，制定培訓計劃

1.2.1培訓目標：培訓目標是通過基地的學習后能夠勝任臨床藥師的工作。1.2.2培訓計劃1.2.2.1培訓內(nèi)容

（1）知識：抗感染治療教學要求、臨床知識、相關(guān)藥學知識

（2）技能：問診、講課、診斷、臨床治療處理、突發(fā)事件處理、課題設(shè)計、文章（3）思維：臨床思維、臨床課題設(shè)計思維1.2.2.2制定培訓計劃

總體計劃：完成抗感染治療的教學要求，包括呼吸、ICU、外科的輪轉(zhuǎn)時間與教學計劃周計劃：具體轉(zhuǎn)科帶教老師制定本科周計劃，根據(jù)專科帶教的教學計劃完成。以一名學員一周學習為例：時間

周一

周二

周三

周四

周五

頭孢曲松藥物熱化療后引起低鉀半盆截肢后大量滲液，懷疑感

教學目標

G+球感染病歷一例

用藥交代的技巧

的鑒別診斷

病房帶教

門診帶教

小組討論

學習G+球菌感染的相關(guān)內(nèi)容：

教學內(nèi)容

機制：金葡、表葡、類藥物的各藥特點2、容易引起藥3、補鉀方法

3、手術(shù)后感染的診斷

糞腸、屎腸

注意事項，特別是物熱的藥物綜述IV鉀注射液的

4、更換抗生素的分析討論

2、學習藥物：IV萬病人用要交代。

3、結(jié)合病歷討輸注速度、極量、

古、利奈、替考；PO2、門診問診技巧論此類病歷的處其他含鉀制劑的

小組討論

小組討論

小組討論

的病歷分析

病房帶教

染病歷的處理

病房帶教

病房帶教

教學方式

1、�？瓶诜�藥物1、藥物熱的癥1、病歷匯報

1、手術(shù)預(yù)防用藥原則

的用法，如雙磷酸狀，與感染引起2、該病歷低鉀

2、本病歷中手術(shù)預(yù)防用抗生

原因分析

素的特點分析

1、常見G+球及耐藥鹽的使用，包括此發(fā)熱的鑒別利福平、磺胺3、常見專科疾病理

使用

PO口服補鉀藥物的種類，包括口服注射劑

3、結(jié)合病歷分析用的鑒別診斷藥問題及藥物選擇，觀察療效及不良反應(yīng)

學生問題：難

耐藥后抗生素的選擇問診的技巧

點

2培訓方式2.1成立帶教組

鑒別診斷

低鉀原因分析

實踐病歷中感染的診斷、換藥時機的決策

帶教組教師由一名臨床藥師，一名醫(yī)生，和1-3名學員組成，帶教組學員人數(shù)以2人為宜，即可以完成每日的小組討論，也不影響在病房的工作。2.2教學方法

參加每日交班查房：在每日的交班查房中獲取病人的病情變化及治療調(diào)整，一般學員剛參加時不知道聽什么參與什么，帶教老師需要將每日的知識點以提問的形式布置給學員，或者討論或者回去查閱資料在次日的小組學習中討論，一般需要一個月的時間，學員可以逐漸從交班查房中發(fā)現(xiàn)需要參與的藥學工作，此時學員開始向帶教老師提問。能夠在交班和查房中發(fā)現(xiàn)問題是教學重要內(nèi)容。對于醫(yī)生提出的問題和需要藥師參與的治療，帶教老師處理，然后為學員講解處理思路和需要具備的專業(yè)知識。

布置學員參加典型病人的藥學監(jiān)護：一般一個月讓一名學員參加一個典型病人的完整的藥學監(jiān)護，從病人入院到診斷治療出院全過程學習。學員需要從中掌握問診、病例匯報、治療指南、治療藥物分析、藥歷書寫。帶教老師全程輔導，一個是回答所有學員的問題，最重要的是引導學員的臨床思維的建立。

每日小組討論：帶教老師需要根據(jù)教案及臨床實際情況安排學員學習知識點，布置給學員學習然后綜述小結(jié)在次日查房交班結(jié)束后在帶教小組內(nèi)交流。每日每名學員1個知識點，如喹諾酮類藥物的歸納總結(jié)，或者抗生素指導原則的學習。先由學員自己歸納總結(jié)自己講，然后帶教老師根據(jù)臨床經(jīng)驗補充，再讓學員查閱遺漏的重點知識，隔日再講遺漏的內(nèi)容。小組討論訓練學員的歸納總結(jié)能力和語言表達能力。2.3理論學習

2.3.1相關(guān)知識的學習：

藥學知識的復(fù)習：實用抗感染治療學、治療藥物監(jiān)測、新編藥物學、藥物治療學

臨床知識的補充：診斷學、臨床微生物學檢驗、實用內(nèi)科學、實用外科學實用、臨床呼吸病學

教學方法：帶教老師需將抗感染治療教學要求的知識點、臨床知識、相關(guān)藥學知識溶入到實際的病歷中教學，每天把查房中遇到的典型問題以啟發(fā)的形式給學員提出問題，讓學員查閱相關(guān)書籍和文獻，歸納總結(jié)后在次日上午結(jié)束病房工作回組時進行小組討論中學習。每人每天用十分鐘講解一個題目。如查房中病人使用抗生素腹瀉，提問學員如何解決，如服用微生態(tài)制劑不能緩解，如何解決？感染治療的抗生素不能停用應(yīng)如何選擇微生態(tài)制劑？2.4技能培訓

技能培訓為教學的重點，包括內(nèi)容有問診、診斷、臨床治療處理、突發(fā)事件處理、講課、課題設(shè)計、文章撰寫。2.4.1問診教學：

問診是獲取患者疾病信息的主要途徑，問診是否全面確切與診斷治療息息相關(guān)。因此問診的教學也是技能教學里的基礎(chǔ)內(nèi)容。問診的順序為臨床部分：一般內(nèi)容、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。藥學部分包含在既往史中，主要包括曾用藥物，藥物過敏史、合并用藥史、既往更換藥物，藥物不良反應(yīng)史。評估學員問診包括收集資料技能評估和基本交流技能評估。問診的教學分為幾步：（1）帶教老師完成一次問診的示范（2）根據(jù)病例提出問題（3）學生問診（4）學生書寫藥例首程（5）小組討論。例如查房時一患者MTX化療后出現(xiàn)鉀低，帶教老師示范問診后，布置學員：（1）復(fù)習診斷學中問診章節(jié)，按問診順序進行問診。（2）提出問題：a、了解患者病史，確認患者是否僅此一次發(fā)生鉀低情況；b、確認患者是否因為疾病原因引起鉀低；c、確認是化療藥物引起還是并用藥物引起；d、以往發(fā)生鉀低情況如何處理。（3）書寫藥歷首程，如有落項再去問病人。（4）三日后提交藥歷，教學小組成員共同討論。藥歷首程經(jīng)小組討論后進行修改，兩日后經(jīng)帶教老師檢查后繼續(xù)書寫下面內(nèi)容。此問診病歷教學的知識點除問診技能外還需要掌握藥學知識：1、藥源性低鉀血癥的原因、癥狀、常見引起低鉀血癥的藥物，常見低鉀血癥的疾��；2、補鉀的藥物：口服包括口服緩釋片劑、注射劑、注射劑靜脈注射的常用劑量、極量、輸注速度。3、危險藥品使用及注意事項。2.4.2診斷的教學：

臨床藥師涉及診斷部分的內(nèi)容主要為藥源性疾病的診斷。此項教學內(nèi)容上分為兩部分：經(jīng)典病歷教學和實際病歷教學。經(jīng)典病歷教學為學習以往保留下的經(jīng)典藥源性疾病的藥歷，進行分析和討論。內(nèi)容為：（1）藥物過敏，包括過敏性休克的診斷與處理；藥源性皮疹的診斷與處理。（2）藥物熱：藥物熱的鑒別診斷，不同藥物引起藥物熱的處理。（3）藥源性肺部疾病：如自發(fā)性氣胸，間質(zhì)性肺炎。（4）藥源性心血管疾�。喝缢幵葱愿哐獕�，藥源性心肌損傷；（5）藥源性胃腸道疾�。嚎谇谎�、腹瀉；（6）藥源性肝�。核幵葱愿喂ι�高的診斷和處理；（7）藥源性腎病的診斷與處置，特別是后續(xù)治療的藥物選擇；（8）常見藥源性血液疾病的診斷與治療；（9）藥源性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的診斷治療。（10）其他藥源性疾病。實際病歷教學穿插在經(jīng)典病歷教學過程中，主要為病房中遇到的病歷，采用提問式教學，如手術(shù)后患者主訴使用白介素-11后發(fā)熱，給學員提出問題：（1）鑒別診斷是感染引起的發(fā)熱還是藥物引起的發(fā)熱；（2）哪些藥物使用后容易引起發(fā)熱，是因為抗生素引起的發(fā)熱還是白介素-11引起的發(fā)熱，還是患者其他并用藥物引起的發(fā)熱；（3）該如何處置，如果停藥該停哪些藥物，如不能停藥該如何處置。次日小組學習討論。此病歷學員學習到的知識點為：（1）抗生素指導原則；（2）外科手術(shù)感染診斷標準；（3）藥物熱的概念、診斷與鑒別診斷；（4）常見引起藥物熱的藥物；（5）臨床處理藥物熱的方法。2.4.3臨床治療處理：

臨床治療處理分為處方審核和實際臨床治療處理。處方的審核需要學員熟悉輪轉(zhuǎn)科室的用藥，審核內(nèi)容主要為：適應(yīng)癥、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、兒童老人用藥劑量。審核處方的教學為兩步，1、學習初期由老師找出典型有問題的一日病房處方，先讓學員審核然后老師點評。2、學習后期安排學員審核三日到五日處方，讓學員總結(jié)問題，然后小組討論。實際臨床治療處理比較復(fù)雜，主要由帶教老師處理，學員學習，在處理過程中老師會布置問題、需要查閱的文獻。讓學員總結(jié)后在次日的小組討論中進行分析。如患者，女性，59歲，身高1.60m，體重60kg，臨床診斷：骨盆軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（右，坐骨），7月24日行右半盆截肢術(shù)。截肢術(shù)后19日患者大陰唇腫脹，陰道及傷口處均有分泌物流出，懷疑感染，3日后行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中做培養(yǎng)，術(shù)后灌洗治療，清創(chuàng)術(shù)后4日培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，鮑曼不動桿菌，哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南敏感，請臨床藥師會診�；颊呱�命體征平穩(wěn)，體溫最高37.5℃,沖洗入量6000ml，出量6500ml。WBC7.03×109/L，NE83.6%。傷口愈合可，局部大陰唇腫脹消退，提示炎癥已部分控制，考慮整體情況尚可，仍在沖洗治療，暫不調(diào)整抗生素。10日后患者體溫正常，切口干燥，拔除沖洗管，管口無紅腫，繼續(xù)陰道擦洗�；颊哂�9月25日出院。對該病歷藥學監(jiān)護的過程中，布置學員學習的內(nèi)容為：1、該患者手術(shù)預(yù)防用藥選藥是否正確，術(shù)后感染的原因分析；2、腫瘤病人手術(shù)后感染的判斷依據(jù)及注意事項；3、藥學會診時應(yīng)如何考慮：換藥時機與更換何種藥物；4、學習AMPC、ESBLs、MSR等常見耐藥酶；5、學習不動桿菌敏感藥物的特點，特別是續(xù)貫治療的藥物選擇。于三日后小組討論中學習。2.4.4突發(fā)事件處理：

突發(fā)事件的處理是對臨床藥師的專業(yè)知識技能和應(yīng)急處理事件的能力的綜合考查。在教學上，也是由帶教老師處理，學員學習，老師提出知識點，然后小組討論學習。如事件：護士手持一代配置一半的注射器尚未拔出，出現(xiàn)沉淀的輸液來臨床藥學投訴藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題，情緒激動。帶教老師詢問：1、什么藥物？答為鹽水和一支伊曲康唑。2、請說一下配置過程?答為用伊曲康唑自帶溶媒溶解伊曲康唑，溶解完藥物往輸液袋中注入一半時針筒和輸液袋同時出現(xiàn)白色沉淀，以前的配置過程一樣，從未出現(xiàn)過這樣的現(xiàn)象。3、出現(xiàn)問題到現(xiàn)在多長時間？護士回答看到沉淀疑為藥品質(zhì)量問題，沒有拔針連同配置注射器和輸液袋立刻帶來臨床藥學救助。帶教老師解決方法：將輸液器中剩余藥液全部注入輸液袋，輕晃輸液袋，白色沉淀消失，輸液袋中為無色透明液體。問學員這是為什么？老師布置學員學習詳細學習伊曲康唑，提煉伊曲康唑使用注意的問題，同時總結(jié)抗真菌藥物。以及總結(jié)此類問題的處理思路。次日小組學習總結(jié)如下1、伊曲康唑注射劑成分為：主成分：伊曲康唑，輔料：丙二醇、羥丙基-β-環(huán)糊精、鹽酸、氫氧化鈉，必須用自帶溶媒溶解。這次出現(xiàn)沉淀為溶液過飽和引起的。2、賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精透析透不過去，如腎功能損害曲霉菌感染的病人可選擇兩性霉素B脂質(zhì)體。3、具有β-環(huán)糊精的藥物有伊曲康唑注射劑、伊曲康唑口服溶液、伏立康唑注射劑，該輔料有一定的腎毒性和溶血性。關(guān)于配伍問題的處理流程為：如有糾紛，需先了解情況，包括配伍藥物，配伍過程、問題出現(xiàn)到藥師發(fā)現(xiàn)的時間、是否已經(jīng)輸注、通知藥檢組、如不能處理及時通知上級藥師。如沒有糾紛，先了解情況，找出問題的原因，如為藥品原因通知藥檢組，如為其他原因及時與護理人員溝通，把問題總結(jié)分析后擇日與護理人員一起學習。2.4.5講課：

講課是臨床藥師需要具備的重要技能，在病房醫(yī)師文獻學習、護理講課、本科教學的過程中，條理清晰，表達確切，內(nèi)容充實的講課對于知識的傳播與交流是非常重要的，也是對知識的歸納總結(jié)能力的體現(xiàn)。在教學中有效的方法是，布置同一個題目，同樣為十分鐘的講課時間給所有的學員，授課方式為所有的帶教老師和學員一起參加，先讓每個學員講，帶教老師評價打分，最后讓一名帶教老師講作為示范。大家一起討論講課中的不足。評價標準為思路是否清晰、臨床知識掌握情況、藥物知識掌握情況、語言表達是否確切、有無中外文獻綜述、有無段落小結(jié)、PPT制作情況。2.4.6課題設(shè)計、文章：

臨床實際病例的處理是臨床藥師的基礎(chǔ)工作，但對于推動一個學科的發(fā)展，無論是臨床藥師所在臨床�？漆t(yī)學的發(fā)展還是藥學的發(fā)展上，都需要在不斷的實踐總結(jié)基礎(chǔ)上探索新的治療、教學、管理方法。因此需要臨床藥師有發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，總結(jié)問題并在此基礎(chǔ)上進行探索的能力。臨床藥師是接觸病人藥物治療的一線工作人員，完善藥物治療，總結(jié)新藥治療經(jīng)驗往往需要經(jīng)過臨床小課題的完成來實現(xiàn)。在這方面對學員的指導培訓需要帶教老師與學員的共同努力。首先是發(fā)現(xiàn)問題，學員總的學習時間是一年，在每個專業(yè)組學習的時間最多為3個月，在短時間內(nèi)解決一個臨床的普遍問題是非常困難的，因此解決實際問題的課題很難完成，但是帶教老師需要教授的是課題設(shè)計的思路，統(tǒng)計方法的選擇，文章的書寫規(guī)范。教學方法為：1、讓學員參加帶教老師課題的開題、中期匯報與結(jié)題的會議。會后帶教老師給學員講解該課題的設(shè)計思路、實施方法、結(jié)果應(yīng)用。2、在查房中遇到問題的時候啟發(fā)學員如何設(shè)計課題，并讓學員做一個題目的方案，然后小組論證可行性。3、讓學員參加一個課題的實施。4、如有機會讓學員們自己完成一個小課題。

文章的書寫主要是指導學員寫個案報告和綜述，個案報告是鍛煉學員病例復(fù)述、治療總結(jié)的另一個方法。綜述是鍛煉學員歸納總結(jié)的能力。

但由于學員的基礎(chǔ)能力差距太大，一般課題設(shè)計和文章書寫的訓練只能在碩士畢業(yè)的學員教學中采用。3經(jīng)驗與體會

3.1提高帶教老師的專業(yè)與教學能力

帶教老師的專業(yè)與教學能力是臨床藥師培訓基地教學質(zhì)量的限速過程，一個好的臨床藥學帶教老師，一方面需要具備豐富的藥學知識、臨床工作經(jīng)驗和科研能力，一方面需要具備很強的教學能力，目前國內(nèi)的臨床藥學工作發(fā)展與美國相比還有一定的距離[2]，帶教老師在臨床工作經(jīng)驗方面也很難與臨床醫(yī)學相提并論，因此在藥物真正恰到好處的應(yīng)用與患者身上的經(jīng)驗還需要隨著時間的積累而積累。所以傳授給學員的只能是有限的知識經(jīng)驗，臨床藥學的工作方式方法也有待于學員今后工作中的發(fā)揮。3.2提高學員實際工作能力

目前接收臨床藥師培訓基地的學員基礎(chǔ)差異太大，因此很難統(tǒng)一學員畢業(yè)時水平。帶教老師只能因材施教，對于不同的學員給予不同的學習強度和培養(yǎng)方向。目前看來碩士畢業(yè)的年輕學員，在藥物知識的儲備，臨床思維的訓練，藥物治療的決策，科研課題的設(shè)計方面都有可進步的空間。對于工作多年的藥學基礎(chǔ)豐富學員主要為培養(yǎng)其實際臨床工作方法，和臨床思維，以及藥物治療決策。對于英文文獻檢索，課題設(shè)計與實施教學起來相對困難。學員的學習目的和學習能力不同也對學習效果影響不同，有的學員善于歸納表達，因此進入臨床工作和講課能力強，有的學員不善言辭，藥學知識的掌握好，審核處方和病例分析就比較好。這也需要帶教老師能夠善于發(fā)現(xiàn)和引導學員才能起到更好的培訓效果。但對于臨床藥師的臨床藥物治療基礎(chǔ)工作方面要求是統(tǒng)一的，主要為培養(yǎng)學員的實際工作能力。參考文獻：

[1].卜書紅,田懷平,李莉霞,陸曉彤,張健*臨床藥師培訓基地帶教工作的經(jīng)驗與體會[J].藥學服務(wù)與研究,201*,9(1):69-70[2].苑振亭,訪美國醫(yī)院藥劑科與社會藥房的見聞[J].中國藥學雜志201*,44(12):955-956

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臨床藥師培訓基地帶教工作的經(jīng)驗與體會

張威甄健存李靜、毛璐、卞靜

北京積水潭醫(yī)院100035

[摘要]：北京積水潭醫(yī)院作為201*年12月衛(wèi)生部批準的19家臨床藥師培訓基地之一，至今已培養(yǎng)4批學員，共9人。現(xiàn)將帶教經(jīng)驗從教學目標的制訂、培訓計劃的執(zhí)行、培訓方式、教學方法、理論學習、技能培訓、經(jīng)驗與體會等方面進行總結(jié)，供臨床藥師的帶教老師交流分享。

[關(guān)鍵詞]：臨床藥師臨床藥師培訓基地教學

衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于201*-01-21聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，提出了藥學部門開展臨床藥學工作的要求,目的在于規(guī)范藥事管理,促進合理用藥,提升藥物治療水平,維護病人權(quán)益[1]。為適應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展對臨床藥學人才的需要,推動臨床藥師培養(yǎng)工作。北京積水潭醫(yī)院作為衛(wèi)生部批準的首批19家臨床藥學培訓基地之一，至今培養(yǎng)了四批學員�，F(xiàn)就抗感染專業(yè)帶教心得小結(jié)如下。

1制訂培訓計劃,明確培訓要求

1.1了解學員的基礎(chǔ)，因材施教

進入臨床藥師培訓基地的學員教育背景參差不齊，學歷教育從大專到博士，有藥學專業(yè)背景也有臨床專業(yè)背景的學員，工作年限從2、3年到10余年，因此了解學員的基礎(chǔ)及培訓目的有利于帶教老師合理安排學習內(nèi)容和學習方式，如碩士畢業(yè)工作年限短的學員，學習能力強但藥學及臨床經(jīng)驗少就盡量多安排實踐學習，查閱文獻和專業(yè)知識的補充作為作業(yè)布置。對于藥劑科工作年限長的學員，教學過程中應(yīng)注重藥物知識的應(yīng)用部分教學，發(fā)揮其藥學知識豐富的所長，而減少其臨床課題設(shè)計思路和查閱英文文獻進行綜述的內(nèi)容。這樣可以在有限的時間內(nèi)盡可能將學員的特點與臨床工作相對接，為出基地后能迅速獨立工作做準備。

1.2根據(jù)特點明確培訓目標，制定培訓計劃

1.2.1培訓目標：培訓目標是通過基地的學習后能夠勝任臨床藥師的工作。1.2.2培訓計劃1.2.2.1培訓內(nèi)容

（1）知識：抗感染治療教學要求、臨床知識、相關(guān)藥學知識

（2）技能：問診、講課、診斷、臨床治療處理、突發(fā)事件處理、課題設(shè)計、文章

（3）思維：臨床思維、臨床課題設(shè)計思維1.2.2.2制定培訓計劃

總體計劃：完成抗感染治療的教學要求，包括呼吸、ICU、外科的輪轉(zhuǎn)時間與教學計劃

周計劃：具體轉(zhuǎn)科帶教老師制定本科周計劃，根據(jù)專科帶教的教學計劃完成。以一名學員一周學習為例：時間周一G+球感染病歷一例病房帶教小組討論學習G+球菌感染的相關(guān)內(nèi)容：1、常見G+球及耐藥機制：金葡、表葡、糞腸、屎腸2、學習藥物：教學內(nèi)容IV萬古、利奈、替考；PO利福1、�？瓶诜�藥物的用法，如雙磷酸鹽的使用，包括此類藥物的各藥特點注意事項，特別是病人用要交代。2、門診問診技巧3、常見�？萍膊〉蔫b別診斷1、藥物熱的癥周二用藥交代的技巧周三頭孢曲松教學目標藥物熱的鑒別診斷教學方式門診帶教病房帶教小組討論周四周五化療后引半盆截肢后大量滲起低鉀的液，懷疑感染病歷的病歷分析病房帶教小組討論1、病歷匯報2、該病歷低鉀原因分析3、補鉀方法IV鉀注射液的輸注速度、極量、其他含鉀制劑的使用PO口服補鉀藥物的種類，包括口服注射劑鑒別診斷低鉀原因?qū)嵺`病歷中感染的診分析斷、換藥時機的決策2

處理病房帶教小組討論狀，與感染引起發(fā)熱的鑒別2、容易引起藥物熱的藥物綜述3、結(jié)合病歷討論此類病歷的處理1、手術(shù)預(yù)防用藥原則2、本病歷中手術(shù)預(yù)防用抗生素的特點分析3、手術(shù)后感染的診斷4、更換抗生素的分析討論平、磺胺3、結(jié)合病歷分析用藥問題及藥物選擇，觀察療效及不良反應(yīng)學生問耐藥后抗生素題：難點的選擇

問診的技巧

2培訓方式

2.1成立帶教組

帶教組教師由一名臨床藥師，一名醫(yī)生，和1-3名學員組成，帶教組學員人數(shù)以2人為宜，即可以完成每日的小組討論，也不影響在病房的工作。

2.2教學方法

參加每日交班查房：在每日的交班查房中獲取病人的病情變化及治療調(diào)整，一般學員剛參加時不知道聽什么參與什么，帶教老師需要將每日的知識點以提問的形式布置給學員，或者討論或者回去查閱資料在次日的小組學習中討論，一般需要一個月的時間，學員可以逐漸從交班查房中發(fā)現(xiàn)需要參與的藥學工作，此時學員開始向帶教老師提問。能夠在交班和查房中發(fā)現(xiàn)問題是教學重要內(nèi)容。對于醫(yī)生提出的問題和需要藥師參與的治療，帶教老師處理，然后為學員講解處理思路和需要具備的專業(yè)知識。

布置學員參加典型病人的藥學監(jiān)護：一般一個月讓一名學員參加一個典型病人的完整的藥學監(jiān)護，從病人入院到診斷治療出院全過程學習。學員需要從中掌握問診、病例匯報、治療指南、治療藥物分析、藥歷書寫。帶教老師全程輔導，一個是回答所有學員的問題，最重要的是引導學員的臨床思維的建立。

每日小組討論：帶教老師需要根據(jù)教案及臨床實際情況安排學員學習知識點，布置給學員學習然后綜述小結(jié)在次日查房交班結(jié)束后在帶教小組內(nèi)交流。每日每名學員1個知識點，如喹諾酮類藥物的歸納總結(jié)，或者抗生素指導原則的學習。先由學員自己歸納總結(jié)自己講，然后帶教老師根據(jù)臨床經(jīng)驗補充，再讓學員查閱遺漏的重點知識，隔日再講遺漏的內(nèi)容。小組討論訓練學員的歸納總結(jié)能力和語言表達能力。

2.3理論學習

2.3.1相關(guān)知識的學習：

藥學知識的復(fù)習：實用抗感染治療學、治療藥物監(jiān)測、新編藥物學、藥物治療學

臨床知識的補充：診斷學、臨床微生物學檢驗、實用內(nèi)科學、實用外科學實用、臨床呼吸病學

教學方法：帶教老師需將抗感染治療教學要求的知識點、臨床知識、相關(guān)藥學知識溶入到實際的病歷中教學，每天把查房中遇到的典型問題以啟發(fā)的形式給學員提出問題，讓學員查閱相關(guān)書籍和文獻，歸納總結(jié)后在次日上午結(jié)束病房工

作回組時進行小組討論中學習。每人每天用十分鐘講解一個題目。如查房中病人使用抗生素腹瀉，提問學員如何解決，如服用微生態(tài)制劑不能緩解，如何解決？感染治療的抗生素不能停用應(yīng)如何選擇微生態(tài)制劑？

2.4技能培訓

技能培訓為教學的重點，包括內(nèi)容有問診、診斷、臨床治療處理、突發(fā)事件處理、講課、課題設(shè)計、文章撰寫。2.4.1問診教學：

問診是獲取患者疾病信息的主要途徑，問診是否全面確切與診斷治療息息相關(guān)。因此問診的教學也是技能教學里的基礎(chǔ)內(nèi)容。問診的順序為臨床部分：一般內(nèi)容、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。藥學部分包含在既往史中，主要包括曾用藥物，藥物過敏史、合并用藥史、既往更換藥物，藥物不良反應(yīng)史。評估學員問診包括收集資料技能評估和基本交流技能評估。問診的教學分為幾步：（1）帶教老師完成一次問診的示范（2）根據(jù)病例提出問題（3）學生問診（4）學生書寫藥例首程（5）小組討論。例如查房時一患者MTX化療后出現(xiàn)鉀低，帶教老師示范問診后，布置學員：（1）復(fù)習診斷學中問診章節(jié)，按問診順序進行問診。（2）提出問題：a、了解患者病史，確認患者是否僅此一次發(fā)生鉀低情況；b、確認患者是否因為疾病原因引起鉀低；c、確認是化療藥物引起還是并用藥物引起；d、以往發(fā)生鉀低情況如何處理。（3）書寫藥歷首程，如有落項再去問病人。（4）三日后提交藥歷，教學小組成員共同討論。藥歷首程經(jīng)小組討論后進行修改，兩日后經(jīng)帶教老師檢查后繼續(xù)書寫下面內(nèi)容。此問診病歷教學的知識點除問診技能外還需要掌握藥學知識：1、藥源性低鉀血癥的原因、癥狀、常見引起低鉀血癥的藥物，常見低鉀血癥的疾�。�2、補鉀的藥物：口服包括口服緩釋片劑、注射劑、注射劑靜脈注射的常用劑量、極量、輸注速度。3、危險藥品使用及注意事項。2.4.2診斷的教學：

臨床藥師涉及診斷部分的內(nèi)容主要為藥源性疾病的診斷。此項教學內(nèi)容上分為兩部分：經(jīng)典病歷教學和實際病歷教學。經(jīng)典病歷教學為學習以往保留下的經(jīng)典藥源性疾病的藥歷，進行分析和討論。內(nèi)容為：（1）藥物過敏，包括過敏性休克的診斷與處理；藥源性皮疹的診斷與處理。（2）藥物熱：藥物熱的鑒別診斷，不同藥物引起藥物熱的處理。（3）藥源性肺部疾�。喝缱园l(fā)性氣胸，間質(zhì)性肺炎。（4）藥源性心血管疾�。喝缢幵葱愿哐獕海�藥源性心肌損傷；（5）藥源性胃腸道疾病：口腔炎、腹瀉；（6）藥源性肝�。核幵葱愿喂ι�高的診斷和處理；（7）藥源性腎病的診斷與處置，特別是后續(xù)治療的藥物選擇；（8）常見藥源性血液疾

病的診斷與治療；（9）藥源性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的診斷治療。（10）其他藥源性疾病。實際病歷教學穿插在經(jīng)典病歷教學過程中，主要為病房中遇到的病歷，采用提問式教學，如手術(shù)后患者主訴使用白介素-11后發(fā)熱，給學員提出問題：（1）鑒別診斷是感染引起的發(fā)熱還是藥物引起的發(fā)熱；（2）哪些藥物使用后容易引起發(fā)熱，是因為抗生素引起的發(fā)熱還是白介素-11引起的發(fā)熱，還是患者其他并用藥物引起的發(fā)熱；（3）該如何處置，如果停藥該停哪些藥物，如不能停藥該如何處置。次日小組學習討論。此病歷學員學習到的知識點為：（1）抗生素指導原則；（2）外科手術(shù)感染診斷標準；（3）藥物熱的概念、診斷與鑒別診斷；（4）常見引起藥物熱的藥物；（5）臨床處理藥物熱的方法。2.4.3臨床治療處理：

臨床治療處理分為處方審核和實際臨床治療處理。處方的審核需要學員熟悉輪轉(zhuǎn)科室的用藥，審核內(nèi)容主要為：適應(yīng)癥、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、兒童老人用藥劑量。審核處方的教學為兩步，1、學習初期由老師找出典型有問題的一日病房處方，先讓學員審核然后老師點評。2、學習后期安排學員審核三日到五日處方，讓學員總結(jié)問題，然后小組討論。實際臨床治療處理比較復(fù)雜，主要由帶教老師處理，學員學習，在處理過程中老師會布置問題、需要查閱的文獻。讓學員總結(jié)后在次日的小組討論中進行分析。如患者，女性，59歲，身高1.60m，體重60kg，臨床診斷：骨盆軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（右，坐骨），7月24日行右半盆截肢術(shù)。截肢術(shù)后19日患者大陰唇腫脹，陰道及傷口處均有分泌物流出，懷疑感染，3日后行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中做培養(yǎng)，術(shù)后灌洗治療，清創(chuàng)術(shù)后4日培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，鮑曼不動桿菌，哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南敏感，請臨床藥師會診。患者生命體征平穩(wěn)，體溫最高37.5℃,沖洗入量6000ml，出量6500ml。WBC7.03×109/L，NE83.6%。傷口愈合可，局部大陰唇腫脹消退，提示炎癥已部分控制，考慮整體情況尚可，仍在沖洗治療，暫不調(diào)整抗生素。10日后患者體溫正常，切口干燥，拔除沖洗管，管口無紅腫，繼續(xù)陰道擦洗�；颊哂�9月25日出院。對該病歷藥學監(jiān)護的過程中，布置學員學習的內(nèi)容為：1、該患者手術(shù)預(yù)防用藥選藥是否正確，術(shù)后感染的原因分析；2、腫瘤病人手術(shù)后感染的判斷依據(jù)及注意事項；3、藥學會診時應(yīng)如何考慮：換藥時機與更換何種藥物；4、學習AMPC、ESBLs、MSR等常見耐藥酶；5、學習不動桿菌敏感藥物的特點，特別是續(xù)貫治療的藥物選擇。于三日后小組討論中學習。2.4.4突發(fā)事件處理：

突發(fā)事件的處理是對臨床藥師的專業(yè)知識技能和應(yīng)急處理事件的能力的綜合考查。在教學上，也是由帶教老師處理，學員學習，老師提出知識點，然后小組討論學習。如事件：護士手持一代配置一半的注射器尚未拔出，出現(xiàn)沉淀的輸

液來臨床藥學投訴藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題，情緒激動。帶教老師詢問：1、什么藥物？答為鹽水和一支伊曲康唑。2、請說一下配置過程?答為用伊曲康唑自帶溶媒溶解伊曲康唑，溶解完藥物往輸液袋中注入一半時針筒和輸液袋同時出現(xiàn)白色沉淀，以前的配置過程一樣，從未出現(xiàn)過這樣的現(xiàn)象。3、出現(xiàn)問題到現(xiàn)在多長時間？護士回答看到沉淀疑為藥品質(zhì)量問題，沒有拔針連同配置注射器和輸液袋立刻帶來臨床藥學救助。帶教老師解決方法：將輸液器中剩余藥液全部注入輸液袋，輕晃輸液袋，白色沉淀消失，輸液袋中為無色透明液體。問學員這是為什么？老師布置學員學習詳細學習伊曲康唑，提煉伊曲康唑使用注意的問題，同時總結(jié)抗真菌藥物。以及總結(jié)此類問題的處理思路。次日小組學習總結(jié)如下1、伊曲康唑注射劑成分為：主成分：伊曲康唑，輔料：丙二醇、羥丙基-β-環(huán)糊精、鹽酸、氫氧化鈉，必須用自帶溶媒溶解。這次出現(xiàn)沉淀為溶液過飽和引起的。2、賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精透析透不過去，如腎功能損害曲霉菌感染的病人可選擇兩性霉素B脂質(zhì)體。3、具有β-環(huán)糊精的藥物有伊曲康唑注射劑、伊曲康唑口服溶液、伏立康唑注射劑，該輔料有一定的腎毒性和溶血性。關(guān)于配伍問題的處理流程為：如有糾紛，需先了解情況，包括配伍藥物，配伍過程、問題出現(xiàn)到藥師發(fā)現(xiàn)的時間、是否已經(jīng)輸注、通知藥檢組、如不能處理及時通知上級藥師。如沒有糾紛，先了解情況，找出問題的原因，如為藥品原因通知藥檢組，如為其他原因及時與護理人員溝通，把問題總結(jié)分析后擇日與護理人員一起學習。2.4.5講課：

講課是臨床藥師需要具備的重要技能，在病房醫(yī)師文獻學習、護理講課、本科教學的過程中，條理清晰，表達確切，內(nèi)容充實的講課對于知識的傳播與交流是非常重要的，也是對知識的歸納總結(jié)能力的體現(xiàn)。在教學中有效的方法是，布置同一個題目，同樣為十分鐘的講課時間給所有的學員，授課方式為所有的帶教老師和學員一起參加，先讓每個學員講，帶教老師評價打分，最后讓一名帶教老師講作為示范。大家一起討論講課中的不足。評價標準為思路是否清晰、臨床知識掌握情況、藥物知識掌握情況、語言表達是否確切、有無中外文獻綜述、有無段落小結(jié)、PPT制作情況。2.4.6課題設(shè)計、文章：

臨床實際病例的處理是臨床藥師的基礎(chǔ)工作，但對于推動一個學科的發(fā)展，無論是臨床藥師所在臨床專科醫(yī)學的發(fā)展還是藥學的發(fā)展上，都需要在不斷的實踐總結(jié)基礎(chǔ)上探索新的治療、教學、管理方法。因此需要臨床藥師有發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，總結(jié)問題并在此基礎(chǔ)上進行探索的能力。臨床藥師是接觸病人藥物治療的一線工作人員，完善藥物治療，總結(jié)新藥治療經(jīng)驗往往需要經(jīng)過臨床小課題的完成來實現(xiàn)。在這方面對學員的指導培訓需要帶教老師與學員的共同努力。首

先是發(fā)現(xiàn)問題，學員總的學習時間是一年，在每個專業(yè)組學習的時間最多為3個月，在短時間內(nèi)解決一個臨床的普遍問題是非常困難的，因此解決實際問題的課題很難完成，但是帶教老師需要教授的是課題設(shè)計的思路，統(tǒng)計方法的選擇，文章的書寫規(guī)范。教學方法為：1、讓學員參加帶教老師課題的開題、中期匯報與結(jié)題的會議。會后帶教老師給學員講解該課題的設(shè)計思路、實施方法、結(jié)果應(yīng)用。2、在查房中遇到問題的時候啟發(fā)學員如何設(shè)計課題，并讓學員做一個題目的方案，然后小組論證可行性。3、讓學員參加一個課題的實施。4、如有機會讓學員們自己完成一個小課題。

文章的書寫主要是指導學員寫個案報告和綜述，個案報告是鍛煉學員病例復(fù)述、治療總結(jié)的另一個方法。綜述是鍛煉學員歸納總結(jié)的能力。

但由于學員的基礎(chǔ)能力差距太大，一般課題設(shè)計和文章書寫的訓練只能在碩士畢業(yè)的學員教學中采用。

3經(jīng)驗與體會

3.1提高帶教老師的專業(yè)與教學能力

帶教老師的專業(yè)與教學能力是臨床藥師培訓基地教學質(zhì)量的限速過程，一個好的臨床藥學帶教老師，一方面需要具備豐富的藥學知識、臨床工作經(jīng)驗和科研能力，一方面需要具備很強的教學能力，目前國內(nèi)的臨床藥學工作發(fā)展與美國相比還有一定的距離[2]，帶教老師在臨床工作經(jīng)驗方面也很難與臨床醫(yī)學相提并論，因此在藥物真正恰到好處的應(yīng)用與患者身上的經(jīng)驗還需要隨著時間的積累而積累。所以傳授給學員的只能是有限的知識經(jīng)驗，臨床藥學的工作方式方法也有待于學員今后工作中的發(fā)揮。

3.2提高學員實際工作能力

目前接收臨床藥師培訓基地的學員基礎(chǔ)差異太大，因此很難統(tǒng)一學員畢業(yè)時水平。帶教老師只能因材施教，對于不同的學員給予不同的學習強度和培養(yǎng)方向。目前看來碩士畢業(yè)的年輕學員，在藥物知識的儲備，臨床思維的訓練，藥物治療的決策，科研課題的設(shè)計方面都有可進步的空間。對于工作多年的藥學基礎(chǔ)豐富學員主要為培養(yǎng)其實際臨床工作方法，和臨床思維，以及藥物治療決策。對于英文文獻檢索，課題設(shè)計與實施教學起來相對困難。學員的學習目的和學習能力不同也對學習效果影響不同，有的學員善于歸納表達，因此進入臨床工作和講課能力強，有的學員不善言辭，藥學知識的掌握好，審核處方和病例分析就比較好。這也需要帶教老師能夠善于發(fā)現(xiàn)和引導學員才能起到更好的培訓效果。但對于臨床藥師的臨床藥物治療基礎(chǔ)工作方面要求是統(tǒng)一的，主要為培養(yǎng)學員的實際工作

能力。

參考文獻：

[1].卜書紅,田懷平,李莉霞,陸曉彤,張健*臨床藥師培訓基地帶教工作的經(jīng)驗與體會[J].藥學服務(wù)與研究,201*,9(1):69-70

[2].苑振亭,訪美國醫(yī)院藥劑科與社會藥房的見聞[J].中國藥學雜志201*,44(12):955-956

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