201*.第一季度醫(yī)療質量分析報告

羅源縣醫(yī)院

201*年第1季度

醫(yī)療質量、病案質量管理分析報告

醫(yī)療質量、病案質量管理委員會：

一、近期醫(yī)療質量及安全管理工作概述

（一）加強醫(yī)療質量及安全管理體系

年初，院部針對醫(yī)療組織管理、病歷及處方質量、醫(yī)療安全等相關方面的工作，做了統(tǒng)一部署與安排。進一步明確了醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡中，各層級的功能和職責。醫(yī)務科也以召開會議及發(fā)放通知等形式重申了有關質量管控程序、標準等方面的具體要求。

（二）加強了服務要素準入的管理，旨在嚴控醫(yī)療人員、技術和藥品等質量要素準入和審批。本季度醫(yī)務科曾多次組織了核心制度以及有關法規(guī)、規(guī)范的培訓和考試，對醫(yī)師定期考核等準入后監(jiān)管機制也進行了常態(tài)化維護。

（三）根據(jù)部署，職能部門對各項重點工作實施大力推進。一是加快人才儲備建設，并落實醫(yī)師定期考核工作制度；二是有效加強醫(yī)療質量控制和評價工作，目前醫(yī)務科、質控辦的考察范圍基本覆蓋了各主要學科。采用定期督查與隨機抽檢的方式，對臨床醫(yī)療片區(qū)及相關輔助科室進行質量考核；三是擴大臨床路徑管理成果，201*年依據(jù)我院實際情況，臨床路徑管理委員會將考慮對臨床路徑目錄進行調整，以適應新形勢的需要。

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質控辦（編）羅源縣醫(yī)院

（四）把綜合監(jiān)督和專項整治活動有機結合。醫(yī)務科、質控辦加強了對抗菌藥物臨床應用專項整治及單病種臨床路徑管理的監(jiān)管力度，有力促進了我院醫(yī)療質量安全管理工作。

二、第一季度基本醫(yī)療指標分析

指標一月份二月份三月份1、門診診斷與出院診斷符合率2、入院診斷與出院診斷符合率3、住院三日確診率4、病房治愈好轉率5、病床使用率6、出院病人平均住院日7、病床周轉次數(shù)（月）8、門急診工作量（人次）9、出院人次10、手術臺數(shù)縱觀一季度基本醫(yī)療指標完成情況，仍然維持在較高水平。與去年同期相比。。。。。

10.80.60.40.20一月份二月份三月份門診診斷與出院診斷符合率入院診斷與出院診斷符合率住院三日確診率病房病床使用率出院病人平均住院日病床周轉次數(shù)門急診工作量出院人次手術臺數(shù)

三、存在的問題和下一步工作建議

（一）我院醫(yī)療質量及安全管理的體系已經(jīng)建立，但有待進一步健全。當前，醫(yī)院的醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀與醫(yī)療服務管理需求仍有一定的差

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距，決策層有必要對我院醫(yī)療管理法規(guī)體系和技術規(guī)范體系進行總體設計，并根據(jù)具體發(fā)展情況和管理的實際需求進行動態(tài)調整和完善。（二）醫(yī)療質量管理有待提升。應當進一步加強醫(yī)院質量管理和內涵建設，嚴格按法律、法規(guī)、規(guī)章、臨床診療規(guī)范和技術操作常規(guī)開展各類診療服務�？陀^上我院專兼職管理人員明顯不足，素質也有待提高，面對新形勢下的管理要求，常常顯得力不從心。醫(yī)院在擴張，而且也走得很快。當務之急，需大力加強醫(yī)院管理人才隊伍的建設，幫助醫(yī)院管理人員盡快掌握醫(yī)療質量持續(xù)改進的理論、方法，這也符合醫(yī)院長遠發(fā)展的利益。

（三）醫(yī)療質量安全監(jiān)管的長效機制尚未真正形成。主要是科室質控小組功能喪失，我們在督查中發(fā)現(xiàn)，很多科室醫(yī)療質控基本停滯，看不到活動記錄。到現(xiàn)在為止，我院全員參與質控的狀態(tài)還不是很好，執(zhí)行層依從性差，很多核心制度落實不到位。醫(yī)療質量及安全監(jiān)管的隊伍還不健全，預警機制尚處于起步階段，一些基本的制度落實依然舉步維艱。建議進一步構建由質量委員會、職能部門、科室質控小組組成的三位一體醫(yī)療質量安全監(jiān)管體系，總結提煉出行之有效的管理措施，并將其納入醫(yī)療質量持續(xù)改進體系。

（四）醫(yī)務人員隊伍素質有待提高。病歷書寫做為評定醫(yī)療質量的重要指標之一，整體提升仍不明顯。由于部分人員對核心制度掌握不夠、對新版病歷書寫規(guī)范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問題還是沒有得到很好地解決，譬如：1、被檢病例中，仍有個別醫(yī)務人員安全意識淡薄，存在僥幸心理，未在第一時間完善病歷書寫。

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病歷、病程記錄以及其他醫(yī)療文書書寫不及時，或未按要求及時審簽等；2、知情同意不完備；3、醫(yī)囑開具不規(guī)范、缺上級醫(yī)師簽名；4、圍手術期管理不完善。如術后病程記錄未完成，手術記錄、手術安全核查表、手術知情同意單醫(yī)師（或上級）缺簽字等。應該說，病歷書寫質量如何有效提升，是目前病案管理工作的難點。

下一步應當結合醫(yī)改任務，嚴格落實病歷書寫規(guī)范，加強醫(yī)療質量安全管理，以逐步提高我院醫(yī)務人員的整體水平。除了對科室業(yè)務學習和醫(yī)學繼續(xù)教育的強調外，務必加強醫(yī)療核心制度的掌握與執(zhí)行，特別是要規(guī)范化進行三級醫(yī)師查房。病歷書寫要體現(xiàn)三級查房水平，要有可讀性、連續(xù)性和邏輯性，此項改進要求較高，需專家引導，并靠廣大醫(yī)師共同努力和提高重視度�？剖屹|控小組要發(fā)揮應有的作用，突出對重點環(huán)節(jié)的管理，有針對性地加強科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對一些存在的問題要及時發(fā)現(xiàn)、認真查找原因，進行持續(xù)改進。

總之，醫(yī)療質控不是僅靠“空喊”就可以解決的，而是一項長期、艱苦的工作；也不是幾個管理人員的事情，而是需要廣大醫(yī)師的共同參與，更需要醫(yī)院領導的重視與大力支持！

質控辦（醫(yī)療）201*-4-8

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質控辦（編）

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