201*年護理不良事件案例成因分析年度報1

201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

護理不良事件發(fā)生項目健康教育不到位工作不認真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認真違背操作規(guī)程次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率816%510%510%918%觀察巡視不及時1020%查對不認真1530%造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、科室護士長現(xiàn)場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，嚴重影響了醫(yī)療護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

全年共發(fā)生護理不良事件52起，來源于全院各個臨床科室。二、發(fā)生護理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮而影響手術及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護士長應經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

8、護理部督導力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、預防護理不良事件發(fā)生措施

1、認真學習十四項核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤�？剖覒�組織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

5、學習相關法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。

差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

遂平縣紅十字醫(yī)院護理部

201*年12月30日

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201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀處罰病歷書寫錯誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯跌倒/墜床藥物外滲標本漏采集合計例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯

跌倒/墜床201*年全院共上報護理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

三、發(fā)生護理不良事件主要原因：

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規(guī)章制度、護士長現(xiàn)場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生。

1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標準，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費

2、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

5、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

8、護士消極倦怠心理極引起護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高危患者是否采取有效防范措施，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護理部督導力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在護理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、護理不良事件整改方案：

1、護理部加強監(jiān)管，無資質(zhì)人員杜絕獨立上崗和進行護理技術操作。

2、加強對新上崗人員、低職稱人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。組織護士學習相關法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

3、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤�？剖覒�組織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。

4、對制定的護理制度進行培訓，核心制度做到人人掌握，嚴格落實查對制度和患者身份識別制度。進行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護士進行治療卡、腕帶信息查對。

5、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

8、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

9、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高危患者的質(zhì)量追蹤檢查。

11、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。

12、護士長加強管理。一日四查制度落到實處，不斷提高護士長的安全風險預警管理能力。

護理部

201*年01月15日

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