201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護理不良事件匯總

護理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認(rèn)真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時查對不認(rèn)真跌傷用藥錯誤標(biāo)本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護理不良事件68起，來源于全院各個臨床科室。二、發(fā)生護理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只

喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些�？浦�識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

8、護理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查八對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護理人員學(xué)

習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。

藍(lán)山中心醫(yī)院護理部

201*年12月

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201*年年度護理不良事件成因分析與報告

護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率執(zhí)行醫(yī)囑不及時工作不認(rèn)真造成漏記健康教育不到位違背操作規(guī)程輸液反應(yīng)419%419%觀察巡視不及時跌倒、墜床419%29.5%2119.5%4.7%4.7%14.7%溝通不良14.7%儀器故障14.7%住院安全保障造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強、不遵守規(guī)章制度、科室護士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

本年度共發(fā)生護理不良事件21起，來源于全院各個臨床科室。其中一般差錯17起，嚴(yán)重差錯1起。不構(gòu)成差錯的3例。

二、發(fā)生差錯人員結(jié)構(gòu)

導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生的護師：2人,護士：17人、實習(xí)生：2人。三、發(fā)生護理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人拔出引流管不及時，手術(shù)器械準(zhǔn)備不及時等都是因護士未及時準(zhǔn)確查對造成的。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，漏抄醫(yī)囑，未能及時發(fā)現(xiàn)病人該做的護理措施。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，治療措施拖后，有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫；各種檢查、病人自己熱敷造成燙傷等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，患者家屬自行放快輸液速度，護理措施不到位。

5、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

8、護理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)十四項核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。科室應(yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。

8、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，護理部不定期請心理學(xué)專家對全院護理人員進行心理疏導(dǎo)，減輕護士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

201*

護理部

年12月30日

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