201*年護(hù)理不良事件總結(jié)

201*年護(hù)理不良事件總結(jié)

201*年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯(cuò)藥1例，用藥宣教不到位1例，護(hù)理書(shū)寫(xiě)不規(guī)范5例。

一、原因分析：

1、病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不完整。2、巡視病房不到位，觀察不認(rèn)真。3、查對(duì)制度落實(shí)不到位，查看醫(yī)囑不仔細(xì)。

4、責(zé)任心不強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。

5、上班期間會(huì)客，沒(méi)有巡視病房，造成液體外滲。二、整改措施：

1、嚴(yán)格按照《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病例，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2、加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確�；颊甙踩�。

3、認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，醫(yī)囑查對(duì)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參加大查對(duì)。

4、加強(qiáng)護(hù)士理論、技能知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，做好患者的用藥、宣教工作。

5上班期間嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

急診科201*-12-28

6543210液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥宣教不詳文書(shū)不規(guī)范111115護(hù)士護(hù)師

11%11%56%11%11%液體外滲漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥宣教不詳文書(shū)不規(guī)范201*年急診科護(hù)理不良事件圖表

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201*年護(hù)理不良事件事件總結(jié)分析

未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確�；颊甙踩�，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計(jì)如下：

1、本年度護(hù)理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯(cuò)用其他脫落傷反應(yīng)反應(yīng)藥藥合計(jì)與占比2、

本年度護(hù)理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計(jì)

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良事件類(lèi)型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良事件類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良事件原因分析：

1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺(jué)不適后拔出。

5、輸血反應(yīng)詳見(jiàn)輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反應(yīng)詳見(jiàn)藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見(jiàn)醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書(shū)》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表

201*年1-12月

序號(hào)科室事件名稱(chēng)112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室合計(jì)

月份23456789101112合計(jì)

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良事件明細(xì)報(bào)表（201*年1月-12月）

編號(hào)12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應(yīng)室血透室不良事件類(lèi)型發(fā)生時(shí)間報(bào)告時(shí)間報(bào)告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計(jì)表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯(cuò)發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯(cuò)用藥藥投訴脫落反應(yīng)反應(yīng)院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應(yīng)室ICU全院合計(jì)

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