兩定機構(gòu)考核辦法
衢市人勞險〔201*〕73號
衢州市人事勞動社會保障局
關(guān)于印發(fā)《衢州市區(qū)201*年度社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核標準及
相關(guān)意見》的通知
市直各部門,各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店:
根據(jù)《關(guān)于調(diào)整完善衢州市本級社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法的通知》(衢市人勞險〔201*〕237號)文件精神,為進一步完善細化考核標準,提高考核工作的全面性、客觀性和科學性,有效發(fā)揮考核工作對規(guī)范社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)行為和控制醫(yī)療費用不合理增長的引導作用,經(jīng)衢州市本級社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核領(lǐng)導小組會議研究決定,現(xiàn)將《衢州市區(qū)201*年度社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核標準及相關(guān)意見》印發(fā)給你們,請認真貫徹實施。
二○○九年三月二十三日
主題詞:印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)零售藥店考核標準通知抄送:省勞動和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省醫(yī)保中心,市委、市政府。衢州市人事勞動社會保障局辦公室201*年3月23日印發(fā)
衢州市區(qū)201*年度社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核標準及相關(guān)意見
一、考核形式與時間
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店年度考核包括年終考核和日?己,日常考核以日常審核、稽查及定期和不定期檢查為主,年度考核由年終考核和日?己思訖(quán)匯總。日?己饲闆r約占分值的70%,年終考核情況約占分值的30%。
定期和不定期抽查包括日常審核檢查、專項檢查、季度檢查、投訴調(diào)查、暗訪等,專項檢查和季度檢查除按服務(wù)協(xié)議約定扣除相關(guān)違規(guī)費用外,違規(guī)行為列入年度考核。在日?己思鞍翟L檢查中,可以邀請社會保險義務(wù)監(jiān)督員參加。
年終考核時間為11月1日到12月30日,次年一季度統(tǒng)計并公布年度考核結(jié)果。市本級和柯城區(qū)、衢江區(qū)共同定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店采取集中考核的方式進行。二、定點醫(yī)療機構(gòu)考核
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)考核的主要內(nèi)容與標準
定點醫(yī)療機構(gòu)考核的主要內(nèi)容與標準詳見附表一,部分項目的指標如下:
1、藥品目錄內(nèi)藥品備藥率,各定點醫(yī)療機構(gòu)要分別達到下列標準:三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)備藥率西藥達到80%以上、中成藥達到60%以上;二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)備藥率西藥達到70%以上、中成藥達到50%以上;一級醫(yī)療機構(gòu)西藥備藥率達到60%以上、中成藥達到40%以上;?漆t(yī)療機構(gòu)備藥率可按?朴盟幩幤愤_到75%以上。
2、目錄外藥品費用占總藥品費用的比例不超過10%。
3、使用輔助性治療用藥,每人次住院使用量一般控制在總藥費的8%以內(nèi),以單用為主的控制在總藥費的5%。
4、藥品費用占醫(yī)療總費用的比例。綜合性醫(yī)院藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍以內(nèi),原則上每高于規(guī)定值1-3個百分點扣1分。以物理治療為主的?漆t(yī)院,藥品費用不超過醫(yī)療總費用的40%,超過考核標準的扣完3分,超過部分基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。
5、次均住院費用和次均住院日。
綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)201*年次均住院費用的考核標準調(diào)整為:衢州市人民醫(yī)院11471元、浙江衢化醫(yī)院12177元、衢州市中醫(yī)院10903元、衢州市第三醫(yī)院10903元、柯城區(qū)人民醫(yī)院8601元、衢江區(qū)人民醫(yī)院8601元、民營及其它等級醫(yī)院6309元、婦幼保健類醫(yī)院6241元。次均住院日考核標準為≤17天。
定點醫(yī)療機構(gòu)中的精神疾病?撇∪俗≡横t(yī)療費用單列考核,衢州市第三醫(yī)院201*年度精神病人住院總床日考核指標數(shù)暫定為29000天。
康復(fù)病人住院醫(yī)療費用單列考核,當年所有康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)病人的次均住院費用作為考核標準(各醫(yī)院康復(fù)病人人次以醫(yī)院申報、社保經(jīng)辦部門認定為準),超過考核標準的,按次均住院費用超額分擔機制執(zhí)行。
(二)考核和獎勵經(jīng)費的籌集
考核和獎勵經(jīng)費的籌集根據(jù)勞動和社會保障部等中央部委印發(fā)的《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》(勞社部〔1999〕23號)的有關(guān)規(guī)定,按考核年度內(nèi)各項基金經(jīng)核定拔付給各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額的1%確定,低于1萬元的按1萬元繳納,由各定點醫(yī)療機構(gòu)于考核后按考核成績和獎懲情況繳納。
(三)獎懲標準
綜合得分在90分(含90分)以上,考核等級定為優(yōu)秀,考核和獎勵經(jīng)費全額返還并給予獎勵,三級醫(yī)院獎5萬元,二級醫(yī)院獎3萬元,一級醫(yī)院獎1萬元,沒有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)獎3000元。
考核等級為合格或基本合格的,得分在90分以下、87分以上(含87分)的,考核和獎勵經(jīng)費全部返還;得分在87分以下、84分以上(含84分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還80%;得分在84分以下、82分以上(含82分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還75%;得分在82分以下、80分以上(含80分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還70%。得分在80分以下、77分以上(含分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還60%;得分在77分以下、74分以上(含74分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還45%;得分在74分以下、70分以上(含70分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還40%;
考核等級為不合格的,其考核和獎勵經(jīng)費全額扣除,取消醫(yī)療保險定點服務(wù),并在取消定點后兩年內(nèi)不受理重新定點申請。
(四)實行考核與結(jié)算相結(jié)合費用控制制度
1、為進一步控制住院醫(yī)療費用,合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,加強對次均住院費用和次均住院時間的控制,建立次均費用超額分擔機制。對次均住院費用在考核標準以內(nèi)的醫(yī)療費用,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將按100%結(jié)算;對次均住院費用超過考核標準,且在超考核標準5%以內(nèi)(含5%)的醫(yī)療費用部分,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將按85%結(jié)算;對次均住院費用超過考核標準,且超考核標準5%以上至10%以內(nèi)(含10%)的醫(yī)療費用部分,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將按70%結(jié)算;對次均住院費用超過考核標準,且超考核標準10%以上至15%以內(nèi)(含15%)的醫(yī)療費用部分,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將按60%結(jié)算;對次均住院費用超過考核標準,且超考核標準15%以上至20%以內(nèi)(含20%)的醫(yī)療費用部分,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將按50%結(jié)算;對次均住院費用超過考核標準,且超考核標準20%以上的醫(yī)療費用部分,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在年終結(jié)算時將不予結(jié)算。日常檢查中查實“分解”住院等人為降低次均費用違規(guī)行為的,在年終計算次均費用時將扣減相應(yīng)住院人次。
2、實行次均住院費用控制獎懲制度。對考核年度內(nèi)各項基金拔付總額超過50萬元且次均住院費用未超考核標準的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立“年度醫(yī)保費用管理單項獎”,三等及二級甲等醫(yī)院次均費用控制在考核標準90%以內(nèi)的獎金201*0元,次均費用控制在考核標準95%以內(nèi)的獎金10000元;二級乙等醫(yī)院次均費用控制在考核標準90%以內(nèi)的獎金1201*元,次均費用控制在考核標準95%以內(nèi)的獎金6000元;一級醫(yī)院及民營醫(yī)院次均費用控制在考核標準90%以內(nèi)的獎金201*元,次均費用控制在考核標準95%以內(nèi)的獎金獎金1000元。
次均住院費用超過考核標準5%以上的,取消其“年度考核優(yōu)秀”評選資格。(五)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容和標準?己四甓葍(nèi)統(tǒng)籌基金撥付少于50萬元的定點醫(yī)療機構(gòu)或無住院醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(門診部)單獨設(shè)置考核標準(見附表二)。
考核等級及獎懲標準作部分調(diào)整:
考核等級:年度考核總評得分在95分以上(含95分)的,考核等級為優(yōu)秀;年度考核總評得分為95分以下,85分以上(含85分)的,考核等級為合格;考核總評得分為85分以下,80分以上(含80分)的,考核等級為基本合格;考核總評得分在80分以下的,考核等級為不合格。
考核等級為合格或基本合格的,得分在95分以下、93分以上(含93分)的,考核和獎勵經(jīng)費全部返還;得分在93分以下、90分以上(含90分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還80%;得分在90分以下、85分以上(含85分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還70%;得分在85分以下、80分以上(含80分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還50%。
三、定點零售藥店考核
(一)定點零售藥店的考核時間和方式參照定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行,考核的內(nèi)容與標準詳見附表三。
(二)定點零售藥店考核和獎勵經(jīng)費的籌集
定點零售藥店考核以單個藥店為考核單位。其考核和獎勵經(jīng)費的籌集按考核年度內(nèi)各項基金經(jīng)核定拔付給各定點零售藥店(分店)費用總額的3%確定,考核和獎勵經(jīng)費超過5萬元按5萬元計算,低于3000元的按3000元計算,由各定點零售藥店于考核后按考核成績和獎懲情況繳納。
(三)考核等級的確定
定點零售藥店的考核等級根據(jù)年度考核綜合評分情況確定:
1、年度考核綜合得分在90分以上(含90分)的,考核等級為優(yōu)秀;
2、年度考核總評得分為90分以下,80分以上(含80分)的,考核等級為合格;3、年度考核總評得分為80分以下,70分以上(含70分)的,考核等級為基本合格;4、年度考核總評得分在70分以下的,考核等級為不合格。連續(xù)2次查實違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定情節(jié)嚴重的,暫停定點服務(wù)6個月,年度考核等級確定為基本合格;連續(xù)3次查實違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定情節(jié)嚴重的,暫停定點服務(wù),年度考核等級確定為不合格。
(四)獎懲標準
考核等級為優(yōu)秀的,考核和獎勵經(jīng)費全額返還并予以獎勵,獎金3000元。
考核等級為合格或基本合格的,得分在90分以下、87分以上(含87分)的,考核和獎勵經(jīng)費全部返還;得分在87分以下、84分以上(含84分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還80%;得分在84分以下、82分以上(含82分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還75%;得分在82分以下、80分以上(含80分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還70%。得分在80分以下、77分以上(含77分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還60%;得分在77分以下、74分以上(含74分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還45%;得分在74分以下、70分以上(含70分)的,考核和獎勵經(jīng)費返還40%;
考核等級為不合格的,其考核和獎勵經(jīng)費全額扣除,取消醫(yī)療保險定點服務(wù),并在取消定點后兩年內(nèi)不受理重新定點申請。
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附表一:
衢州市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核標準
項目考核內(nèi)容1、建立由分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的醫(yī)療保險管理組織,明確分工,落實職責,并配備專人具體負責醫(yī)療保險管理工作。院內(nèi)各項醫(yī)療保險管理制度健全,相關(guān)文書按規(guī)范管理。2、建立協(xié)議醫(yī)師制度,積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和費用的管理、監(jiān)督、審核,及時、完整、準確提供需要查閱、復(fù)印的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。2分(B)根據(jù)醫(yī)療費用監(jiān)督審核過程的醫(yī)療配合情況。2分(A)聽取醫(yī)院介紹,查閱有關(guān)記錄,訪問分管人員,查看有關(guān)文件資料。分值考核方法扣分標準未建立組織扣1分,無明確分工、職責未落實扣0.5分,無專人負責扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分,文件資料管理不規(guī)范的扣0.5分。未配合實施協(xié)議醫(yī)師制度扣0.5分,醫(yī)保檢查未提供所需資料1次扣1分,不積極配合檢查監(jiān)督的1次扣1分。結(jié)算管理不符合規(guī)定的扣3、做好醫(yī)療保險門診、特殊病種1-2分。報表上報不及時準2分(B)檢查全年報表送審、費用結(jié)算情況。確的扣1-2分。用卡住院人員出院后超過2個工作日上傳信息的1例扣1分,累計扣分。基礎(chǔ)和住院的費用結(jié)算工作。按時登管理記、完整、準確上報醫(yī)療費用結(jié)算10分信息及有關(guān)報表,附件齊全。4、定期組織工作人員學習醫(yī)保政策,及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。2分(C)聽取醫(yī)院學習情況介紹,抽查部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的了解情況,考試成績占1分。未定期組織學習的扣2分,未及時傳達貫徹政策的扣1分,工作人員業(yè)務(wù)不熟悉的扣1-2分,考試平均成績在75分以下的扣1分。未開展相應(yīng)宣傳的扣0.5-1分。未公布電話的,不認真妥善處理投訴的扣0.5分,醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺不符合規(guī)定的扣0.5分。5、采取多種形式宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄、編印簡報、宣傳資料等。6、公布咨詢與投訴電話,熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參保人員的投訴。公布醫(yī)保就醫(yī)1分(A)1分(C)查閱有關(guān)宣傳資料及墻報等資料。聽取介紹,查閱有關(guān)投訴記錄。實地查看醫(yī)院公告、設(shè)施。流程、設(shè)置咨詢臺,方便參保人員就醫(yī)。1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。
3分(B)10
檢查藥品目錄執(zhí)行情況。違規(guī)1例扣0.5分。項目考核內(nèi)容2、醫(yī)療保險目錄的藥品分值1分考核方法檢查醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率?鄯謽藴拭康陀谏鲜鲆(guī)定標準3-5個百分點扣0.5分。備藥率達到規(guī)定標準。(B)3、目錄外藥品費用占總藥品目錄管理藥品費用的比例符合規(guī)定標準。4.使用高檔貴重及輔助1分(B)檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。9分業(yè)務(wù)管理18分1分治療用藥符合規(guī)定標準(B)5、門急診配藥量、出院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行。1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險醫(yī)3分(B)5分(B)2分檢查配藥量情況。每超過1個百分點扣0.5分檢查配藥量情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。醫(yī)療服務(wù)項目管理7分刷卡率2分檢查診療項目管理情況。檢查醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理情況。統(tǒng)計參保病人住院刷卡率檢查醫(yī)院收費是否符合規(guī)定。檢查醫(yī)院全年藥品費用和總醫(yī)療費用情況。抽查部分參保人員費用,結(jié)合投訴情況。原則上違規(guī)1例扣0.5分。療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。(B)參保病人住院刷卡率2分(A)7分(B)3分(B)原則上違規(guī)1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分,每低于1個百分點扣1分。違規(guī)收費或分解項目的1例扣0.5分。1、嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》。2、藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內(nèi)。超過一定范圍的扣1-3分。3、參保人員個人自費費用占醫(yī)療總費用的比例控制在一定范圍內(nèi)。2分(C)超過一定范圍的扣1-2分。費用控制40分4、次均住院費用、次均住院時間控制在一定范圍內(nèi)。25分(B)次均住院時間(共5分)統(tǒng)計、檢查醫(yī)院這兩項指標情況。每超過1天扣1分;次均住院費用(共20分)超過考核標準扣3分,每超過1%加扣1分。5、嚴格控制濫用大型設(shè)備檢查(包括MRI,CT和彩超檢查)。3分(A)統(tǒng)計MRI,CT和彩超檢查陽性率。每單項檢查陽性率低于80%扣1分。項目考核內(nèi)容1、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價,并向就診的參保人員提供費用明細清單。分值2分(A)考核方法實地查看公開價格、收費的公告或設(shè)施,聽取參保人員的反映。根據(jù)群眾舉報或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題。根據(jù)投訴備案,調(diào)查情況。根據(jù)投訴備案,調(diào)查情況?鄯謽藴什荒茏龅絻r格、收費公開的扣1分,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到投訴并查實的1例扣0.5分。住院違規(guī)經(jīng)查實的1例扣4分。2、對就診參保人員進行身份驗證,5分杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。3、提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項目(B)服務(wù)管理意。21分或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需征得參保人員同4、對就診參保人員要求處方藥外配的,應(yīng)提供外配處方,并加蓋有效印章。5、嚴格掌握醫(yī)保病人的入出院標準,防止把可以門診治療的病人收入住院治療;按規(guī)定填寫門診就診記錄。1、重視醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè),在人、財、物等方面給予必要投入。2、新政策出臺或調(diào)整政策時,應(yīng)及時修改程序。及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)正常2分(C)2分(B)未征得同意的,發(fā)生投訴經(jīng)查實的,1例扣0.5分。未提供外配處方,發(fā)生投訴經(jīng)查實的,1例扣0.5分。未嚴格掌握入出院標準或根據(jù)日常檢查、抽10分(B)查病歷及稽核備案情況!皰齑病弊≡、“分解”住院的1例扣2分,該項扣分不設(shè)底線、扣完本項分數(shù)可加扣;未按規(guī)定填寫門診病歷的1例扣0.5分。2分(A)聽取醫(yī)院匯報,實地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。查看日常信息系統(tǒng)維護情況。信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的,扣1-2分。修改程序不及時的扣1分,排除故障不及時的扣1-2分。1分(B)信息運行。管理6分3、醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)窗口計算機操作人員應(yīng)具備相應(yīng)的操作技能。1分(B)檢查窗口計算機人員的操作技能。窗口人員不具備相應(yīng)操作技能的扣1-2分。4、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)變動或丟失。2分(B)察看醫(yī)院信息系統(tǒng)的記錄情況。發(fā)放《衢州市基本醫(yī)療保險參保人員調(diào)查表》不符合規(guī)定的,扣1-2分。滿意度參保人員滿意度測評。5分5分(A)滿意率達95%得5分,80%以上得4分,70%以上得3分,70%以下的得2分。注:上表中(A)為年終考核項目,(B)為日?己隧椖,(C)為綜合考核項目。
附表二:
衢州市區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)考核標準
考核內(nèi)容1、建立由分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的醫(yī)療保險管理組織,明確分工,落實職責,并配備專人或兼職人員具體負責醫(yī)療保險管理工作。院內(nèi)各項醫(yī)療保險管理制度健全,相關(guān)文書按規(guī)范管理,建立政策學習臺帳。2、建立協(xié)議醫(yī)師制度,積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和費用的管理、監(jiān)督、審核,及時、完整、準確提供需要查閱、復(fù)印的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。3、做好醫(yī)療保險門診、特殊病種和住院的費用結(jié)算工作。按時登記、完整、準確上報醫(yī)療費用結(jié)算信息及有關(guān)報表,附件齊全。檢查藥品目錄執(zhí)行4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定。6、門急診配藥量按規(guī)定執(zhí)行。10分情況,尤其是抗生素等限制性藥品使用情況。5分5分檢查診療項目管理原則上違規(guī)1例扣3情況。檢查配藥量情況。分。原則上違規(guī)1例扣2分。違規(guī)收費或分解項7、嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費標準》。10分檢查醫(yī)院收費是否目的1例扣2分,虛符合規(guī)定。假記帳的1例扣5分。8、公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺,方便參保人員就醫(yī)。
分值考核方法扣分標準未建立組織扣2分,聽取醫(yī)院介紹,查閱5分有關(guān)記錄,訪問分管人員,查看有關(guān)文件資料。無明確分工、職責未落實扣1分,無專人負責扣1分。管理制度不健全的扣1分,文件資料管理不規(guī)范的扣1分。未配合實施協(xié)議醫(yī)根據(jù)醫(yī)療費用監(jiān)督5分審核過程的醫(yī)療配合情況。師制度扣1分,3次檢查未提供所需資料扣1分,不積極配合檢查監(jiān)督的1次扣1分。費用結(jié)算管理不符5分檢查全年報表送審、合規(guī)定的扣1-2分。費用結(jié)算情況。報表上報不及時準確的扣1-2分。違規(guī)1例扣3分。5分實地查看醫(yī)院公告、不符合規(guī)定的扣1-2設(shè)施。分。考核內(nèi)容9、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價,并向就診的參保人員提供費用明細清單。10、對就診參保人員進行身份驗證,杜絕冒名就診現(xiàn)象,嚴格掌握適應(yīng)癥、出入院指針。11、重視醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)、嚴格執(zhí)行《醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸管理暫行辦法》,新政策出臺或調(diào)整政策時,應(yīng)及時修改程序。及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障。確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整.分值考核方法實地查看公開價格、扣分標準不能做到價格、收費公開的扣3分,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到投訴并查實的1例扣1分。經(jīng)查實的違規(guī)1例扣5分。信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的,扣1-2分,不按時上傳信息的每次扣2分,修改程序不及時的扣1分,排除故障不及時的每次扣1分,數(shù)據(jù)不完整扣1-2分。5分收費的公告或設(shè)施,聽取參保人員的反映。根據(jù)群眾舉報或醫(yī)10分保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題。10分聽取醫(yī)院匯報,實地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)。聽取醫(yī)院學習情況未定期組織學習、無12、定期組織工作人員學習醫(yī)保政策,及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。13、采取各種形式進行宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄、編印簡報、宣傳資料等。14、公布咨詢與投訴電話,熱心為參保人員提供咨詢服務(wù),妥善處理參保人員的投訴。5分5分5分介紹,抽查部分醫(yī)務(wù)臺帳的扣2分,未及人員對醫(yī)保政策的時傳達貫徹政策的了解情況,考試成績扣1分,工作人員業(yè)占2分。務(wù)不熟悉的扣2分。查閱有關(guān)宣傳資料未開展相應(yīng)宣傳的及墻報等資料。聽取介紹,查閱有關(guān)投訴記錄。發(fā)放《衢州市基本醫(yī)扣2-3分。未公布電話的扣2分,不認真妥善處理投訴的扣1-2分。滿意率達95%得5分,80%以上得4分,70%以上得3分,70%以下的得2分。15、參保人員滿意度測評10分療保險參保人員調(diào)查表》
附表三:
衢州市區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店考核標準
項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標準1、配備專(兼)職管理人員,工作人員對醫(yī)保政策3分熟練掌握。建立與社保機構(gòu)相配套計算機系統(tǒng)。聽取藥店介紹,查閱無專人負責扣1分,有關(guān)記錄,抽查部分工作人員業(yè)務(wù)不熟工作人員對醫(yī)保政悉的扣1-2分。策的了解情況。2、新政策出臺或調(diào)整政策時,及時修改程序。及時修改程序不及時的查看日常信息系統(tǒng)報告并積極排除醫(yī)保信息2分扣1-2分,排除故障維護情況。系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)正常不及時的扣1-2分。運行。3、遵守《中華人民共和國藥品管理法》,全面實施根據(jù)藥監(jiān)部門信用《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)會同藥品監(jiān)督部門5分等級考核結(jié)果酬情醫(yī)療范》,嚴格規(guī)范藥品進貨渠檢查?鄯直kU道和銷售行為,確保供藥基礎(chǔ)安全有效。管理40分4、提供與費用審核相關(guān)的未提供的扣1-2;報定期查閱藥店帳冊資料及帳目清單、提供醫(yī)表上報不及時不準記錄情況,結(jié)合醫(yī)保療保險用藥藥品進銷價5分確的扣1-2分;發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)的審核情格、藥品進貨驗收臺帳等問題未及時整改的況。資料?1-3分。5、嚴格按照藥品處方藥與根據(jù)檢查情況扣分,不定期現(xiàn)場檢查及非處方藥分類管理的要求5分未按處方要求配藥抽查各種帳冊。實施管理。一例扣1分6、24小時提供服務(wù),營實地查看,根據(jù)舉報業(yè)期間至少有一名藥師在5分或組織突擊檢查進違規(guī)1例扣1分崗。行暗訪等。項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分標準未及時按規(guī)定調(diào)整7、符合藥品價格管理規(guī)根據(jù)舉報或組織突3分藥品價格發(fā)現(xiàn)一次定,及時調(diào)整藥品價格擊檢查進行暗訪等扣3分8、為參保人員提供熱情周到的服務(wù),不得以任何理由拒絕為參保人員刷卡購2分藥,醫(yī)保卡有問題能及時和社保溝通并做好解釋工作。9、醫(yī)保服務(wù)實行“四!惫芾,醫(yī)保目錄內(nèi)藥品實行專區(qū)(柜)經(jīng)營、專人10管理、專冊登記、專用處方。根據(jù)舉報或組織突查實一次扣1分擊檢查進行暗訪等實地查看,根據(jù)舉報每一項未執(zhí)行扣2.5或組織突擊檢查進分,管理不嚴的,違行暗訪等。規(guī)一例扣1分。實地查看,根據(jù)舉報1、出售處方藥實行登記制違規(guī)1例扣1分(最5分或組織突擊檢查進度。多扣5分)行暗訪等。未驗證身份的1例扣2、出售藥品時應(yīng)核驗身根據(jù)舉報或組織突2分,發(fā)現(xiàn)持卡人身份,發(fā)現(xiàn)偽造、冒名時,20分擊檢查進行暗訪等。份不符仍發(fā)藥的1例不得發(fā)藥。扣5分查閱藥店藥品購銷串藥、換藥的1例扣3、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)帳冊。根據(jù)舉報10分,以藥兌物(包藥品目錄和用藥管理規(guī)20分或組織突擊檢查進括現(xiàn)金)的1例扣20定。醫(yī)療行暗訪等。分保險業(yè)務(wù)根據(jù)投訴,實地查嚴格執(zhí)行國家及省市規(guī)管理4、3分看,聽取參保人員意違規(guī)1例扣2分60分定的藥品價格政策。見。5、基本醫(yī)療保險藥品備藥實地查看,聽取參保達不到備藥率的扣3分率60%。人員意見。1-2分6、按規(guī)定填寫購藥記錄。4分抽查購藥記錄。違規(guī)1例扣0.5分(最多扣20分)滿意率達95%得5分,80%以上得4分,7、參保人員滿意度測評。5分發(fā)放滿意度調(diào)查表70%以上得3分,70%以下的得2分。
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