醫(yī)院如何落實核心制度

一、統(tǒng)一思想，提高認識

將《江蘇省衛(wèi)生廳關于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報》、《郭興華同志在全省加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作電視電話會議上的講話》公布于內(nèi)網(wǎng)，要求各科室組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善相關制度，落實措施。

院領導與各科主任、護士長及醫(yī)療組長通過院周會和全院醫(yī)療安全專題會議學習了衛(wèi)生廳《關于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報》，分析暴露出的醫(yī)療安全隱患，指出醫(yī)療安全方面目前存在的突出問題，并就進一步加強醫(yī)療安全質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的相關工作進行了分解與部署。

二、加強培訓，確保醫(yī)療核心制度內(nèi)涵人人知曉

該院已編印了14項核心制度手冊，全院醫(yī)務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫(yī)療核心制度，加深醫(yī)務人員對制度內(nèi)涵的了解。

為提高臨床、醫(yī)技科室工作人員對南京兒童醫(yī)院、北大第一醫(yī)院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議，對全院臨床、醫(yī)技人員進行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。

三、組織醫(yī)療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫(yī)務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫(yī)技科室科主任組成檢查小組，連續(xù)多次對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。

同時將醫(yī)、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執(zhí)行情況列入醫(yī)療總值班和護理總值班檢查的內(nèi)容，每晚對門、急診人員和病區(qū)值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應措施

對重點隱患實行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發(fā)生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執(zhí)行責任書》強調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)科室有違反值班制度的情況，科主任負連帶責任。針對醫(yī)院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網(wǎng)致使服務精力不集中等問題，制定《關于醫(yī)院工作人員使用通訊工具和上網(wǎng)的規(guī)定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。

五、改進護理服務、保證護理安全

制定“護士長管理十項要求”。進一步完善各病區(qū)的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內(nèi)容，護理部、護理總值班、護理質(zhì)量檢查加強對三項制度執(zhí)行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據(jù)�？谱o理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。

六、以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制

在強化醫(yī)療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進入持久的良性循環(huán)。

擴展閱讀：醫(yī)院核心制度

醫(yī)院核心制度

1、首診負責制度

1.1首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

1.2首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。1.3診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。1.4如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。1.6醫(yī)務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。1.7急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。

1.8凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。

2、首問負責制度

2.1首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。

2.2首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。

2.3總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關部門或指點到相關地點。2.4具體要求：

2.4.1屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復；2.4.2屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；

2.4.3不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待；2.4.4對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關規(guī)定按時答復。

3三級醫(yī)師查房制度

3.1科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房12次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。

3.1.2解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3.1.3抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

3.1.4利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。3.1.5聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2主治醫(yī)師查房制度

3.2.1每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

3.2.2對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

3.2.3對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

3.2.4對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。3.2.5疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

3.2.6對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

3.2.7系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

3.2.8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。3.2.9決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

3.2.10注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度

3.3.1對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

3.3.2對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

3.3.3及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

3.3.4向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

3.3.5檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

3.3.6做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

4疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。4.2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

5術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

6死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，醫(yī)務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。

7危重病人搶救制度

7.1危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

7.2搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

7.3醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

7.4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

7.5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

7.6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。

7.7危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務辦和科主任。

8會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片……等相關資料，填好會診申請單。8.1科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)�科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。8.2科間會診8.2.1門診會診

根據(jù)病情，若需要他科會診或轉�？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。8.2.2病房會診

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。8.2.3急診會診

急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。8.2.4院內(nèi)大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務辦同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務辦。醫(yī)務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。8.2.5院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務辦，經(jīng)醫(yī)務辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務辦與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。8.2.6外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務辦同意，醫(yī)務辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務辦并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。8.2.7會診時應注意的問題。

8.2.7.1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

8.2.7.2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

8.2.7.3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。9查對制度9.1臨床科室

9.1.1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

9.1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

9.1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

9.1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

9.1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。9.2手術室

9.2.1接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

9.2.2手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。9.3藥房9.3.1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。9.3.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。9.4輸血科

9.4.1血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

9.4.2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。9.5檢驗科

9.5.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。9.5.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。

9.5.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.5.4檢驗后，查對目的、結果。9.5.5發(fā)報告時，查對科別、病房。9.6病理科

9.6.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

9.6.2制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。9.6.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4發(fā)報告時，查對單位。9.7放射科

9.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

9.7.2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

9.7.3發(fā)報告時，查對科別、病房。9.8各臨床及相關醫(yī)技科室

9.8.1各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

9.8.2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。9.8.3高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。9.8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.9供應室

9.9.1準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.9.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）9.10.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。9.10.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。9.10.3發(fā)報告時查對科別、病房。

10病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

10.1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

10.2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。10.3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

10.4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。

10.5病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。

10.6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。10.7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

10.8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可23日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

10.9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。10.10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。10.11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。10.12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

10.14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

10.15中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。

11交接班制度

11.1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

11.2各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3交班具體要求11.3.1護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

11.3.2交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

11.3.3護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

11.3.4醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。

11.3.5交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

11.3.6白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。

12醫(yī)療技術準入制度

12.1為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。

12.2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

12.3新醫(yī)療技術分為以下三類：

12.3.1探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。

12.3.2限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。

12.3.3一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。

12.4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

12.5醫(yī)院由醫(yī)務辦牽頭成立醫(yī)院新技術管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

12.6嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務辦審核和集體評估。12.6.1科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務辦申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.6.2申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料：

12.6.2.1醫(yī)療機構基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；

12.6.2.2擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術人員情況；

12.6.2.3擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；12.6.2.4擬開展探索使用技術項目的可行性報告；12.6.2.5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。12.6.3探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報：12.6.3.1受理申報后由醫(yī)務辦進行形式審查；

12.6.3.2首先由醫(yī)務辦依托科室醫(yī)療新技術管理小組依據(jù)相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估；

12.6.3.3各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務辦組織醫(yī)院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；12.6.3.4由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。12.7醫(yī)院醫(yī)務辦職責:

12.7.1醫(yī)院醫(yī)務辦負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。

12.7.2按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務辦負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7.3醫(yī)務辦組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

12.7.4醫(yī)院醫(yī)務辦負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

12.8各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報醫(yī)務辦,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

12.9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。12.10申報醫(yī)療新技術成果獎：

12.10.1申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫(yī)務辦參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。12.10.1醫(yī)務辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

12.10.2醫(yī)務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。

12.11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。

12.12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。12.13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。

12.14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

13手術分級管理制度

13.1手術分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四類：13.1.1一類手術：簡單小型手術；

13.1.2二類手術：小型手術及簡單中型手術；13.1.3三類手術：中型手術及一般大手術；

13.1.4四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。

13.2各級人員參加手術范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：

13.2.1住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。

13.2.2主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。

13.2.3副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術的術者。

13.2.4主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。

13.2.5上級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質(zhì)量和安全。

12.3手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

13.3.1一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。13.3.2二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。13.3.3三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

13.3.4四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯(lián)合手術由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)務辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。

14談話告知制度14.1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。

14．1.1主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

14.1.2第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。

14．1.3第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。

14．1.4第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。

14．2術前談話告知制度

14．2.1所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

14．2.2急診手術談話簽字由總住院醫(yī)師負責。14．2.3擇期手術談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。14．2.4麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責。

14．2.5嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。

14．2.6術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。

14．2.7擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。

14．2.8特殊醫(yī)療服務談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名教授不上臺等）。

14．2.9違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。

15臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。15.2病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。15.3病人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

15.4預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字�！遁斞�治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。15.6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。15.8確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

15.9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

15.10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

15.12配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

15.13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

15.14輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15.15輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。15.16取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：

15.16.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。

15.18輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

友情提示：本文中關于《醫(yī)院如何落實核心制度》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)院如何落實核心制度：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來源：網(wǎng)絡整理 免責聲明：本文僅限學習分享，如產(chǎn)生版權問題，請聯(lián)系我們及時刪除。

《醫(yī)院如何落實核心制度》由互聯(lián)網(wǎng)用戶整理提供,轉載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://www.taixiivf.com/gongwen/702628.html

• 上一篇：寶山鎮(zhèn)多措并舉促進農(nóng)民增收致富
• 下一篇：基建處工作人員行為規(guī)范