抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）

受檢單位：檢查時(shí)間：

重點(diǎn)要求1.1（3分）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案制定情況1.2（5分）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀簽訂情況檢查內(nèi)容（3分）醫(yī)院提供正式下發(fā)文件，有明確的組織機(jī)構(gòu)、工作制度，明確第一責(zé)任人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，有各部門工作具體分工和進(jìn)度安排。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)院與各臨床科室簽訂的抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀規(guī)范，各臨床科室有明確的控制指標(biāo)，指標(biāo)設(shè)定科學(xué)合理。，任何一項(xiàng)不符合不給分。1.3.1（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有抗菌藥物使用分級(jí)管理文件及檢查記錄，分級(jí)目錄科學(xué)合理。1.3.2（5分）對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限定，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并能嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)地檢查（走訪2名臨床醫(yī)生，詢問(wèn)是否知曉抗菌藥物分級(jí)管理目錄的內(nèi)容）1.4.1（5分）要求醫(yī)務(wù)人員全員參加培訓(xùn)，簽到記錄完整，有相應(yīng)的培訓(xùn)講義和培訓(xùn)其他佐證。任何一項(xiàng)不符合不給分。1.4.2（5分）統(tǒng)一組織考核，有考核試卷、成績(jī)�？己撕细窈蠓侥苁谟柘鄳�(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。查看藥房是否備有全院醫(yī)生職稱明細(xì)表及簽章、簽名備案表。1.5.1（20分）限定抗菌藥物品種，三級(jí)醫(yī)院不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)35種，超過(guò)該數(shù)量規(guī)定，且未按照要求履行逐級(jí)報(bào)批手續(xù)的，一項(xiàng)不合格扣5分。1.5.2（4分）同一通用名藥物注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。每超過(guò)品種數(shù)量規(guī)定數(shù)目1種扣2分�？鄯忠罁�(jù)得分抗菌藥物臨1.醫(yī)療機(jī)1.3（10分）構(gòu)抗菌藥床應(yīng)用分級(jí)管理情況物臨床應(yīng)用管理情況（100分）1.4（10分）抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán)管理情況1.5（35分）抗菌藥物品種限定情況注：抗菌藥物品種數(shù)不符合規(guī)定的，此大項(xiàng)（35分）計(jì)0分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）

重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容1.5.3（4分）品種結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。每超過(guò)品種數(shù)量規(guī)定數(shù)目1種扣2分。扣分依據(jù)得分1.5.4（4分）目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)使用管理規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過(guò)上述規(guī)定，應(yīng)有經(jīng)備案1.醫(yī)療機(jī)1.5（35分）抗菌藥物品的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，由省級(jí)構(gòu)抗菌藥種限定情況衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。未按要求申請(qǐng)或無(wú)省廳核準(zhǔn)就擅自采購(gòu)的品種，物臨床應(yīng)注：抗菌藥物品種數(shù)不每超過(guò)一種扣2分。用管理情符合規(guī)定的，此大項(xiàng)（35（100分）分）計(jì)0分。1.5.5（3分）臨時(shí)采購(gòu)程序規(guī)范，確因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。一項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣1分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）

重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容扣分依據(jù)得分1.6.1（5分）建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，缺少一個(gè)百分點(diǎn)扣1分；每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，每1.6（10分）處方、醫(yī)囑少一份處方扣1分。點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展情況1.6.2（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)記錄，記錄規(guī)范完整，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行有效干預(yù)，措施得當(dāng)、有力。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。一項(xiàng)不符扣2分.1.醫(yī)療機(jī)1.7.1（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月定期公示全院不合理用藥醫(yī)師名單，并構(gòu)抗菌藥有相應(yīng)處理意見(jiàn)，處理科學(xué)、妥當(dāng)、有力。醫(yī)院提供佐證材料。物臨床應(yīng)1.7（15分）抗菌藥物管1.7.2（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月定期公示使用率和使用金額前10位的抗用管理情理相關(guān)信息公示情況菌藥物品種，并有相應(yīng)的管理或應(yīng)對(duì)措施。用藥量排序前十位的藥物（100分）中，抗菌藥物4個(gè)的，扣2分；無(wú)正當(dāng)理由進(jìn)入上述清單的用藥，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)品種扣2分。1.8（5分）住院患者微（5分）抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率≥30%。按病案號(hào)順序，生物送檢情況隨機(jī)抽取30份住院患者病歷，計(jì)算送檢率，不足30%不給分。1.9（7分）抗菌藥物臨1.9.1(7分)是否定期分析各科室抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥情況，床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)評(píng)估抗菌藥物適宜性、分析使用趨勢(shì)。醫(yī)院提供相關(guān)文件資料。管理控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）

重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容2.1（40分）住院患按住院號(hào)順序，隨機(jī)抽取201*年5月-9月病歷100份；≤60%得40分；者抗菌藥物使用率＞60%不得分。實(shí)際值：%（/100份）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況(100分)計(jì)算該醫(yī)療機(jī)構(gòu)201*年1月1日至6月30日抗生素使用強(qiáng)度，抗生素2.2.（40分）住院患使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100者抗菌藥物使用強(qiáng)（單位：DDD/100人天）；≤40得40分；41-50得30分；51-60得20分；度61-70得10分；71-80得5分；＞80不得分。實(shí)際值：2.3（20分）門診患隨機(jī)抽取5月-9月門診處方100張，≤20%得20分；＞21%不得分。實(shí)際者抗菌藥物使用率值：%（/100份）3.1（30分）清潔手抽取201*年5月-9月清潔手術(shù)病歷（按比例抽取甲狀腺、乳腺、腹股溝術(shù)預(yù)防使用抗菌藥疝、心臟、腎臟、顱腦等手術(shù)病例）50份，≤30%得30分；31%～40%得物比例20分；41%～50%得10分；＞50%不得分。實(shí)際值:%（/50份）。3.清潔手3.2（10分）介入診術(shù)預(yù)防使斷預(yù)防使用抗菌藥用抗菌藥物比例物情況(100分)3.3（20分）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率抽取201*年5月-9月冠狀動(dòng)脈造影病歷20份，＞0%不得分；0%得10分；實(shí)際值：%（/20份）。（注：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì)：未取得資質(zhì)擅自開(kāi)展或者無(wú)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不給分）由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計(jì)，（按38號(hào)文件和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求）≥90%得20分，71%-89%得15分；51%-70%得10分；≤50%不得分；實(shí)際值:%（/份）扣分依據(jù)得分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）

重點(diǎn)要求檢查內(nèi)容3.4（15分）清潔手由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計(jì)，合理率＝（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給術(shù)預(yù)防使用抗菌藥藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）×100%�！�90%得15分；71%-89%物用藥時(shí)機(jī)合理率得10分；51%-70%得5分；≤50%不得分。實(shí)際值:%（/份）由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計(jì)，（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文3.5（15分）清潔手件要求，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般不超過(guò)24小時(shí)）≥90%得15分；術(shù)預(yù)防用抗菌藥物71%-89%得10分；51%-70%得5分；≤50%不得分；使用療程合理率實(shí)際值：≤24h%（/份）；24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）3.6（10分）清潔手由以上抽查的70份病歷統(tǒng)計(jì)，有不得分%（/份）；無(wú)得10分。術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和38號(hào)文件要求）聯(lián)合用藥情況總分300分扣分依據(jù)得分3.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(100分)檢查組負(fù)責(zé)人：被檢查單位負(fù)責(zé)人：

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201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

督導(dǎo)檢查手冊(cè)

衛(wèi)生部醫(yī)政司

201*年10月

目錄

第一章第二章第三章第四章

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表

專家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)表典型病歷登記表

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查方法抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查病例抽取方法附件

附1：I類切口手術(shù)名稱與ICD-9-CM3對(duì)應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類附3：按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱

附4：201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查現(xiàn)場(chǎng)考核試題格式2

第一章201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評(píng)分表

（加分制，總分300分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院檢查時(shí)間：年月日檢查人：總分

重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容具體情況抗菌藥物管理工作組組成合理,符合規(guī)定。(1分)1.1.1設(shè)立抗菌藥物醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性。(1分)管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障組織開(kāi)展工作并有詳細(xì)記錄。(1分)工作順利開(kāi)展。(4分)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法。（1分）1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要所有臨床科室均已簽署責(zé)任狀。(1分)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合201*年責(zé)任狀情況持續(xù)改進(jìn)。(1分)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。(5分)對(duì)各臨床科室201*年責(zé)任狀完成情況有考核、有評(píng)估、有干預(yù)措施。（3分）1.1.3嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。(8分)1.1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度。(5分)1.2抗菌藥物臨床

得分（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.1抗菌藥物臨床抗菌藥應(yīng)用管理基本情況物臨床（22分）應(yīng)用管理情況(100分)對(duì)醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格。（1分）處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件。（1分）有落實(shí)處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性。（1分）抽取5名臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考核合格。（5分）201*年上半年本機(jī)構(gòu)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告情況。(1分)對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示。（1分）對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施。（1分）對(duì)合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施。（2分）有獨(dú)立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)。（2分）3

1.2.1感染性疾病科應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）建設(shè)。(6分)感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會(huì)診工作，有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄。（2分）配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名。（2分）1.2.2臨床藥師制建設(shè)。(6分)臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物治療方案、用藥醫(yī)囑審核與不合理用藥干預(yù)、對(duì)患者用藥教育等臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有記錄。（2分）參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作，如：抗菌藥物品種與品規(guī)遴選臨床應(yīng)用合理性評(píng)估和會(huì)診，并有記錄。（2分）臨床微生物室開(kāi)展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。（2分）1.2.3臨床微生物室建設(shè)。(4分)有專人負(fù)責(zé)與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作記錄。(2分)制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。（1分）1.3.1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(8分)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄是否符合省級(jí)分級(jí)管理目錄等相關(guān)要求。（2分）不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實(shí)情況良好。(1分)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，落實(shí)情況良好。（4分）1.3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（35分）1.3.2抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況。（11分）抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行備案程序。（此條不合格的，1.3.2大項(xiàng)不給分）（3分）抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分。（3分）目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案。（2分）使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。（3分）使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（3分）1.3.3提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)

用管理。（7分)越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好。（1分）定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有記錄。（1分）每個(gè)月組織對(duì)本機(jī)構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（3分）對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定。（2分）新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實(shí)情況良好。（2分）對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施。（1分）參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。（2分）能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進(jìn)措施。（2分）1.3.4落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（6分)1.3.5建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。（3分)1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系（12分）1.4.1抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。（6分)參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)1.4.2細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。（2分）（6分)定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施。（2分)

1.5信息化建設(shè)體系（15分）1.5.1抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理。1)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理2)實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種3)實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程4)實(shí)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)上會(huì)診5)實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)6)住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)7)門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計(jì)8)急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計(jì)9)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)并排名10)住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計(jì)11)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用量、使用金額排名12)I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率統(tǒng)計(jì)13)I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率統(tǒng)計(jì)14)I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率統(tǒng)計(jì)15)抗菌藥物使用病例微生物標(biāo)本送檢率統(tǒng)計(jì)三級(jí)醫(yī)院≥12項(xiàng)15分≥8項(xiàng)10分≥6項(xiàng)7分≥4項(xiàng)3分＜4項(xiàng)0分二級(jí)醫(yī)院≥10項(xiàng)15分≥7項(xiàng)10分≥5項(xiàng)7分≥2項(xiàng)3分＜2項(xiàng)0分

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：□≤4030分□41～5510分實(shí)際值：□＞550分腫瘤醫(yī)院□≤3030分2.1住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（30分）□31～4010分實(shí)際值：使用強(qiáng)度＝[抗菌藥物消耗量（累積DDD□＞400分?jǐn)?shù)）/同期收治患者人天數(shù)]×100(單位：兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）：DDD/100人天)□≤2030分□21～3010分實(shí)際值：□＞300分其中，體重＞30Kg的病例例，占比%；新生兒病例例，占比%。精神病醫(yī)院□≤530分□6～1010分實(shí)際值：□＞100分

2.2住院患者抗菌藥物使用率（30分）綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分實(shí)際值：%（/150份）口腔醫(yī)院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分實(shí)際值：%（/150份）腫瘤醫(yī)院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分實(shí)際值：%（/150份）精神病醫(yī)院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分實(shí)際值：%（/150份）

綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：□≤20%15分□＞20%0分實(shí)際值：%（/100份）腫瘤醫(yī)院□≤10%15分2.3門診患者抗菌藥物處方比例（15分）□＞10%0分（如查出門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，實(shí)際值：%（/100份）1.3.1項(xiàng)不給分）。兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤25%15分□＞25%0分實(shí)際值：%（/100份）精神病醫(yī)院□≤5%15分□＞5%0分實(shí)際值：%（/100份）

綜合醫(yī)院：□≤40%15分□＞40%0分實(shí)際值：%（/100份）口腔醫(yī)院：□≤50%15分□＞50%0分實(shí)際值：%（/100份）腫瘤醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分2.4急診患者抗菌藥物處方比例（15分）實(shí)際值：%（/100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤50%15分□＞50%0分實(shí)際值：%（/100份）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：□≤20%15分□＞20%0分實(shí)際值：%（/100份）精神病醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分)

3.1I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（40分或30分）預(yù)防使用抗菌藥物綜合醫(yī)院綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）（注：未開(kāi)展冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院，該項(xiàng)總分20分，相應(yīng)分段分值加倍）10

比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）×100%原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）專科醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）�？漆t(yī)院(兒童醫(yī)院)

原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實(shí)際值:%（/份）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實(shí)際值:%（/份）□＞0%0分□0%10分實(shí)際值：%（/20份）□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分實(shí)際值:%（/份）�？漆t(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）專科醫(yī)院（口腔醫(yī)院）3.2冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）3.3I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%

3.4I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分實(shí)際值:%（/份）□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分實(shí)際值:%（/份），其中：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）□有%（/份）0分□無(wú)15分3.5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%3.6I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）

201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查專家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)表

__________�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院檢查時(shí)間：年月日檢查人：_____

項(xiàng)目（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床點(diǎn)評(píng)應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況總評(píng)

201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查典型病歷登記表

__________�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院檢查時(shí)間：年月日檢查人：_____

病案號(hào)疾病（手術(shù)）名稱抗菌藥物使用情況專家點(diǎn)評(píng)（典型特點(diǎn)，合理/不合理）

第二章抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查方法

注：1、本次督查抗菌藥物范圍：是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生

物所致感染性疾病病原的藥物，以下藥物不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。2、打分：整數(shù)分。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（總分100分)1.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基本情況（22分）（藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）

1.1.1設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開(kāi)展（4分）。

a.抗菌藥物管理工作組(1分)：

檢查方法：查看設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件。檢查要點(diǎn)：1.工作組設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下。

2.成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。3.工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

b.醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性(1分)：檢查方法：查看醫(yī)院文件及工作記錄。

檢查要點(diǎn)：1.有明確的工作制度（應(yīng)包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職責(zé)及分工，定

期召開(kāi)會(huì)議的規(guī)定等）。

2.醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應(yīng)用管理。

3.各部門職責(zé)明確，有具體分工。

4.有明確的管理工作牽頭部門。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。c.組織開(kāi)展工作并有詳細(xì)記錄(1分)：

檢查方法：查看工作組的工作記錄，并詢問(wèn)有關(guān)人員核實(shí)開(kāi)展工作情況。檢查要點(diǎn)：1.根據(jù)制度規(guī)定定期開(kāi)展工作、召開(kāi)會(huì)議。2.有具體工作記錄。

3.工作記錄有明確時(shí)間、參加人員簽到、主題和匯報(bào)內(nèi)容、決議等佐證材料。以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

d.將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法(1分)：

檢查方法：查看文件、制度，以及工作組工作記錄，或醫(yī)院其它有關(guān)工作記錄或會(huì)議記錄。檢查要點(diǎn)：1.有相關(guān)制度。

2.有具體落實(shí)（體現(xiàn)在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、年度考核、獎(jiǎng)金分配、績(jī)效考核、處方

權(quán)限、醫(yī)院表彰、經(jīng)濟(jì)處罰等方面，至少2項(xiàng)）。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀(5分)。

a.所有臨床科室均已簽署責(zé)任狀(1分)：

檢查方法：查看201*年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

檢查要點(diǎn)：1.有201*年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。

2.包括所有涉及抗菌藥物使用的科室。3.包括專項(xiàng)整治要求的主要指標(biāo)（至少6項(xiàng)）。4.責(zé)任狀由院長(zhǎng)和科主任簽名。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

b.責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合201*年責(zé)任狀情況持續(xù)改進(jìn)(1分)：

檢查方法：查看201*年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，查看201*年度醫(yī)院及科室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。檢查要點(diǎn)：1.各科室指標(biāo)差異化設(shè)定，與科室收治病人結(jié)構(gòu)相符。

2.各科室各指標(biāo)設(shè)定參照201*年度全年或某時(shí)段醫(yī)院及科室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。3.與201*年各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相比，能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

c.對(duì)各臨床科室201*年責(zé)任狀完成情況有考核、有評(píng)估、有干預(yù)措施（3分）：檢查方法：查看醫(yī)院年度目標(biāo)考核有關(guān)材料。

檢查要點(diǎn)：1.醫(yī)院對(duì)科主任年度考核中包含抗菌藥物合理應(yīng)用考核。

2.對(duì)考核結(jié)果有分析。

3.根據(jù)考核結(jié)果有獎(jiǎng)勵(lì)、有處罰。

以上每條1分，無(wú)第1條該項(xiàng)不得分（3分）。

1.1.3嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理(8分)

a.對(duì)醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格（1分）：檢查方法：查看201*年的培訓(xùn)記錄和考核資料，從人力資源部門調(diào)取全院醫(yī)師、藥師名單，與

簽到、刷卡記錄或參加考試總?cè)藬?shù)核對(duì)。

檢查要點(diǎn)：1.有201*年培訓(xùn)考核資料（包括簽到或刷卡記錄、講義、試卷、照片）。

2.全院95%以上具有處方權(quán)醫(yī)師和調(diào)劑資格藥師接受培訓(xùn)，并考核合格（包括現(xiàn)場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、考試）。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

b.處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（1分）：

檢查方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的醫(yī)院正式文件，當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生行政部門頒布的抗菌藥物

分級(jí)管理有關(guān)最新文件。

檢查要點(diǎn)：1.有處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的正式文件（醫(yī)院正式文件）。

2.醫(yī)師的處方權(quán)級(jí)別明確（包括醫(yī)師職稱及有開(kāi)具權(quán)限的抗菌藥物級(jí)別（非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)）。

3.醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限與《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定相符。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

c.有落實(shí)處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性（1分）：

檢查方法：查看處方權(quán)和調(diào)劑資格授予的醫(yī)院正式文件，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名單核對(duì)，找出未

被授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師。

檢查要點(diǎn)：1.未被授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師不能開(kāi)具抗菌藥物處方（抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)電子

處方，無(wú)電子處方的查2.3和2.4檢查項(xiàng)所抽查的所有門急診處方有無(wú)未被授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方）。

2.如醫(yī)院提供資料表明100%醫(yī)師已獲得抗菌藥物處方權(quán)，則要求醫(yī)院提供所有醫(yī)師

名單的紙質(zhì)資料并加蓋醫(yī)院章（帶回督查組），與培訓(xùn)簽到及考試名單對(duì)照是否屬

實(shí)。

以上第1條不符合該項(xiàng)不得分（1分），如第2條不符合1.1.3全項(xiàng)不得分（8分）。d.抽取5名臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考核合格（5分）：

檢查方法：督查專家從全院醫(yī)師名單中隨機(jī)抽取5名臨床醫(yī)師（2名副高以上），結(jié)合醫(yī)院抗菌

藥物管理制度、相關(guān)工作流程、抗菌藥物分級(jí)管理具體辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用常識(shí)進(jìn)行考試。

檢查要點(diǎn)：1.進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試。

2.共10題（從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級(jí)別+權(quán)限3題，該院培訓(xùn)考核

的試卷中選取3題，隨機(jī)1題），督查組到被查醫(yī)院后現(xiàn)場(chǎng)出卷[試卷格式見(jiàn)附件1]。

3.試卷帶回保存。

評(píng)分：答對(duì)7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。

1.1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度(5分)

a.201*年上半年本機(jī)構(gòu)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告情況(1分)：

檢查方法：查看醫(yī)院上報(bào)資料，或從上級(jí)衛(wèi)生行政部門查記錄，有即給分。

b.對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示（1分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)資料，包括紙質(zhì)材料、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)材料等。

檢查要點(diǎn)：1.有合理的公示形式（醫(yī)院文件、院網(wǎng)公示、書面通告資料、醫(yī)院醒目處張貼等均可）。

2.公示內(nèi)容：全院使用量排名前十位抗菌藥物；抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)（按科室，至少包括該2項(xiàng)）。

3.科室公示內(nèi)容要排名：對(duì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行科室排名，全院用量前十位抗菌藥物前3位科室排名。4.公示頻率：至少每季度1次。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

c.對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施（1分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)資料。

檢查要點(diǎn)：1.醫(yī)院能提供通過(guò)什么方法或措施發(fā)現(xiàn)用藥不合理的醫(yī)師的材料。

2.對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預(yù)措施（包括批評(píng)教育、誡勉談話、全院通報(bào)，網(wǎng)

上公示或經(jīng)濟(jì)處罰等均認(rèn)可），必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。3.干預(yù)后有明確記錄或佐證材料。

以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

d.對(duì)合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施（2分）：檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)資料。

檢查要點(diǎn)：1.醫(yī)院管理制度中對(duì)合理使用抗菌藥物的科室或醫(yī)師有獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。

2.對(duì)合理使用抗菌藥物的科室或醫(yī)師實(shí)施了相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.獎(jiǎng)勵(lì)措施包括全院通報(bào)表?yè)P(yáng)、上網(wǎng)通報(bào)表?yè)P(yáng)、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，以及在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、年度考核、獎(jiǎng)金分配等中予以體現(xiàn)，不管哪種獎(jiǎng)勵(lì)形式均認(rèn)可，必要時(shí)請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)師面談核實(shí)。

201*年以來(lái)無(wú)以上任何一種獎(jiǎng)勵(lì)措施不得分。

1.2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（16分）

1.2.1感染性疾病科建設(shè)（6分）（感染專家負(fù)責(zé)）

a.有獨(dú)立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)（2分）：

檢查方法：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看，科室人員由人力資源部門提供支持材料。

檢查要點(diǎn)：1.有獨(dú)立的感染性疾病科建制（有相應(yīng)門診或/和病房）。2.有專職的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。

3.工作制度明確從事感染診治、感染會(huì)診、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以

上工作的具體支持證據(jù)。

評(píng)分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3條均不符合不得分。b.感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會(huì)診工作，有記錄（2分）：

檢查方法：查看醫(yī)院提供2月內(nèi)有相應(yīng)會(huì)診和記錄的病歷至少5份，少1份不得分。c.參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄（2分）：檢查方法：查看文件、制度和資料，查看病歷。

檢查要點(diǎn)：1.抗菌藥物管理工作組成員中有感染性疾病科醫(yī)師。2.工作組會(huì)議記錄中有感染性疾病科醫(yī)師參加的證據(jù)。

3.醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用的會(huì)診人員名單中有符合要求的感染性疾病科醫(yī)

師，并切實(shí)參與特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診（從b項(xiàng)5份病歷中查看，或由醫(yī)院另提供2月內(nèi)相應(yīng)病歷）。

評(píng)分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。

1.2.2臨床藥師制建設(shè)（6分）（藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）

a．配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名（2分）：

檢查方法：查看臨床藥師排班表、人員配置并臨床現(xiàn)場(chǎng)考核；查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核

記錄、用藥教育等原始記錄。

檢查要點(diǎn)：1.設(shè)有抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)（抗菌藥物專業(yè)、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）臨

床藥師。

2.臨床藥師專職、�？疲�人員資質(zhì)和數(shù)量符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定醫(yī)院級(jí)別要求。

評(píng)分：以上每符合1條得1分。

b.臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)技術(shù)支持和管理，并有記錄（2分）：檢查方法：查看文件、資料和病歷。

檢查要點(diǎn)：查看針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的參與治療方案制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、醫(yī)護(hù)咨詢、

藥物不合理使用干預(yù)、對(duì)患者用藥教育等原始記錄，每位臨床藥師每月應(yīng)有參與臨床醫(yī)療工作的相關(guān)記錄。

評(píng)分：醫(yī)院與上述抗菌藥物治療相關(guān)專業(yè)的臨床藥師全職開(kāi)展工作并有明確記錄，得2分；否

則，不得分。

c.參與醫(yī)院抗菌藥物的相關(guān)管理工作（2分）：

檢查方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥物管理工作組工作記錄或/和抗菌藥物使用的會(huì)診記

錄，抗菌藥物遴選和監(jiān)督檢查、處方點(diǎn)評(píng)后的用藥趨勢(shì)分析記錄。

檢查要點(diǎn)：1.有臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)管理的工作制度。

2.有工作記錄（如參與抗菌藥物品種、品規(guī)遴選、處方點(diǎn)評(píng)用藥趨勢(shì)分析，監(jiān)督檢查，會(huì)診等）。

3.每月開(kāi)展以上相關(guān)管理工作（處方點(diǎn)評(píng)由調(diào)劑藥師承擔(dān)）。

評(píng)分：以上均符合得2分，只符合其中2項(xiàng)得1分，均不符合不得分。1.2.3臨床微生物室建設(shè)（4分）（感染專家負(fù)責(zé)）

a.臨床微生物室開(kāi)展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，

檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求（2分）：

檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時(shí)實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室。檢查要點(diǎn)：1.常規(guī)開(kāi)展以上微生物檢驗(yàn)工作。2.檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。

3.危急值（特殊病原體檢測(cè)結(jié)果、血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警等）及時(shí)報(bào)告。4.日常提供分級(jí)報(bào)告。

評(píng)分：以上均符合得2分。只開(kāi)展常規(guī)檢驗(yàn)工作，不能做到危急值報(bào)告或/和日常提供分級(jí)報(bào)告得1分；不能常規(guī)開(kāi)展檢驗(yàn)工作不得分。

b.有專人負(fù)責(zé)與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供咨詢、培

訓(xùn)等技術(shù)支持，有工作記錄(2分)：

檢查方法：請(qǐng)醫(yī)院提供相關(guān)支持材料，必要時(shí)實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室。

檢查要點(diǎn)：1.抗菌藥物管理工作組成員中有臨床微生物室主任，而且工作組會(huì)議記錄中有臨床

微生物室主任參加的證據(jù)。

2.有專人負(fù)責(zé)與臨床溝通（對(duì)不合格標(biāo)本能主動(dòng)要求重新留送，對(duì)有異義的或醫(yī)師解讀有困難的檢測(cè)結(jié)果主動(dòng)向主管醫(yī)師提醒或解釋，危急值結(jié)果及時(shí)主動(dòng)通知臨床醫(yī)師等）。

3.及時(shí)提供病原學(xué)監(jiān)測(cè)資料（病原分布構(gòu)成、耐藥性統(tǒng)計(jì)，至少每半年一次）。

評(píng)分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。

1.3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（35分）（藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）1.3.1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度(8分)

a.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案（1分）：

檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級(jí)管理目錄以及醫(yī)院備案資料，或從上級(jí)衛(wèi)生行政

部門查備案記錄，有備案得1分。

b.抗菌藥物分級(jí)管理目錄是否符合省級(jí)分級(jí)管理目錄等相關(guān)要求（2分）：

檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并與當(dāng)?shù)厥〖?jí)衛(wèi)生行政部門頒布的抗

菌藥物分級(jí)管理有關(guān)最新文件作比較。

檢查要點(diǎn)：1.與當(dāng)?shù)厥〖?jí)分級(jí)管理目錄比較，是否存在特殊使用級(jí)抗菌藥物降級(jí)為限制使用級(jí)

或非限制使用級(jí)使用。

2.與當(dāng)?shù)厥〖?jí)分級(jí)管理目錄比較，是否存在限制使用級(jí)抗菌藥物降級(jí)為非限制使用級(jí)使用

評(píng)分：以上檢查要點(diǎn)出現(xiàn)任何1項(xiàng)不得分。

c.不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實(shí)情況良好(1分)：

檢查要點(diǎn)：1.有電子處方和電子醫(yī)囑的醫(yī)院，現(xiàn)場(chǎng)抽查門診處方（限制使用級(jí)）、急診處方和

住院醫(yī)囑（特殊使用級(jí)）各1名醫(yī)師開(kāi)具相應(yīng)處方或醫(yī)囑，對(duì)越級(jí)使用有無(wú)限定設(shè)置。

2.無(wú)電子處方醫(yī)院，查看門急診處方（（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況2.3和2.4

項(xiàng)抽取的所有門急診處方），有無(wú)違反分級(jí)管理規(guī)定的處方。

評(píng)分：查到任何能越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據(jù)的，該項(xiàng)不得分。

d.特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，落實(shí)情況良好（4分）：

檢查方法：查看醫(yī)院文件，以及使用特殊使用級(jí)抗菌藥物病歷的會(huì)診情況（從2.2住院患者抗

菌藥物使用率檢查項(xiàng)抽取的150份病歷中選�。�，并查門診處方（（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況2.3和2.4項(xiàng)抽取的所有門急診處方）有無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物，網(wǎng)絡(luò)會(huì)診要查看實(shí)地演示。

檢查要點(diǎn)：1.醫(yī)院有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定的正式文件，人員經(jīng)抗菌藥物管理

工作組認(rèn)定。

2.特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員的資質(zhì)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定（具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。3.有明確的會(huì)診流程（有現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)會(huì)診流程）。

4.會(huì)診流程具有可操作性（醫(yī)院提供會(huì)診單記錄、具體的會(huì)診病程記錄、管理部門批準(zhǔn)使用的書面或電子審批單等證明）。

評(píng)分：以上每符合1條得1分。如查出門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，該大項(xiàng)（1.3.1項(xiàng)）不給分（8分）。

1.3.2抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況（11分）

a.抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行備案程序（3分）：

檢查方法：從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出201*年1月至檢查日的所有藥品采購(gòu)入庫(kù)清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)的備案表。檢查要點(diǎn)：1.抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求（三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)50種，二級(jí)綜合性醫(yī)

療機(jī)構(gòu)不超過(guò)35種，口腔醫(yī)院不超過(guò)35種，腫瘤醫(yī)院不超過(guò)35種，兒童醫(yī)院不超過(guò)50種，精神病醫(yī)院不超過(guò)10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過(guò)40種）。

2.確因臨床工作需要，抗菌藥物品種超過(guò)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案，詳細(xì)說(shuō)明原因和理由，并獲當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

評(píng)分：兩項(xiàng)均符合或無(wú)超品種情況得3分，以上任何1項(xiàng)不符合，1.3.2大項(xiàng)不給分（共11分）。b.抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定（3分）：檢查方法：查201*年1月至檢查日的所有藥品采購(gòu)入庫(kù)清單。

檢查要點(diǎn)：1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征

的抗菌藥物不重復(fù)采購(gòu)。

2.類別要多元化，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原則上必須配備。

評(píng)分：上述任何1項(xiàng)不符合不得分。

c.頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類

抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分（3分）：檢查方法：查201*年6月以后的藥品采購(gòu)入庫(kù)清單。檢查要點(diǎn)：1.頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

2.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

3.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。

4.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

5.深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。

評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

d.目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案（2分）：

檢查方法：查看目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)操作程序（制度）和臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表，查看藥庫(kù)采購(gòu)入庫(kù)

清單，對(duì)比采購(gòu)數(shù)量是否與臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)數(shù)量相符合。

檢查要點(diǎn)：1.有目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)操作程序或制度。

2.采購(gòu)管理符合規(guī)定（由臨床科室提出申請(qǐng)，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同

意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用）。3.同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序每年不超過(guò)5例次。4.目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)每半年向衛(wèi)生行政部門備案。

評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分，無(wú)目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)得2分。

1.3.3提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（7分)（感

染專家負(fù)責(zé)）

a.使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%(3分)：

檢查方法：從2.2住院患者抗菌藥物使用率檢查項(xiàng)抽取的150份病歷中，抽出所有使用限制使用級(jí)抗菌藥物的病例數(shù)為分母，使用前（采樣時(shí)間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間前，采樣時(shí)間可從檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理記錄，或微生物檢驗(yàn)報(bào)告單的標(biāo)本接收時(shí)間中確定，夜間血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間可以報(bào)告單標(biāo)本接收時(shí)間+12小時(shí)確定）有微生物標(biāo)本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢的病例數(shù)/使用限制使用級(jí)抗菌藥物病例數(shù)×100%。評(píng)分：送檢率≥50%得3分，＜50%不得分。

【備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項(xiàng)檢查可作為計(jì)算微生物標(biāo)本送檢率：1.無(wú)菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗(yàn)；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM試驗(yàn)；7.血清降鈣素原檢驗(yàn)（PCT）】

b.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%(3分)：

檢查方法：隨機(jī)抽查治療使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運(yùn)行病歷），按以上相同檢查方法檢查。評(píng)分：送檢率≥80%得3分，＜80%不得分。

c.越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好（1分）：

檢查方法：查閱醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和工作流程；從以上a和b項(xiàng)檢查的病歷中，查看是否有越

級(jí)使用，如有則分析越級(jí)使用有無(wú)具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、不超過(guò)24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑或處方的限定，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用手續(xù)的具體病程記錄等均可），有無(wú)未執(zhí)行流程越級(jí)使用現(xiàn)象。

檢查要點(diǎn)：1.管理制度中有越級(jí)使用相關(guān)規(guī)定。2.越級(jí)使用有具體工作流程。

3.工作流程具有可操作性。4.無(wú)越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑。5.無(wú)未執(zhí)行流程越級(jí)使用現(xiàn)象。

評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

1.3.4落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度（6分）

a.定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有記錄（1分）：檢查方法：查抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)記錄。

檢查要點(diǎn)：1.有抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

2.應(yīng)包括門急診處方點(diǎn)評(píng)及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。3.每月開(kāi)展點(diǎn)評(píng)。評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

b.每個(gè)月組織對(duì)本機(jī)構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師

不少于50份處方、醫(yī)囑（3分）：

檢查方法：醫(yī)院提供有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計(jì)算201*年6月份以來(lái)每月點(diǎn)評(píng)的門急診

處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。

檢查要點(diǎn)：1.每月平均門急診處方點(diǎn)評(píng)數(shù)達(dá)到或超過(guò)規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%×50）2.每月平均住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)例數(shù)（每條長(zhǎng)期醫(yī)囑按1例次計(jì)）達(dá)到或超過(guò)規(guī)定數(shù)（有

處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%）。

評(píng)分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。

c.對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)

行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定（2分）：

檢查方法：查看處方點(diǎn)評(píng)資料、抗菌藥物管理工作組記錄及醫(yī)院其它相關(guān)記錄。檢查要點(diǎn)：1.對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有分析。

2.對(duì)存在的不合理用藥有反饋機(jī)制（向不合理用藥醫(yī)師反饋，書面、電話（有記錄）、短信、網(wǎng)絡(luò)反饋均可）。

3.對(duì)明顯不合理用藥進(jìn)行通報(bào)（全院口頭通報(bào)、網(wǎng)絡(luò)公示、張貼通報(bào)等均認(rèn)可）。4.對(duì)明顯不合理用藥有干預(yù)（全院通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、處方權(quán)或調(diào)劑資格限制或

取消等均認(rèn)可）。

評(píng)分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。

1.3.5建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（3分）

a.新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實(shí)情況良好（2分）：檢查方法：查看201*年以來(lái)抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議中有

關(guān)新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的會(huì)議記錄。如有新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)，核查藥庫(kù)采購(gòu)入庫(kù)清單。

檢查要點(diǎn)：1.新引進(jìn)抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（新引進(jìn)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)

告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄）。

2.清退抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物

管理工作組提出清退意見(jiàn)，清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案執(zhí)行）。

3.更換抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理辦法規(guī)定。（臨床科室、藥學(xué)部門或抗菌藥物

管理工作組提出更換意見(jiàn)，更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行）。

4.以上規(guī)定均具有可操作性，能夠體現(xiàn)具體流程和責(zé)任人。

5.清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。

6.新引進(jìn)、更換抗菌藥物品種周期不少于1年。

評(píng)分：以上均符合或至檢查時(shí)未有新引進(jìn)、更換情況得2分，上述任何1項(xiàng)不符不得分。

b.對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施（1分）：

檢查方法：查看201*年以來(lái)抗菌藥物管理工作組、參與抗菌藥物管理的職能部門、藥學(xué)部門

的調(diào)查和會(huì)議記錄，調(diào)查報(bào)告，處理記錄等。

檢查要點(diǎn)：1.每半年至少1次對(duì)以下至少一項(xiàng)抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查（使用量異

常增長(zhǎng)的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物）。

2.有調(diào)查報(bào)告，且內(nèi)容符合要求（有時(shí)間、目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）。3.調(diào)查后確實(shí)存在問(wèn)題的有處理的證明材料（如暫停、清退、限量使用藥物，對(duì)當(dāng)

事醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰、處方權(quán)限定或取消、降職、暫定晉升、大會(huì)通報(bào)批評(píng)、網(wǎng)絡(luò)通報(bào)批評(píng)等處理均認(rèn)可）。

評(píng)分：以上任何1項(xiàng)不符合不得分。

1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系（12分）（藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）1.4.1抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)（6分）

a.參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相

應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好（2分）：

檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評(píng)估給分，沒(méi)參網(wǎng)不得

分。

a.數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)（2分）：

檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料，綜合評(píng)估給分。b.能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進(jìn)措施（2分）：

檢查方法：查看醫(yī)院提供的資料（如抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部

門的工作記錄），綜合評(píng)估給分，無(wú)相應(yīng)干預(yù)措施不得分。

1.4.2細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（6分）

a.參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和

人員條件，保障工作運(yùn)行良好（2分）：

檢查方法：醫(yī)院提供參網(wǎng)佐證材料，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施和人員，綜合評(píng)估給分，沒(méi)參網(wǎng)不得

分。

b.數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)（2分）：

檢查方法：查看相應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的資料，或醫(yī)院提供的資料（細(xì)菌耐藥原始數(shù)據(jù)庫(kù)、上報(bào)數(shù)據(jù)、

統(tǒng)計(jì)資料、對(duì)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析等），綜合評(píng)估給分。

c.定期根據(jù)細(xì)菌耐藥情況，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施(2分)：檢查方法：查看細(xì)菌耐藥預(yù)警的制度，查看醫(yī)院提供的201*年以來(lái)的資料（如細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、

統(tǒng)計(jì)資料，抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄等）。

檢查要點(diǎn)：1.有細(xì)菌耐藥預(yù)警制度。

2.至少每半年1次統(tǒng)計(jì)細(xì)菌耐藥信息。

3.對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析解讀，提交抗菌藥物管理工作組作為采取干預(yù)措施的重要依據(jù)

評(píng)分：以上各項(xiàng)均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。

1.5信息化建設(shè)體系（15分）（信息專家負(fù)責(zé)）

1.5.1抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理（15分）

以下為抗菌藥物信息化管理?xiàng)l目解讀和檢查方法：

1)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理。

解讀：在信息系統(tǒng)中，所有擁有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師分別授予非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和

特殊使用級(jí)處方權(quán)，所有抗菌藥物在信息系統(tǒng)中分別設(shè)置非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，在醫(yī)師工作站把以上兩者關(guān)聯(lián)，控制各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限使用不同等級(jí)的抗菌藥物。藥師授予抗菌藥物處方調(diào)劑資格，沒(méi)有調(diào)劑資格的藥師不能調(diào)劑抗菌藥物處方。檢查方法：醫(yī)院提供授予非限制級(jí)和限制級(jí)醫(yī)師工號(hào)，在醫(yī)師工作站開(kāi)具限制級(jí)或特殊級(jí)抗菌

藥物，是否有提示超權(quán)限或需審批。醫(yī)院提供沒(méi)有調(diào)劑資格的藥師工號(hào)，查看是否可以調(diào)劑抗菌藥物。

2)實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種。

解讀：抗菌藥物使用的品種控制方法有：

a.對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用品種實(shí)施控制；b.根據(jù)疾病控制抗菌藥物品種。

檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。至少實(shí)現(xiàn)以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。3)實(shí)現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程。

解讀：抗菌藥物使用的療程控制方法有：

a.對(duì)外科手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物實(shí)施療程控制；b.對(duì)非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥實(shí)施療程控制；c.對(duì)抗菌藥物治療用藥實(shí)施療程控制。

檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看。至少實(shí)現(xiàn)以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。4)實(shí)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)上會(huì)診。

解讀：能夠在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)電子化特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診申請(qǐng)和批復(fù)。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊使用級(jí)抗菌藥物的網(wǎng)絡(luò)會(huì)診申請(qǐng)和批復(fù)。5)實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)。

解讀：能夠根據(jù)條件自動(dòng)過(guò)濾出不合理使用的處方（醫(yī)囑），并能夠統(tǒng)計(jì)分析。檢查方法：查看軟件是否達(dá)到功能要求。6)住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)間段、按院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)出院患者抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。7)門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)間段、按人次、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率。同一門診號(hào)同1天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏�，只要任一張�(zhí)幏绞褂每咕�藥物就認(rèn)為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。8)急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)間段、按人次統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率。同一急診號(hào)同一天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏�，只要任一張�(zhí)幏绞褂每咕�藥物就認(rèn)為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。9)抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)并排名。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度。檢查方法：能夠查詢和打印。10)住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物聯(lián)合使用比例。聯(lián)合用藥判定標(biāo)準(zhǔn)是同一患者同時(shí)使用2種及以上抗菌藥物即為聯(lián)合用藥。檢查方法：能夠查詢和打印。

11)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用量、使用金額排名。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用量、使用金額排名。檢查方法：能夠查詢和打印。

12)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。

13)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。

14)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用療程合理率統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)統(tǒng)計(jì)I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用療程合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。

15)抗菌藥物使用病例微生物標(biāo)本送檢率統(tǒng)計(jì)。

解讀：按時(shí)段、分院科兩級(jí)分別統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物的住院患者微生物標(biāo)本送檢率。檢查方法：能夠查詢和打印。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（總分90分)（藥學(xué)專家負(fù)責(zé)）

病例抽樣見(jiàn)第三章。以下藥物不計(jì)入以下指標(biāo)：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物、抗病毒藥物、具有抗菌作用的中藥制劑、局部使用抗菌藥物。2.1住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（30分）

由信息專家抽取的120份歸檔病歷，按信息專家打包好的病歷先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數(shù)不在3-30天內(nèi)的歸檔病歷，直至符合檢查要求的病例滿100份為止。如果按先后順序查完所有120份病歷，符合檢查要求病例仍未達(dá)到100份，按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。

請(qǐng)醫(yī)院臨床藥師配合，將每個(gè)病歷的每個(gè)抗菌藥物每天用量、使用天數(shù)、住院天數(shù)等輸入抗菌藥物使用強(qiáng)度軟件，按以下公式計(jì)算使用強(qiáng)度，出院帶藥不計(jì)入使用強(qiáng)度：

使用強(qiáng)度＝[抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)]×100(單位：DDD/100人天)

2.2住院患者抗菌藥物使用率（30分）

同上，由信息專家抽取的120份歸檔病歷，按信息專家打包好的病歷先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數(shù)不在3-30天內(nèi)的歸檔病歷，直至符合檢查要求的病例滿100份為止。如果按先后順序查完所有120份病歷，符合檢查要求病例仍未達(dá)到100份，按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。此外，信息專家抽取的在院運(yùn)行病歷60份，按以上原則先后檢查，至符合檢查要求病例50份為止。

使用以上共150份病歷計(jì)算住院患者抗菌藥物使用率。住院期間只要使用過(guò)一劑抗菌藥物即須計(jì)入，手術(shù)病人如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院并帶抗菌藥物也計(jì)入抗菌藥物使用率，其它出院帶藥不計(jì)。

抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物病例數(shù)/150份（不足按實(shí)際病例數(shù)）

2.3門診患者抗菌藥物處方比例（15分）

由信息專家隨機(jī)抽取的110張門診處方，按先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取�？赡軙�(huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏剑瑱z查時(shí)視為一張?zhí)幏�，只要任何一張�(zhí)幏绞褂每咕�藥物，即認(rèn)為使用。直至符合檢查要求處方滿100張為止。不足按實(shí)際處方數(shù)統(tǒng)計(jì)。

另：如查出門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，1.3.1項(xiàng)不給分。

處方比例=有抗菌藥物門診處方數(shù)/100（不足按實(shí)際處方數(shù)）×100%

2.4急診患者抗菌藥物處方比例（15分）

信息專家隨機(jī)抽取的110張急診處方計(jì)算，方法同2.3。

處方比例=有抗菌藥物急診處方數(shù)/100（不足按實(shí)際處方數(shù)）×100%

三、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（總分110分)（感染專家負(fù)責(zé)）3.1I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分或40分）3.1.1綜合性醫(yī)院（30分或40分）

a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分或20分）

1)病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷120份。要按信息專

家封存好的順序從上到下依次檢查，不得挑選和隨意抽取。根據(jù)下述病例剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的病例，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2)抽查的手術(shù)名稱及分類：包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、

顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、顱腦、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)。3)病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除：

①不屬于I類切口手術(shù)的病例；②不在以上檢查范圍內(nèi)手術(shù)的病例；

③屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染；

④術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預(yù)防使用）；⑤不能確定術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染的病例。4)預(yù)防使用評(píng)定：

①術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過(guò)1劑或以上即須計(jì)入；

②如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用

藥，如確無(wú)感染證據(jù)，也應(yīng)計(jì)入；

③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計(jì)入預(yù)防使用；④術(shù)后48小時(shí)內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物的不計(jì)入。

5)預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取

的總病例數(shù)）×100%

6)未開(kāi)展3.2項(xiàng)冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院，該項(xiàng)總分20分，相應(yīng)分段分值加倍。b.原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（20分）

以上述隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)的病例，作為統(tǒng)計(jì)使用病例。方法同上。

3.1.2專科醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）（40分）

a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（20分）

7)病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)病歷120份。按照綜合性醫(yī)院

檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。8)抽查的手術(shù)名稱及分類：包括甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、

關(guān)節(jié)腫瘤，心臟動(dòng)脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤切除術(shù)等。

9)病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)同綜合性醫(yī)院。

10)預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取

的總病例數(shù)）×100%

b.原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（20分）

以上隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)，作為統(tǒng)計(jì)使用病例。方法同上。

3.1.3專科醫(yī)院（兒童醫(yī)院）（40分）

a.綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（20分）

1)病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)病歷120份。按照綜合性醫(yī)院

檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。2)抽查的手術(shù)名稱及分類：包括甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪

丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，以及心臟、開(kāi)顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)。

3)病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定同綜合性醫(yī)院。

4)預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取

的總病例數(shù)）×100%

b.原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（20分）

以上隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷中甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，作為統(tǒng)計(jì)使用病例。方法同上。

3.1.3�？漆t(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）（40分）

綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例

1)病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)病歷120份。按照綜合性醫(yī)院

檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。2)抽查的手術(shù)名稱及分類：包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵

巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。

3)病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定同綜合性醫(yī)院。

4)預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取

的總病例數(shù)）×100%

3.1.4專科醫(yī)院（口腔醫(yī)院）（40分）

綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例

1)病例抽取和病例數(shù)：由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)病歷120份。按照綜合性醫(yī)院

檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，不足100份按實(shí)際病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。2)抽查的手術(shù)名稱及分類：包括腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘

除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。

3)病例剔除標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定同綜合性醫(yī)院。

4)預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取

的總病例數(shù)）×100%

3.2冠脈造影等血管介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）

a.此項(xiàng)僅綜合醫(yī)院檢查。按照信息專家抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）的先后順序，剔除不屬于單純?cè)煊暗牟±�，直至符合要求病例滿20份，按照3.1預(yù)防使用評(píng)定原則判定是否預(yù)防使用抗菌藥物。只要有1例預(yù)防使用，該項(xiàng)即不得分。

b.冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)未開(kāi)展或7-9月合計(jì)開(kāi)展不足10例的醫(yī)院，該項(xiàng)自然缺項(xiàng)不計(jì)分，分值計(jì)入“綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例”項(xiàng)。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)心血管介入診療技術(shù)資質(zhì),擅自開(kāi)展冠狀動(dòng)脈及其他血管介入技術(shù)的，此項(xiàng)不給分。

3.3I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）

a.病例：綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院均由所有抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計(jì)病例，冠脈造

影等血管介入診斷病例不計(jì)。

b.術(shù)前、術(shù)后任何一次品種選擇不合理，即評(píng)定為不合理。

c.合理品種：按照衛(wèi)生部201*年38號(hào)文件選用第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素（選擇頭孢唑

林、頭孢呋辛等性價(jià)比好的品種，如選擇性價(jià)比較差的品種比例較高，應(yīng)適當(dāng)減少給分）、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦。頭孢曲松或頭孢噻肟?jī)H限于開(kāi)顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其它手術(shù)不合理。-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者可選用克林霉素、磷霉素（無(wú)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者選用該類藥不合理）。出院帶藥不評(píng)估品種選擇合理性。

d.合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病

例數(shù)）×100%

3.4I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）

a.病例：綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院均由以上所有抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計(jì)病例，冠

脈造影等血管介入診斷病例不計(jì)。

b.術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥時(shí)機(jī)判斷：切皮時(shí)間（麻醉記錄為準(zhǔn)）-術(shù)前給藥時(shí)間（根據(jù)醫(yī)院情

況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時(shí)間，如使用PDA掃描則采用掃描時(shí)間），要求精確到分鐘。

c.合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌

藥物病例數(shù)）×100%

d.病歷中無(wú)法體現(xiàn)或推算術(shù)前給藥時(shí)間的，按照使用時(shí)機(jī)不合理計(jì)算。3.5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（15分）

a.病例：綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院均由所抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計(jì)病例，冠脈造影

等血管介入診斷病例不計(jì)。

b.預(yù)防用抗菌藥物使用療程：以術(shù)后最后一次給藥時(shí)間為結(jié)束時(shí)間，以麻醉記錄中切皮時(shí)間為起

始時(shí)間，兩者相減，要求精確到小時(shí)。

c.療程合理率統(tǒng)計(jì)：以24小時(shí)內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計(jì)合理率

合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%

3.6I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（10分）

綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院均由所抽取的預(yù)防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計(jì)病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計(jì)。

第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查病歷抽取方法

一、抽取病歷和處方

（一）統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的消耗量方法。

按某月（時(shí)間段）統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的消耗量，分門診、住院兩張表格。具體名稱有藥品名稱、規(guī)格、劑型、單位、數(shù)量、金額，按照藥品名稱、規(guī)格、劑型匯總并排序。注意：住院藥品消耗量是在某時(shí)間段中住院藥房發(fā)出的藥品數(shù)量，不要理解為該時(shí)間段出院病人用藥量。（二）抽取門診處方（110份）方法。

1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把201*年1月-9月任意1天的門診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號(hào)、姓名、處方號(hào)。按門診號(hào)排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個(gè)門診號(hào)，按門診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方�？赡軙�(huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏剑�把多張�(zhí)幏窖b訂一起，檢查時(shí)視為一張?zhí)幏�，只要任何一張�(zhí)幏绞褂每咕�藥物，即認(rèn)為使用。

2.醫(yī)院沒(méi)有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明顯的缺少處方現(xiàn)象，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一般門診處方數(shù)為門診量的70~80%，門診量可以直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報(bào)表。選取201*年1月-9月任意一個(gè)工作日(周一、周二為好，開(kāi)診科室比較齊全)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供當(dāng)日所有處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號(hào)或1人多張?zhí)幏降模��?份處方。

（1）有些醫(yī)院預(yù)先對(duì)處方進(jìn)行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。（2）有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的某月的門診處方（最早可以追溯到201*年下半年的處方）。（三）抽取急診處方（110份）方法。

1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把201*年1月-9月任意1天的急診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號(hào)、姓名、處方號(hào)。按急診號(hào)排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個(gè)急診號(hào)，按急診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方�？赡軙�(huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏�，把多張�(zhí)幏窖b訂一起，檢查時(shí)視為一張?zhí)幏�，只要任何一張�(zhí)幏绞褂每咕�藥物，即認(rèn)為使用。如果一天不足110張?zhí)幏剑�抽�?天或多天。

2.醫(yī)院沒(méi)有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法。

（四）抽取歸檔病歷（120份）方法。

1.綜合性醫(yī)院：

（1）從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出201*年5月-9月住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。

（2）從中抽取120份病歷，其中應(yīng)包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、婦科、心內(nèi)、消化11個(gè)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)中各抽取7份病歷。如果某專業(yè)沒(méi)有開(kāi)展或病例數(shù)不足，按上述�？婆帕许樞颍�抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足。如果前面專業(yè)沒(méi)開(kāi)展或病歷數(shù)不足，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病例不足7份，則抽取血液專業(yè)病例補(bǔ)足；如果血液專業(yè)病例不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病例補(bǔ)足，以此類推。

（3）如果以此類推到感染專業(yè)，病例仍不足，再抽取201*年1月-4月相應(yīng)專科病歷，直至全部獲取77份病歷。

（4）其余43份病歷在以上11個(gè)專業(yè)之外的專業(yè)隨機(jī)獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個(gè)專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機(jī)抽取43份病歷。

（5）以上兩部分病歷合并，共120份病歷，形成單獨(dú)EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。

2.�？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出201*年5月-9月住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。從中隨機(jī)抽取120份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。

3.如果沒(méi)有信息系統(tǒng)，根據(jù)病案室登記表按�？齐S機(jī)抽取，�？品植纪�有信息化的醫(yī)院。（五）抽取在院運(yùn)行病歷（60份）方法。

不分綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院。從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出某時(shí)間段、住院天數(shù)在3~30天之內(nèi)的所有在院病人到EXECL，在具體內(nèi)容：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。根據(jù)EXECL表格抽取60份運(yùn)行病歷。

如果沒(méi)有信息系統(tǒng)，可以按床位抽取，如抽取被查醫(yī)院所有病區(qū)3、9、15床在院患者的病歷，直至60份為止。

運(yùn)行病歷是檢查時(shí)才由各病區(qū)根據(jù)以上表格送到檢查地點(diǎn)，因此EXECL表格或抽取床位號(hào)必須用信封封存，由檢查組專家打開(kāi)。

檢查組專家也可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況決定另外的抽取方法，如到病區(qū)自己隨機(jī)全部或部分抽取。（六）抽�、耦惽锌谑中g(shù)病歷（120份）方法。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出201*年5月-9月所有Ⅰ類切口手術(shù)患者到EXECL。內(nèi)容有：住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序。有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)ICD編碼抽取病歷，具體手術(shù)名與ICD9-CM3對(duì)應(yīng)編碼參見(jiàn)附1。不能根據(jù)ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過(guò)以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類的手術(shù)名稱抽取病歷，參見(jiàn)附2、3。沒(méi)有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。

1.綜合性醫(yī)院：120份。分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取50例。由于醫(yī)院專長(zhǎng)等問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒(méi)有或不足，抽取時(shí)盡量兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻。如果某一類手術(shù)病例不夠，由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術(shù)補(bǔ)足；仍然不足的，從201*年1月-4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。

2.腫瘤�？疲�120份。甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取60例；顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組，共抽取60例。不足的，從201*年1月-4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。

3.兒童�？疲�120份。甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取50例。不足的，從201*年1月-4月抽取相同組病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。

4.婦產(chǎn)�？疲�120份。輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。不足的，從201*年1月-4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。

5.口腔�？疲�120份。面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足的，從201*年1月-4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。（七）抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法。

僅綜合性醫(yī)院且獲得開(kāi)展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出201*年5月-9月接受冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影、頸動(dòng)脈造影、腎動(dòng)脈造影等血管造影的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科

室排序，從中隨機(jī)抽出30份病歷。不足的，從201*年1月-4月抽取病歷。還不足的，繼續(xù)往前追溯。

判定血管造影患者的方法：

1)按手術(shù)科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室的手術(shù)，再找

造影手術(shù)名稱。

2)按收費(fèi)項(xiàng)目查：所有血管造影手術(shù)費(fèi)用的患者。沒(méi)有信息化的醫(yī)院直接按照手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。

二、工作步驟

1.布置任務(wù)。找小型會(huì)議室，要求醫(yī)院信息、病案、醫(yī)務(wù)、藥劑、感染人員參加。說(shuō)明檢查目的、

布置工作內(nèi)容，并落實(shí)到人。

2.討論方案。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)的狀況，共同討論數(shù)據(jù)抽取方案。這個(gè)過(guò)程要靈活機(jī)動(dòng)，

方案做到切實(shí)可行。

3.抽取數(shù)據(jù)。有信息系統(tǒng)的，用EXECL等工具抽取所提供的數(shù)據(jù)，沒(méi)信息系統(tǒng)用手工抽取數(shù)據(jù)。

形成需要抽取病歷的表格，并簽字。

4.調(diào)取病歷。根據(jù)3，到病案室調(diào)取病歷，可由醫(yī)院病案室人員配合調(diào)取病歷。在調(diào)取病歷過(guò)程中，

因借閱、遺失、封存等，必須注明，但無(wú)論因何原因，總量不許超2份。如果本次檢查調(diào)取病歷沖突(如Ⅰ類切口需的病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診斷、然后再滿足歸檔病歷，缺少的病歷必須要加以說(shuō)明。病歷的擺放次序必須按打印的EXECL次序，不能打亂。5.病歷存放。把抽取的病歷擺放到檢查會(huì)議室，以備檢查組其他人員檢查。擺放時(shí)分六摞，分別是：

門診處方、急診處方、歸檔病歷、運(yùn)行病歷、Ⅰ類切口、介入病歷。每摞最上面是用A4紙制作的封面，封面上說(shuō)明是什么內(nèi)容，如“門診處方（110份）”；第二部分是簽字的待抽取病歷表格；第三部分是抽取的病歷，必須按第二部分表格的順序排列�？咕�藥物消耗量裝信封直接擺放。如果門診處方、急診處方是手工抽取，直接裝信封封口并在封口簽名，運(yùn)行病歷清單也要封口，以防修改。

三、醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確時(shí)的應(yīng)對(duì)方法

數(shù)據(jù)不全或不準(zhǔn)確主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.設(shè)置兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，一個(gè)用于運(yùn)行，一個(gè)應(yīng)付檢查，整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都是不真實(shí)的；2.屏蔽重點(diǎn)病人，使全院出院病人數(shù)缺少；3.屏蔽重點(diǎn)病人，使某些�？迫藬�(shù)缺少；4.屏蔽重點(diǎn)�？疲�整個(gè)�？贫紱](méi)有了；

5.更改重點(diǎn)�？泼�稱，全院總?cè)藬?shù)不少，重點(diǎn)專科沒(méi)了；6.修改病歷。應(yīng)對(duì)方法：

1.布置任務(wù)時(shí)了解醫(yī)院概況，如床位數(shù)、住院床日、最近幾個(gè)月的出院人數(shù)等，來(lái)推算大致有多少

出院病人；

2.先拿到檢查月份的“病區(qū)動(dòng)態(tài)表”，該表在病案室中可以打印，具體有每個(gè)科室入院、出院、轉(zhuǎn)科、

留院人數(shù)，手術(shù)、床日等信息，可以在抽取信息時(shí)起到對(duì)照作用；3.當(dāng)?shù)赝�等�?jí)別醫(yī)院對(duì)比或調(diào)取上報(bào)衛(wèi)生廳（局）數(shù)據(jù)，看是否一致；4.封存所有調(diào)取的病歷；

5.與財(cái)務(wù)病人出院用藥清單核實(shí)，以防篡改醫(yī)囑。四、EXECL工具使用

利用EXECL可以等距抽取數(shù)據(jù)記錄。具體過(guò)程如下（表內(nèi)數(shù)據(jù)僅供舉例使用）：

1、歸檔病歷生成EXECL表

2、在格子上輸入1、2，并選中形成框，按【ctrl】同時(shí)雙擊2右下黑點(diǎn)

3、按流水號(hào)排列

4、設(shè)置F2=E2/X,其中X為總?cè)藬?shù)除以120取整，F(xiàn)列有120個(gè)隨機(jī)整數(shù)。

5、選中F列，點(diǎn)鼠標(biāo)右鍵，在菜單中選[設(shè)置單元格式（F）]菜單

6、選中單元格格式中【數(shù)字】頁(yè)面，選擇“文本”

7、設(shè)置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把長(zhǎng)度大于2的全為0，廢棄；其余為1，選中。

8、選G列，然后【數(shù)據(jù)】、【篩選】、【自動(dòng)篩選】

9、下拉框中選擇“1”

10、把標(biāo)“1”的120個(gè)記錄全部篩選出來(lái)

11、加抬頭、排版、打印。

第四章附件

附1：I類切口手術(shù)名稱與ICD-9-CM3對(duì)應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類附3：按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱

附4：201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查現(xiàn)場(chǎng)考核試題格式

附4：

Ⅰ類切口手術(shù)名稱與ICD-9-CM3對(duì)應(yīng)編碼

綜合醫(yī)院：1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:53.0或53.1伴ICD-10:k402、甲狀腺疾病手術(shù)（包括甲狀旁腺）

編碼：ICD-9-CM3:063、乳腺疾病手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:854、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:80.25、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:38.12伴ICD-10:I65.26、顱骨腫物切除術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:01.6

7、白內(nèi)障手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:13.1-13.6伴13.78、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)

注：介入只是一種手段，編碼是跟著手術(shù)的部位，名稱包括范圍太廣，其含有經(jīng)腦血管、心血管和周圍血管途徑介入的所有診斷手術(shù)，無(wú)法逐一列出。不合適用編碼表達(dá)。9、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:81.51-81.5210、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)編碼：ICD-9-CM3:81.5411、腎切除術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:55.3（病灶）或55.4（部分）或55.5（全部）12、腎上腺切除術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:07.2-07.313、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)編碼：ICD-9-CM3:36.10-36.1714、心臟瓣膜手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:35.0-35.215、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:01.5伴C70-C71或C72.5或C72.8或D32或D33或D42或D4316、開(kāi)顱血腫清除手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:01.24或01.39口腔：

1、面頸部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除術(shù)（不包括口鼻腔和唾液腺編碼：ICD-9-CM3:86.3伴ICD-10:D17.0M8850/02、未發(fā)生感染的鰓裂囊腫摘除術(shù)

編碼：ICD-10:29.2伴Q18.002Ｉ類切口

40

3、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)

編碼:ICD-9-CM304.07伴ICD-10:D36.1M9560/04、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:39.8伴ICD-10:D44.6M8692/15、腮腺良性腫物淺葉切除術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:26.31伴ICD-10:K11.9或D11.06、下頜下腺良性腫物切除術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:26.29伴ICD-10:K11.9或D11.0婦產(chǎn)：

1、輸卵管切除術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:66.4或66.51或66.622、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:66.01伴ICD-10:O00.13、附件切除術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:65.49或65.614、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:65.29伴ICD-10:D27M9080/05、卵巢囊腫剝出術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:65.29伴ICD-10:N83.26、子宮肌瘤剝出術(shù)

編碼:ICD-9-CM3:68.29伴ICD-10:D25.9M8890/0兒科：

1、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:53.02或53.04或53.12或53.152、鞘膜積液切除術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:61.23、睪丸固定術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:62.54、幽門狹窄治療相關(guān)手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:43.3伴ICD-10:Q40.0或K31.15、肌性斜頸治療相關(guān)手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:83.19伴ICD-10:Q68.0或M43.66、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎相關(guān)手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:38.85或39.79伴ICD-10:25.07、橫膈疝修補(bǔ)術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:53.7或53.8伴ICD-10:Q79.0或K44.0或K44.1或K44.98、贅生指切除手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:86.26、82.29伴ICD-10:Q69.0-Q69.99、腦積水相關(guān)手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:02.2、02.3伴ICD-10:Q03.9或Q05.0或Q05.1或G91.0-G91.910、淋巴管瘤切除相關(guān)手術(shù)

編碼：ICD-9-CM3:40.29伴ICD-10:D18.1

附5：

按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類

1.綜合性醫(yī)院：

包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、開(kāi)顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；2.腫瘤醫(yī)院：

甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)；3.兒童醫(yī)院：

甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)，以及心臟、開(kāi)顱、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；4.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：

輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)；5.口腔醫(yī)院：

面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。

附6：

按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱

（來(lái)自ICD-9，包括單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)，非腔鏡手術(shù)與腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)）

1.甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺

病損切除術(shù)、甲狀腺根治術(shù)、甲狀腺改良根治術(shù)

2.乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、乳房部分切除術(shù)、乳房次全切除術(shù)、乳房改良根治術(shù)、乳房根治性切除術(shù)、

乳房擴(kuò)大根治性切除術(shù)、乳房病損切除術(shù)、乳頭切除術(shù)、乳腺腺葉切除術(shù)、乳房象限切除術(shù)、乳房縮小成形術(shù)、皮下乳房切除術(shù)、乳房重建術(shù)

3.腹股溝疝手術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、腹股

溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腹股溝直疝-斜疝修補(bǔ)術(shù)

4.關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)：膝、髖、肩關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)

6.顱骨腫物切除手術(shù)：顱骨切除減壓術(shù)、線形顱骨切除術(shù)、條帶狀顱骨切除術(shù)

7.白內(nèi)障手術(shù)：白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、白內(nèi)障針吸術(shù)、晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù)、膜性白內(nèi)障剪除術(shù)、晶狀體

單純抽吸囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)、經(jīng)后路白內(nèi)障切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切割吸出術(shù)、經(jīng)顳側(cè)晶狀體囊外摘除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、后發(fā)性白內(nèi)障切開(kāi)術(shù)

8.心臟手術(shù)：瓣膜置換術(shù)、瓣修補(bǔ)術(shù)、瓣成形術(shù)、瓣切開(kāi)擴(kuò)張術(shù)、心臟乳頭肌修補(bǔ)術(shù)、主動(dòng)脈瓣膜下

環(huán)切除術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)、心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)、法樂(lè)氏四聯(lián)癥根治術(shù)、右室流出道補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、大血管轉(zhuǎn)位矯正術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟切開(kāi)術(shù)、心肌切開(kāi)術(shù)、心內(nèi)膜切開(kāi)術(shù)、心室切開(kāi)術(shù)、心房切開(kāi)血栓清除術(shù)、冠狀動(dòng)脈肌橋切斷術(shù)、心臟動(dòng)脈瘤切除術(shù)、心臟動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、心肌部分切除術(shù)、心臟病損切除術(shù)、心室病損切除術(shù)、心室異常肌束切除術(shù)

9.開(kāi)顱手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫引流術(shù)、

顱內(nèi)血管成形術(shù)、開(kāi)顱探查術(shù)、腦切開(kāi)術(shù)、腦葉切開(kāi)術(shù)、腦神經(jīng)束切斷術(shù)、腦胼胝體切開(kāi)術(shù)、腦白質(zhì)切開(kāi)術(shù)、杏仁核海馬切開(kāi)術(shù)、丘腦切開(kāi)術(shù)、蒼白球切開(kāi)術(shù)、大腦半球切除術(shù)、額葉切除術(shù)、顳葉切除術(shù)、腦室切開(kāi)引流術(shù)、腦室分流術(shù)、椎管成形術(shù)、椎管減壓術(shù)

10.膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖臼置

換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)

11.腎臟手術(shù)：腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、腎囊腫切除術(shù)、腎固定術(shù)、腎修補(bǔ)術(shù)、腎

上腺切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)

12.婦科手術(shù)：輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝

出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）

13.其它手術(shù)：包括骨腫瘤、關(guān)節(jié)腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤及其它體表腫瘤手術(shù)，鞘膜積液手術(shù)，額面部體

表腫塊手術(shù)，腮腺腫瘤手術(shù)，頭頸部腫瘤切除術(shù)

附7：

201*年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查

抗菌藥物管理和應(yīng)用知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)考核試題（樣式，不可用原題）

醫(yī)院姓名專業(yè)得分時(shí)間：年月日

本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作第一責(zé)任人是（職務(wù)或姓名）。本院目前抗菌藥物供應(yīng)目錄品種數(shù)為種。

本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的牽頭部門是(科室或部門)，參與管理的科室或部門尚

有、等。

本院制度中對(duì)不合理用藥醫(yī)師的處理規(guī)定有：、、等。本院具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格人員（請(qǐng)列舉三類）：、、。本院規(guī)定，對(duì)以下哪些情況應(yīng)開(kāi)展調(diào)查(可多選):（以下要結(jié)合醫(yī)院制度出題）

A使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；B半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；

C經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；D企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；E頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（以上6題由督查組臨時(shí)任選取3題）

4、（抗菌藥物通用名）屬級(jí)抗菌藥物，需要由

（醫(yī)師級(jí)別）開(kāi)具住院醫(yī)囑

5、（抗菌藥物通用名）屬級(jí)抗菌藥物，需要由

（醫(yī)師級(jí)別）開(kāi)具住院醫(yī)囑

6、（抗菌藥物通用名）屬級(jí)抗菌藥物，需要由

（醫(yī)師級(jí)別）開(kāi)具住院醫(yī)囑7、從該院考題中選取

8、從該院考題中選取

9、從該院考題中選取

10、您參加醫(yī)院組織的201*年抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)時(shí)間約為月日，約在月日被授予抗菌藥物處方權(quán)（前后不超過(guò)5天即可給分）

友情提示：本文中關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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