淺談縣級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金運(yùn)行存在問(wèn)題及審計(jì)應(yīng)對(duì)策略

淺談縣級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行存在問(wèn)題及審計(jì)

應(yīng)對(duì)策略

（江蘇省沛縣審計(jì)局王廣慶）

【時(shí)間:201*年07月22日】【來(lái)源:】【字號(hào)：大中小】

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是一項(xiàng)取之于參保單位和個(gè)人的專(zhuān)項(xiàng)基金，保證和解決了城鎮(zhèn)職工看病難的狀況，有效維護(hù)了參保職工的利益。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金的審計(jì)監(jiān)督，對(duì)于正確處理好改革、發(fā)展和穩(wěn)定三者的關(guān)系，維護(hù)國(guó)家、單位和參保人員的利益具有重要的意義。結(jié)合審計(jì)工作實(shí)踐，筆者就縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題及相應(yīng)的審計(jì)策略，談一點(diǎn)粗淺的看法。

一、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容

（一）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定按時(shí)、足額地進(jìn)行征收，征收機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，也可以由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國(guó)務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集范圍包括國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員。內(nèi)容包括基金繳費(fèi)基數(shù)的認(rèn)定、繳費(fèi)比例、參保的實(shí)際人數(shù)以及地稅部門(mén)代征情況等。審計(jì)的內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)。保險(xiǎn)基金征收部門(mén)是否按法定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)基金、是否存在擅自擴(kuò)大基金征收范圍、任意提高或降低基金征收比例，擅自減免、截留、挪用、延壓基金收入等問(wèn)題。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否將基金的增值收入納入基金收入，有無(wú)轉(zhuǎn)移或隱瞞基金收入，私設(shè)賬外資金的問(wèn)題。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有無(wú)不按規(guī)定收取滯納金，或未將滯納金列入收入的情況。

（二）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須存入財(cái)政部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)共同認(rèn)定的國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算�；�金結(jié)余額，除根據(jù)財(cái)政和勞動(dòng)保障部門(mén)商定的、最高不得超過(guò)規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，應(yīng)全部購(gòu)買(mǎi)國(guó)家發(fā)行的特種定向債券和其他種類(lèi)的國(guó)家債券，任何地區(qū)、部門(mén)、單位和個(gè)人不得動(dòng)用保險(xiǎn)基金投入其他金融和經(jīng)營(yíng)性事業(yè)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算，由財(cái)政撥付。審計(jì)的內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度是否健全、有效，如財(cái)務(wù)和內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)是否健全，能否發(fā)揮核算監(jiān)督和控制的作用。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合規(guī)。財(cái)政部門(mén)、醫(yī)保管理部門(mén)、其他單位以及個(gè)人有無(wú)以各種形式將基金用于對(duì)外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、為企業(yè)貸款擔(dān)保、抵押、自行或委托金融機(jī)構(gòu)放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)和平衡財(cái)政預(yù)算等情況，是否存在貪污、私分基金等違法行為。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)是否存在不符合財(cái)務(wù)制度核算的行為，有關(guān)會(huì)計(jì)憑證、賬簿和報(bào)表是否真實(shí)、合法。

（三）審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金要按籌資范圍、國(guó)家規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支出。審計(jì)內(nèi)容和重點(diǎn)為：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否依法及時(shí)、足額支付保險(xiǎn)基金，有無(wú)拖欠、截留和任意擴(kuò)大或縮小開(kāi)支范圍的情況。如，拒絕支付應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目，或列支不屬于基金開(kāi)支的項(xiàng)目等問(wèn)題。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有無(wú)虛列支出、轉(zhuǎn)移資金以及擠占挪用等損害保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

二、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）部分參保單位繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)。由于醫(yī)保基金繳費(fèi)的金額僅僅影響職工個(gè)人賬戶的收入金額，不影響其待遇的享受，所以有部分工資收入高的參保單位故意瞞報(bào)工資總額，只是將工資單上體現(xiàn)的工資作為繳費(fèi)基數(shù)，沒(méi)有把實(shí)際發(fā)放給職工的各種獎(jiǎng)金、津貼及補(bǔ)貼計(jì)入工資總額內(nèi)，造成少申報(bào)繳納醫(yī)保金。因此，審計(jì)人員應(yīng)重點(diǎn)選擇那些收入高而繳費(fèi)基數(shù)明顯偏低的參保單位進(jìn)行延伸審計(jì)，往往能容易的發(fā)現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題。

（二）混淆報(bào)銷(xiāo)藥品類(lèi)別。對(duì)于異地住院（或轉(zhuǎn)院）的職工在報(bào)銷(xiāo)個(gè)人費(fèi)用時(shí)，縣級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)多數(shù)用手工核對(duì)其住院費(fèi)用清單，這樣不可避免地存在混淆藥品類(lèi)別的現(xiàn)象，比如，把丙類(lèi)藥（自費(fèi)）當(dāng)成乙類(lèi)藥，把乙類(lèi)藥當(dāng)成甲類(lèi)藥，由于甲、乙、丙類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)比例不同，容易造成多報(bào)銷(xiāo)個(gè)人費(fèi)用，侵占醫(yī)保基金。

（三）未對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)息。以江蘇省為例，省勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理的意見(jiàn)》（蘇勞醫(yī)[201*]4號(hào)）文件，第四條規(guī)定“職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的余額，按國(guó)家規(guī)定計(jì)算利息，年末由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)無(wú)誤后，轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用”，實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)沒(méi)有對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)算利息，損害了參保職工的個(gè)人利益。

（四）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存在安全隱患。比如，某縣醫(yī)�；�金管理機(jī)構(gòu)采用單機(jī)RAID5的方式來(lái)保障數(shù)據(jù)的安全，這種方式雖然能起到保護(hù)數(shù)據(jù)的作用，但是，畢竟只允許一塊硬盤(pán)的損壞，若出現(xiàn)多塊硬盤(pán)損壞，醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)照樣存在遭到破壞的可能性，這樣會(huì)造成無(wú)法挽回的損失。

（五）基金違規(guī)存入非國(guó)有商業(yè)金融機(jī)構(gòu)。按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）第十四條“征收的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)存入財(cái)政部門(mén)在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶”的規(guī)定，縣級(jí)醫(yī)�；�金征收部門(mén)應(yīng)將基金存入國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的專(zhuān)戶，但是由于各種原因，而存入了信用聯(lián)社等非金融機(jī)構(gòu)，造成了違規(guī)操作。

（六）用醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。如，某縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)在沒(méi)有制訂考核文件，也沒(méi)有相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的情況下，用醫(yī)保統(tǒng)籌基金向有關(guān)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)放了獎(jiǎng)勵(lì)款。

（七）未對(duì)逾期繳費(fèi)的參保單位加收滯納金。按照社�；�金征繳條例規(guī)定，縣級(jí)醫(yī)�；�金征收部門(mén)應(yīng)對(duì)逾期繳費(fèi)的單位按日加收滯納金，出于種種原因，該項(xiàng)制度未執(zhí)行到位，導(dǎo)致了基金收入不真實(shí)。

三、縣級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)對(duì)策略

（一）熟悉相關(guān)法律法規(guī)。俗話說(shuō)“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”，因此，審計(jì)組在接到審計(jì)任務(wù)后，成員之間要進(jìn)行討論，熟練掌握與醫(yī)保基金籌集、管理及使用相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，做到心中有數(shù)，確保審計(jì)目標(biāo)有的放矢。

（二）認(rèn)真搞好審前調(diào)查。審計(jì)人員要做好醫(yī)保審計(jì)工作，就必須認(rèn)真開(kāi)展審前調(diào)查。調(diào)查可以采用座談會(huì)的方式，邀請(qǐng)醫(yī)�；�金征收、管理及使用部門(mén)人員就有關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行講解，這樣審計(jì)人員能快捷的對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程形成一個(gè)總體印象，節(jié)省了大量的時(shí)間。調(diào)查基金相關(guān)的政策、制度；基金的來(lái)源渠道、使用范圍、分布形成及運(yùn)營(yíng)情況；相關(guān)的繳費(fèi)單位、個(gè)人臺(tái)賬資料；銀行開(kāi)戶和管理情況等內(nèi)容。在全面準(zhǔn)確的了解基本情況的基礎(chǔ)上，要對(duì)重點(diǎn)業(yè)務(wù)和內(nèi)控制度進(jìn)行測(cè)試，以便確定審計(jì)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

（三）不斷創(chuàng)新審計(jì)方法。面對(duì)“海量”的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，審計(jì)人員僅憑手工審計(jì)是無(wú)法完成預(yù)期目的，不僅浪費(fèi)了精力、時(shí)間，而且工作效率也不高。審計(jì)人員要充分利用計(jì)算機(jī)審計(jì)軟件，編寫(xiě)相應(yīng)的SQL查詢(xún)語(yǔ)句，確定審計(jì)疑點(diǎn)，切實(shí)發(fā)揮計(jì)算機(jī)在基金審計(jì)的作用。要重點(diǎn)關(guān)注參保人員基礎(chǔ)信息庫(kù)、繳費(fèi)情況明細(xì)表、支出情況表等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，對(duì)醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安全性進(jìn)行評(píng)估，揭示數(shù)據(jù)庫(kù)中存在的安全隱患。

（四）重點(diǎn)確定延伸審計(jì)對(duì)象。醫(yī)�；�金來(lái)源渠道多、使用范圍廣，因此，審計(jì)人員在對(duì)基金管理單位的有關(guān)資料進(jìn)行認(rèn)真審核的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金收入來(lái)源及使用去向的延伸審計(jì)，同時(shí)要注意運(yùn)用隨機(jī)抽樣與判斷抽樣相結(jié)合的方法，確定重點(diǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人，保證審計(jì)富有成效。

以上是筆者對(duì)縣級(jí)醫(yī)保基金審計(jì)工作的一點(diǎn)見(jiàn)解，面對(duì)狀況不一的參保單位和復(fù)雜的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，審計(jì)人員要適應(yīng)變化的環(huán)境，采取相應(yīng)的審計(jì)策略，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，切實(shí)維護(hù)參保職工的利益，讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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