醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

一、責(zé)任單位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室財(cái)務(wù)辦二、責(zé)任人

責(zé)任人：吳天成；承辦人：鄒志平三、承辦事項(xiàng)依據(jù)

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）、《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體規(guī)劃》（黑政發(fā)[1999]57號(hào)）及《雞東縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（雞勞字〔201*〕1號(hào)）。

四、承辦事項(xiàng)所需的要件

1、收繳：財(cái)務(wù)部門(mén)收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)前，必須先由基金征繳部門(mén)核定繳費(fèi)基數(shù)，參保單位持支票和繳費(fèi)收據(jù)到財(cái)務(wù)部門(mén)繳費(fèi)。

通過(guò)銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位，由縣財(cái)政局收付中心實(shí)行集中代扣，在規(guī)定劃款工作日結(jié)束后，由醫(yī)保中心財(cái)務(wù)部門(mén)接收扣款數(shù)據(jù)，進(jìn)行到帳處理，后由基金管理科室完成這部分參保單位的繳費(fèi)錄入任務(wù)。

2、支付：與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算時(shí)，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供賬號(hào)、戶(hù)名、開(kāi)戶(hù)行信息，

按規(guī)定報(bào)送醫(yī)藥費(fèi)申報(bào)單，醫(yī)保中心審核部門(mén)打印結(jié)算單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審查合格后由財(cái)務(wù)部門(mén)為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付藥費(fèi)。

統(tǒng)籌藥費(fèi)結(jié)算時(shí)，必須由參保單位提供賬號(hào)、戶(hù)名、開(kāi)戶(hù)行信息，由醫(yī)保中心財(cái)務(wù)室將審核合格的藥費(fèi)撥付到參保單位賬戶(hù)，由參保單位為參�；颊甙l(fā)放醫(yī)藥費(fèi)。

五、辦理程序（1）基金收入環(huán)節(jié)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收入戶(hù)，對(duì)繳費(fèi)單位，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)基金征繳標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并將所收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入收入戶(hù)，醫(yī)保中心財(cái)務(wù)部門(mén)在與銀行對(duì)帳核準(zhǔn)后，定期將收入戶(hù)存款轉(zhuǎn)入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（2）基金支付環(huán)節(jié)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)三險(xiǎn)基金支出戶(hù)。

財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)各審核完畢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算匯總并填寫(xiě)用款申請(qǐng)書(shū)，向財(cái)政部門(mén)請(qǐng)款，待財(cái)政部門(mén)將款項(xiàng)從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥入縣醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)后，再由財(cái)務(wù)人員向定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店及參保單位支付款項(xiàng)。

(3)基金核算

①根據(jù)上述兩個(gè)環(huán)節(jié)傳遞的原始憑證編制記帳憑證，并對(duì)記帳憑證進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤后裝訂記帳憑證。

②根據(jù)原始憑證、記帳憑證及科目匯總表登記各項(xiàng)保險(xiǎn)基金明細(xì)分類(lèi)，并定期進(jìn)行對(duì)帳，保證帳帳相符。

③每月與開(kāi)戶(hù)銀行對(duì)帳，確保帳帳及帳款相符。④按要求定期編報(bào)會(huì)計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告。

⑤年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)算，編制次年的基金預(yù)算；年度終了后，編制年度基金決算報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)告，并逐級(jí)上報(bào)。

⑥建立和完善保險(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)。

六、監(jiān)督檢查

科室內(nèi)部對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常性的自檢自查；局機(jī)關(guān)黨委對(duì)本制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每半年不少于一次；通過(guò)公開(kāi)公示的形式接受社會(huì)監(jiān)督。

七、責(zé)任追究

有關(guān)責(zé)任人違反本制度規(guī)定，情節(jié)較輕的，由局機(jī)關(guān)黨委責(zé)令改正，進(jìn)行誡勉談話或通報(bào)批評(píng)；情節(jié)較重的，依法給予相應(yīng)處分，并調(diào)離現(xiàn)有工作崗位，一年內(nèi)不得從事與該崗位性質(zhì)相同或相近的工作。上述責(zé)任人違反本制度規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

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基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的必

要條件

因此我衛(wèi)生站積極做到以下幾點(diǎn)

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行收支兩條線，做到專(zhuān)款專(zhuān)用。

二、不得從基金中提取管理費(fèi)用。

三、基金支出，要嚴(yán)格按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍，量入為出，以收定支。堅(jiān)持做到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自付；統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、使用的審計(jì)和監(jiān)督，建立事前、事后、事中的監(jiān)督機(jī)制。同時(shí)還要加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。五、建立健全基金預(yù)決定制度、財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部審計(jì)制度。六、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)要做到，準(zhǔn)確無(wú)誤、審核及時(shí)、結(jié)算及時(shí)、撥付及時(shí)。實(shí)施嚴(yán)格的管理方式（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2．貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3．監(jiān)督檢查醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。（二）醫(yī)務(wù)管理

1．中西藥品處方書(shū)寫(xiě)要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2．控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

3．急診處方不開(kāi)與急診無(wú)關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。

4．患者用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫(xiě)自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書(shū)，檢查必須符合病情。5開(kāi)藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌就醫(yī)。

6．特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實(shí)行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。（三）藥房管理

1．按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2．劃價(jià)正確。

3．醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財(cái)務(wù)管理

1．認(rèn)真查對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。

2．配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以及時(shí)向市醫(yī)保中心上報(bào)。

4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6．病人要求查詢(xún)收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門(mén)做到耐心接待，認(rèn)真解釋?zhuān)�不推諉。（五）信息管�?/p>

1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，作人員及時(shí)通知耐信解釋?zhuān)�由工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。

2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)檢查確保結(jié)算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢(xún)。

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