關于成立分級護理質控組的通知

關于成立分級護理質控組的通知

為了完善我院分級護理的管理，提高分級護理能力，夯實基礎護理，推行優(yōu)質護理，實現(xiàn)分級護理工作的持續(xù)改進，特成立分級護理質控組。一、組成成員：

組長：龍紫琳成員：楊珊、龍貴寧二、工作檢查范圍：各臨床護理科室三、工作方法：

1、特、一級護理病人均參與質量考核，按“特、一級護理質量考核登記表”進行考核，病房基礎護理考核，每科室隨意抽查5個病人，用“江口縣人民醫(yī)院基礎護理質量”進行逐項考核。2、特、一級護理質量考核從床單位、個人清潔、有無并發(fā)癥及病情的觀察和治療進行相應的檢查，病房基礎護理檢查從病房管理、晨、晚間護理、臥位護理、排泄護理、其他護理、安全管理等進行考核，滿分均為100分，90分為合格。

3、每月20日之前完成該項工作的考核，總結該項工作存在的問題，分析發(fā)生該項問題的原因、提出相應的整改措施并將該考核結果以“江口縣人民醫(yī)院分級護理檢查質控用表”上報護理部；

4、每月的第三周周二護理部召開護理質量控制工作匯報會進行意見反饋；

5、護理質控質量反饋表下發(fā)后一周內(nèi)由護理部進行檢查，督促問題整改。

護理部

二0一二年九月二十五日

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祥云縣中醫(yī)醫(yī)院

關于成立護理質量管理領導組的通知

各科室：

為了進一步加強護理質量管理工作，經(jīng)院辦會研究決

定：成立護理質量管理領導小組并定期開展護理質量檢查，具體組成人員如下：

組長：孫燕

成員：劉艷君：護理文件書寫質控組呂紅萍：消毒隔離質控組楊鑫磊：病區(qū)管理質控組李翠娟：護理技術質控組曾蘭：搶救藥品質控組徐家美：分級護理質控組李佳蓮：基礎護理質控組

職責

1.在院領導的領導下，制定護理工作的各項考核標準質量控制標準，確定護理質量的穩(wěn)定與持續(xù)改進

2.每月對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，對存在的問題進行分析研究，提出持續(xù)性改進措施，在全院護理會議上進行評價，督促落實。

3.負責患者滿意度的調查。

4.對護理缺陷，差錯事故進行分析，討論，鑒定，提出處理意見。

5.制定全院護理人員培訓方案，考核方案、獎懲制度。祥云縣中醫(yī)醫(yī)院護理部二0一二年一月五日祥云縣中醫(yī)醫(yī)院

關于成立醫(yī)療護理質量管理組的通知

各科室：

為了加強醫(yī)療護理質量管理，堅持以病人為中心、把堅

持持續(xù)改進醫(yī)療護理質量和保障醫(yī)療衛(wèi)生安全作為醫(yī)療護理的核心內(nèi)容，牢固樹立為病人服務的安全宗旨、為人民群眾服務、提供優(yōu)質、高效安全的醫(yī)療服務，不斷提高護理質量，確保醫(yī)療服務的安全性、有效性，特成立醫(yī)療護理領導組：

組長：廖銀花（院長）組員：姚強德（書記）：王國法（副院長）：行政彭云輝（副院長）：醫(yī)療質量孫燕（護理部主任）護理質量職責

一、負責制定醫(yī)療護理管理工作制度和工作計劃，并組長落實。

二、負責組織醫(yī)療護理質量管理的培訓教育工作，加強醫(yī)護員工的質量意識。

三、負責醫(yī)療護理質量的監(jiān)督檢查工作，提高醫(yī)療護理質量，防范醫(yī)療護理差錯和事故，保證醫(yī)療安全。

四、深入科室，督促檢查醫(yī)療規(guī)章制度的落實情況，技術發(fā)現(xiàn)問題，加強預防性的管理，控制影響醫(yī)療護理質量的因素。

五、組織院內(nèi)專家對重大醫(yī)療差錯或事故進行調查、討論、提出處理意見。

六、根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，結合我院的醫(yī)療護理工作情況，制定質量考核標準。

七、定期將醫(yī)療護理質量問題向全院職工以簡報的形式公布。

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院

二0一二年一月十日

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院

關于成立醫(yī)院感染管理組的通知

各科室：

醫(yī)院感染的預防和控制是保證醫(yī)療質量和安全的重要內(nèi)容，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，控制醫(yī)院感染，特成立醫(yī)院感染管理組：組長：廖銀花（院長）

組員：姚強德（書記）：

彭云輝（副院長）：醫(yī)療質量孫燕（護理部主任）護理質量梁艷萍（檢驗科主任）院內(nèi)感染監(jiān)測職責

一、根據(jù)有關政策法規(guī)，制定醫(yī)院控制醫(yī)院感染規(guī)劃，并監(jiān)督落實。

二、研究并制定預防醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

三、建立議會制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染的重大事件，遇緊急情況隨時召開。

四、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

五、研究確定重點部門、環(huán)節(jié)、流程、危險因素以及采取的措施，明確各部門、人員在控制感染中你的責任。

六、每月間將監(jiān)測的結果報告科室。祥云縣中醫(yī)醫(yī)院二0一二年一月十日

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療事故防范預案及處理辦法

各科室：

根據(jù)201*年9月1日，由國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》正式施行。為了深入貫徹《條例》的有關精神，堅持“預防為主”的原則，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預案及處理辦法如下：

一、組織機構

成立：“醫(yī)療事故防范領導委員會”組長：廖銀花

副組長：姚強德王國法彭云輝

組員：孫燕姚春傳梁維瓊楊斌二、工作職責

1、制定與完善醫(yī)療事故防范預案及處理辦法，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預案及時采取措施；2、具體負責醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關部門報告；

3、接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫(yī)療糾紛；

4、做好醫(yī)療事故技術鑒定工作，提交有關醫(yī)療事故技術鑒定要求的各種相關材料，協(xié)助完成調查取證、陳述及答辯等程序；5、負責處理應由醫(yī)院承擔的醫(yī)療事故經(jīng)濟賠償事宜；

6、對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見；

7、加強對全院醫(yī)務人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會議，對實際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故苗頭認真分析原因、總結經(jīng)驗教訓，將分析結果及時通報有關科室，指導其改進工作。

三、醫(yī)療事故具體防范措施

（1）加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務人員綜合素質，強化醫(yī)務人員的責任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責、全心全意為人民服務的敬業(yè)精神。

（2）切實改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。

（3）隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。

（4）嚴禁個別醫(yī)務人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。（5）認真落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。（6）各科室要制定出適合本科室工作性質的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。

（7）嚴格執(zhí)行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

（8）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強科間協(xié)作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應建議患者轉院治療。

（9）臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術病人圍手術期等重點病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規(guī)、制度、標準的落實。要注重個人技術水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當、對各種預后估計充分。應堅持三級醫(yī)師檢診、把關制度，尤其要把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質量關。

（10）嚴格執(zhí)行《云南省病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。死亡討論和學術討論情況不得對外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔一切責任。（11）醫(yī)技科室應完善適應科室特點的三級檢診制度。放射科實行三級閱片、審核報告制度；急診X線、B超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗科室當日報告需由科主任技術把關，急診化驗必須在接到標本后30min內(nèi)出具結果（個別檢查項目除外）。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應的搶救設施，并保證隨時可用；藥劑科應保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

（12）嚴格執(zhí)行新業(yè)務、新技術審批制度。在醫(yī)療事故防范領導小組的領導下，科室在實施新業(yè)務、新技術前必須進行充分論證后上報醫(yī)務部，同時做好新業(yè)務開展前的準備工作，最后醫(yī)務部組織相關專家及職能科室進行審核、批準后方可開展。

（13）建立醫(yī)療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯都應上報，一般差錯要求每月初上報，嚴重差錯要求當日上報。由當事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負責人負責組織調查，實事求是寫出調查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務科備案。不允許瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。

四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序

（1）一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，經(jīng)治或當班醫(yī)師應立即通知上級醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并迅速采取積極補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。（2）科主任應立即組織調查，實事求是的寫出調查報告并在24小時內(nèi)上報醫(yī)務部。報告內(nèi)容包括：報告單位、報告時間、事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果（死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等）、醫(yī)患雙方當事人的情況、死亡患者是否尸檢、尸檢結果、科室初步處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)今后需加強的防范措施等。待事故處理完畢后，再經(jīng)由醫(yī)務部組織相關人員討論、定性后，得出最終處理意見，上報醫(yī)療事故防范領導小組備案。

（3）醫(yī)務科根據(jù)具體情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

（4）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當事科室人員及患者或患者家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，交由醫(yī)院保管。

（5）如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應及時征詢患方直系親屬是否同意尸檢，患方無論同意與否，均應書面簽署意見及時交回，并在病歷中認真規(guī)范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復，應當如實記載，并由在場人員簽名作證。

（6）規(guī)定由科主任與醫(yī)務科共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進行溝通解釋。任何科室和個人不得擅自表態(tài)答復患方要求或同意減免患者醫(yī)療費用。（7）接待投訴工作人員應本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠溝通、謹慎答復、認真負責”的態(tài)度，積極應對患方聚眾過激行為，并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法維護醫(yī)院、醫(yī)務人員的合法權益。為了防止矛盾進一步激化，應及時通知醫(yī)院保衛(wèi)科或醫(yī)院總值班，必要時報告院領導。

（8）經(jīng)溝通無效者，一旦進入司法渠道，當事人、當事科室應實事求是完善相關資料，積極配合醫(yī)院充分進行應訴準備。

五、處罰辦法

（1）因玩忽職守、嚴重瀆職、嚴重違反醫(yī)療技術操作常規(guī)而造成重特大醫(yī)療事故者，由直接責任者承擔全部經(jīng)濟賠償，給予直接責任者開除，必要時移交司法機關處理。

（2）一級醫(yī)療事故：賠償在20萬元以下、10萬元以上的，給予直接責任者開除或留用一年、記大過處分一次，降職低聘一年，停發(fā)一年效益工資。直接責任者承擔賠償額的10%，科室承擔賠償額的10%，科室主要業(yè)務領導承擔賠償額的5%。

（3）二級醫(yī)療事故：出現(xiàn)二級醫(yī)療事故賠償在5萬元以上十萬元以下者，給予直接責任者記大過處分一次，停發(fā)半年效益工資。直接責任者承擔賠償額的8%，科室承擔賠償額的8%，科室主要領導承擔賠償額的4%。

（4）三級醫(yī)療事故：發(fā)生三級醫(yī)療事故賠償額在五萬元以下的，給予直接責任者嚴重警告一次，停發(fā)3個月效益工資。直接責任者承擔賠償額的6%，科室承擔賠償額的6%，科室主要領導承擔賠償額的3%。

（5）凡是因差錯、誤診、過失發(fā)生醫(yī)療糾紛未構成醫(yī)療事故的，給醫(yī)院造成一定經(jīng)濟賠償?shù)�，給予直接責任者嚴重警告一次。直接責任者承擔賠償額的4%，所在科室承擔賠償額的4%，科室主要領導承擔賠償額的2%。

（6）凡遭到病人的投訴，雖沒有發(fā)生經(jīng)濟賠償，但經(jīng)核查確系因醫(yī)務人員在診療服務中有違規(guī)行為的，每起投訴扣直接責任者70元，科室主要領導30元。

（7）如當年科室發(fā)生醫(yī)療事故，科主任、護士長、當事責任人不能作為院級以上各種先、優(yōu)、模的候選人，其他院內(nèi)規(guī)定項目的評比均實行一票否決制。

祥云縣中醫(yī)醫(yī)院

二0一二年一月十日

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