高血壓自我管理小組實(shí)施方案

******社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓自我管理小組實(shí)施方案

根據(jù)*/********衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)房山區(qū)201*年社區(qū)高血壓患者自我管理工作方案的通知》要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展“高血壓自我管理小組”活動(dòng)，為了使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：一、工作范圍

根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要求，我轄區(qū)共開展5個(gè)高血壓自我管理小組。二、職責(zé)分工1，領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：************衛(wèi)生院院長副組長：************衛(wèi)生院副院長成員：************衛(wèi)生院社區(qū)科科長************衛(wèi)生院社區(qū)科科員

職責(zé)：負(fù)責(zé)高血壓自我管理的組織、領(lǐng)導(dǎo)、指揮、協(xié)調(diào)工作。2，工作實(shí)施組：組長：******成員：

職責(zé)：①將35歲以上人群測量血壓工作作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)工

作，并進(jìn)行登記；在自愿基礎(chǔ)上，有計(jì)劃的納入到慢病自我管理小組。

②隨招募的高血壓自我管理活動(dòng)參加者進(jìn)行分組。③負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)慢病自我管理小組長進(jìn)行培養(yǎng)。

④定期督導(dǎo)自我管理小組開展活動(dòng)，指導(dǎo)組員制定個(gè)人計(jì)劃，并

定期對(duì)小組個(gè)人計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行問卷調(diào)查及效果評(píng)估。二、基本要求

1、參加小組活動(dòng)人數(shù)1015人；

2、在參加者中確定組長（正、副組長各一名）；3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場所，面積約2050平方米；

4、活動(dòng)場所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每周組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能、指導(dǎo)和服務(wù)；6、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；7、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)；

8、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（詳見附件）。三、工作內(nèi)容1、工作流程

流程：啟動(dòng)→培訓(xùn)→發(fā)展組員→開展小組活動(dòng)（6次課時(shí)）→評(píng)價(jià)2、時(shí)間安排

啟動(dòng)：5月20日至6月1日培訓(xùn)：6月1日至6月10日發(fā)展組員：6月10日至7月1日小組活動(dòng)：7月1日至11月20日3、組建隊(duì)伍

第一組：組長******副組長******所管行政村**-****村第二組：組長******副組長******所管行政村******村第三組：組長******副組長******所管行政村******村第四組：組長*****副組長******所管行政村******村第五組：組長******副組長******所管行政村******村4、組織培訓(xùn)（1）組長培訓(xùn)

對(duì)象：參與活動(dòng)的組長（每組2名）時(shí)間：201*年6月5日下午（2）培訓(xùn)內(nèi)容

高血壓自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等5、評(píng)價(jià)

（1）過程評(píng)價(jià)：隨時(shí)了解工作進(jìn)程；控制工作質(zhì)量

患病人群的管理狀況。通過檢查自我管理檔案、活動(dòng)記錄資料，對(duì)小組成員進(jìn)行隨訪。對(duì)高血壓自我管理小組培訓(xùn)活動(dòng)進(jìn)度、參與程度、覆蓋面、管理人群滿意度、工作人員工作情況等進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)的進(jìn)程、控制活動(dòng)的質(zhì)量。每月一次（2）結(jié)局評(píng)價(jià)：

1、高血壓病人自我管理小組成員問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)結(jié)束后高血壓自我防治知識(shí)和技能提高的水平；

2、查閱自我管理小組活動(dòng)記錄，并通過定性訪談的方法評(píng)價(jià)患者行為危險(xiǎn)因素改變、血壓控制等情況。（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)：

1、小組活動(dòng)的頻度和內(nèi)容（以月為單位）

2、高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查者中正確回答高血壓防治知識(shí)人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。

3、高血壓行為改變率=管理高血壓患者中改變至少一項(xiàng)不良行為人數(shù)/管理高血壓總?cè)藬?shù)*100%

4、自我血壓監(jiān)測比例=每星期自我檢測血壓至少一次的患者人數(shù)/管理高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%，每星期至少一次

5、管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理高血壓人數(shù)*100%高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。五、工作要求

1、各小組按照要求認(rèn)真完成工作。

2、活動(dòng)形式采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。

4、每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)社區(qū)科。

附件一：*******社區(qū)高血壓患者自我管理培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)201*年5月10日*******社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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附件二：高血壓患者自我管理小組實(shí)施方案

一、高血壓患者的自我管理(一)目的

1樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

2通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

3為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計(jì)劃

1評(píng)估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對(duì)高血壓防治知識(shí)、技能的了解情況，患者的知識(shí)文化背景，患者對(duì)高血壓治療的態(tài)度和信心等；

2強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

3針對(duì)患者特點(diǎn)，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃，獲得最佳管理效果；

4隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

(三)患者自我管理內(nèi)容及要求

1培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念；2提高患者對(duì)治療和隨防管理依從性能力；

3掌握高血壓病因、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素的知識(shí)；4了解目前的治療方案和隨訪計(jì)劃；

5了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性；

6了解藥物治療的一般知識(shí)，掌握各類降壓藥物的治療要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；7了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義；8掌握患者自我監(jiān)測血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力；9掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理；

10了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；11了解尋求高血壓防治知識(shí)和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；

12高血壓患者外出旅行注意事項(xiàng)。二、高血壓患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原則

1自我管理教育材料要有針對(duì)性和有效性：患者的病情和危險(xiǎn)因素、患者的文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；

2對(duì)提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)：重點(diǎn)在如何指導(dǎo)患者樹立高血壓可防可治的信念，如何促進(jìn)患者行為的改變，如何進(jìn)行咨詢和人際溝通，如何提高患者對(duì)治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；

3激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用：強(qiáng)調(diào)患者在疾病過程中維護(hù)健康的責(zé)任，激患者促進(jìn)健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療、隨訪計(jì)劃，遵守治療方案、隨訪計(jì)劃，主動(dòng)獲取知識(shí)和信息等；

4充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進(jìn)行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的認(rèn)同、情感支持等；

5在患者需要時(shí)，及時(shí)提供必要的支持：告知患者獲取高血壓防治知識(shí)、技能的渠道，就醫(yī)和緊急救護(hù)渠道，為患者提供咨詢和指導(dǎo)等；

6根據(jù)患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、文化背景、意愿和期望目標(biāo)，提供個(gè)體化的、多種形式的支持。

(二)建立社區(qū)支持系統(tǒng)

1自我管理支持的有效策略，包括評(píng)價(jià)、設(shè)立目標(biāo)、制定行動(dòng)計(jì)劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持；

2支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及居民委員會(huì)、婦聯(lián)、企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持；

3支持系統(tǒng)組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員；4支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。

(三)對(duì)支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)

1培訓(xùn)要點(diǎn)：見患者自我管理內(nèi)容及要求；2健康教育技能、溝通技巧；

3根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能的能力。三、活動(dòng)流程：1、寫計(jì)劃，見附件1。

2、成立患者自我管理小組。組織10-15名左右本街道高血壓患者（愿意參加活動(dòng)的），選取組織能力、表達(dá)能力素質(zhì)較高的2名患者作為小組長。資料要求：填報(bào)表見附表3、4、5

3、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)小組長，讓小組長準(zhǔn)備好教案，并練習(xí)好講課。資料要求：小組長有備課記錄

4、每年開展6次活動(dòng)。社區(qū)服務(wù)中心提供上課場所，分發(fā)教案、筆記本，組長組織患者進(jìn)行活動(dòng)�；顒�(dòng)前后進(jìn)行問卷調(diào)查。

5、資料要求：懸掛橫幅（西湖區(qū)高血壓患者自我管理小組活動(dòng)）；活動(dòng)前后調(diào)查問卷，見附件2。

填報(bào)表及活動(dòng)記錄，小組成員筆記本收集

圖片或視頻資料

附件1.XX街道糖尿病自我管理小組計(jì)劃一、目標(biāo)

通過患者自我管理小組活動(dòng)，讓患者真正懂得糖尿病預(yù)防知識(shí)，并能夠通過患者之間的交流和醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)指導(dǎo)，科學(xué)、靈活地運(yùn)用其他治療措施，使病情得到滿意控制。特制定本計(jì)劃。

二、參加人員社區(qū)糖尿病患者。三、活動(dòng)時(shí)間及地點(diǎn)時(shí)間：年月日地點(diǎn)：四、活動(dòng)內(nèi)容及方式

本次活動(dòng)內(nèi)容以小組長為自我管理小組進(jìn)行健康知識(shí)講座，采取播放錄像與講授結(jié)合的方式進(jìn)行，活動(dòng)后進(jìn)行討論。具體安排如下表。（內(nèi)容可自定）例：

時(shí)間五、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（1000元）醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)費(fèi)：小組活動(dòng)紀(jì)念品：

問卷、教材等印刷費(fèi)，筆記本：橫幅：

年月日

什么是高血壓高血壓的飲食治療自我管理活動(dòng)內(nèi)容指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員附件2.高血壓相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷一、基本情況

姓名：_______；年齡：____歲；性別：____；家庭住址：_______________身高：____cm；體重：_____kg；職業(yè)：______；文化程度：________（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中或中專（5）大�；虮究疲�6）碩士及以上

1、您知道自己的血壓水平嗎?*A.是B.否

2、您最近一次測量血壓是什么時(shí)候?*

A.最近3個(gè)月內(nèi)B.3-6個(gè)月前C.6個(gè)月至1年前D.1年多前E.我不記得了F.我從未測量過血壓

3、您患高血壓多久了?*

A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.無F.不知道

4、您是否服用高血壓的藥物？*A.是B.否

5、血壓高時(shí)有癥狀嗎?*A.是B.否

6、你認(rèn)為下列哪幾項(xiàng)是高血壓的危險(xiǎn)因素？(多選)*

A.高血壓家族史B.超重/肥胖C.不常運(yùn)動(dòng)D.高度緊張狀態(tài)E.糖尿病F.年齡G.高鹽飲食H.種族I.高脂飲食J.過量飲酒K.性活動(dòng)L.吸煙M.其他:

7、您的直系親屬（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血壓？*A.有B.無C.我不知道

8、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是多少（毫米/汞柱）？*A.120/80B.130/85C.140/90D.160/95

9、高血壓易對(duì)哪些器官造成危害?（多選）*A.心B.腦C.腎D.眼E.動(dòng)脈F.不知道

10、您的高血壓知識(shí)主要來源是?（多選）*

A.廣播電視臺(tái)B.健康書刊C.家人朋友D.醫(yī)務(wù)人員E.網(wǎng)絡(luò)

11、你的飲食中含鹽情況如何？（多選）*

A.口味重，含鹽多B.口味中等C.口味清淡，含鹽少

12、近1年您每天的飲酒情況如何？*

A.每天飲酒，半斤B.每天飲酒，2兩C.每天飲酒，1兩D.每天飲酒，1兩以下E.不飲酒

13、近1年您每天的吸煙情況如何？*

A.每日吸香煙，20支以上每日吸香煙，B.10-20支每日吸香煙，C.5-10支每日吸香煙，

D.5支以下每天吸煙，不固定數(shù)量，E.不吸煙

14、近1年您每周運(yùn)動(dòng)情況如何？*

A.每周運(yùn)動(dòng)5次以上（每次持續(xù)≥30分鐘以上）B.每周運(yùn)動(dòng)3-5次（每次持續(xù)≥30分鐘以上）C.每周運(yùn)動(dòng)2-3次（每次持續(xù)≥30分鐘以上）

D.每周運(yùn)動(dòng)1次（每次持續(xù)≥30分鐘以上）不運(yùn)動(dòng)

15、您每月自測幾次血壓？*A.4次B.2次C.1次D.從來不測

16、您使用哪類血壓計(jì)？*A.電子血壓計(jì)B.水銀柱血壓計(jì)

17、您多長時(shí)間做一次健康體檢？*

A.每6個(gè)月一次B.每年一次C.每兩年一次

D.每3-5年一次E.從未做過健康體檢F.我不記得了我來幫他解答

姓名

附表3社區(qū)服務(wù)中心成立高血壓患者自我管理小組名冊性別年齡住址聯(lián)系電話職務(wù)組長組長

附表4西湖區(qū)慢病患者自我管理小組活動(dòng)安排（記錄）表

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)醫(yī)生活動(dòng)時(shí)講課人活動(dòng)內(nèi)容對(duì)象及要求參加人數(shù)地點(diǎn)姓名職稱間

附表5慢病患者自我管理小組活動(dòng)簽名表

姓名性別年齡住址

活動(dòng)圖片：附表6高血壓自我管理小組活動(dòng)記錄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時(shí)間地點(diǎn)活動(dòng)主題及內(nèi)容

友情提示：本文中關(guān)于《高血壓自我管理小組實(shí)施方案》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，高血壓自我管理小組實(shí)施方案：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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