《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理工作的通知》的實施細(xì)則

北京市西城區(qū)勞動和社會保障局文件

西勞社發(fā)[201*]3號

《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理工作的通知》的實施細(xì)則

各享受公費醫(yī)療單位、各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

西城區(qū)勞動和社會保障局、西城區(qū)財政局、西城區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理工作的通知》(西勞社發(fā)[201*]2號，以下簡稱《通知》)已經(jīng)下發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。根據(jù)公費醫(yī)療工作屬地管理原則，轄區(qū)內(nèi)享受公費醫(yī)療單位可以根據(jù)本單位情況制定管理辦法。現(xiàn)就《通知》中有關(guān)問題規(guī)定如下：一、享受公費醫(yī)療人員范圍

享受公費醫(yī)療單位及人員范圍每年年初由各單位報區(qū)勞動和社會保障局公費醫(yī)療辦公室(醫(yī)療保險科)進行核對、確定。年度內(nèi)新增加的公費醫(yī)療享受單位，需提供市勞動和社會保障局開具的《新建公費醫(yī)療關(guān)系通知單》及當(dāng)月《工資表》進行核定，并于次月開始享受有關(guān)待遇。

單位內(nèi)不享受公費醫(yī)療待遇人員應(yīng)按照北京市勞動和社會保障局《關(guān)于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)〔201*〕185號)的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

二、公費醫(yī)療報銷范圍及報銷比例

醫(yī)療費用報銷范圍執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(以下簡稱“三個目錄”)的有關(guān)規(guī)定。(一)報銷比例

1、未標(biāo)有“報銷限制內(nèi)容”的項目，全額納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷。2、藥品目錄標(biāo)有“費用需由個人部分負(fù)擔(dān)”的藥品個人先負(fù)擔(dān)10%，剩余部分納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷；已標(biāo)注個人負(fù)擔(dān)比例的，先由個人按比例負(fù)擔(dān)，剩余部分納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷。

3、大型醫(yī)用設(shè)備和單項檢查、治療的費用在200元(含)以上的費用，個人先負(fù)擔(dān)費用的20%，剩余費用再納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷。如：X射線計算機體層攝影裝置(CT)、核磁共振成像裝置(MRI)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、超聲診斷設(shè)備(含彩色多普勒儀)、醫(yī)用直線加速器，單項檢查、治療的費用在200元以上的其他項目。檢查、治療項目中單項費用超過500元(含)的貴重醫(yī)用材料(含一次性醫(yī)療器械、一次性進口醫(yī)用材料等)個人先負(fù)擔(dān)費用的50%，剩余部分納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷。

在天壇醫(yī)院使用伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)深部、小的實質(zhì)性病變(限3cm以下)，個人先負(fù)擔(dān)費用的40%，剩余部分納入報銷范圍按規(guī)定比例報銷。

4、安裝在體內(nèi)的人工器官納入報銷范圍的最高限額如下(限額內(nèi)費用按規(guī)定比例報銷)：

(1)心臟起搏器：單腔每套14000元，雙腔每套18000元，臨時每套6000元；

(2)心臟瓣膜：生物膜每套7000元，機械膜每套8000元；(3)人工晶體每個668元；

(4)人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元，人工膝關(guān)節(jié)每套5000元，人工股骨頭每套3300元；

(5)安裝其它體內(nèi)人工器官最高費用標(biāo)準(zhǔn)為18000元，實際收費低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)。

5、在職職工在一個自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日，下同)納入報銷范圍的門診、急診費用累計3000元(含)以下的部分(不含按規(guī)定應(yīng)先負(fù)擔(dān)的部分，下同)報銷80%，3000元以上的部分報銷90%。

退休人員在一個自然年度內(nèi)納入報銷范圍的門診、急診費用累計3000元(含)以下的部分報銷90%，3000元以上的部分報銷95%。

6、在職職工一次住院，納入報銷范圍的住院醫(yī)療費用1萬元(含)以下的部分報銷90%，1萬元以上的部分報銷94%。

退休人員一次住院，納入報銷范圍的住院醫(yī)療費用1萬元(含)以下的部分報銷95%，1萬元以上的部分報銷97%。

7、急診留觀并收入住院的，入院前七日的留觀醫(yī)療費用與住院費用合并計算為一次住院費用按比例報銷；急診搶救留觀七日內(nèi)死亡的醫(yī)療費，按一次住院費用比例報銷。

8、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后進行抗排異治療的在職職工和退休人員，由單位合同醫(yī)院或個人選定的就近醫(yī)院開具診斷證明，經(jīng)單位和區(qū)公費醫(yī)療辦公室備案(根據(jù)病情需要每滿一年重新申報)后在該醫(yī)院發(fā)生的全年門診醫(yī)療費用可以按一次住院的比例報銷。三、公費醫(yī)療管理(一)就醫(yī)醫(yī)院及轉(zhuǎn)診規(guī)定

1、在職公費醫(yī)療享受人員應(yīng)到單位合同醫(yī)院進行門診和住院治療。2、退休人員在單位合同醫(yī)院基礎(chǔ)上還可以在戶口所在地或長住地就近選擇一所基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)做為本人的就醫(yī)醫(yī)院，進行門診或住院治療。3、因患急癥不能到合同醫(yī)院就診時，可以在就近的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)急診，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回單位的合同醫(yī)院或選擇的就近醫(yī)院。4、因診斷、治療需要，經(jīng)單位合同醫(yī)院同意(需副主任醫(yī)師以上人員填寫《轉(zhuǎn)診單》，報醫(yī)院公費醫(yī)療辦公室核準(zhǔn)、簽章)，可以轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院到其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。(二)就醫(yī)及報銷規(guī)定

1、就醫(yī)時應(yīng)主動出示《公費醫(yī)療證》。報銷時需提供相關(guān)資料，如：專用處方、原始收費票據(jù)、急診證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單、藥品及檢查治療明細(xì)單、住院費用清單、住院費用結(jié)算單等。

2、在職職工患病就醫(yī)及醫(yī)療費用的報銷審核，仍由單位和合同醫(yī)院共同管理。職工發(fā)生醫(yī)療費用后將有關(guān)單據(jù)報單位公費醫(yī)療管理部門；單位匯總后報合同醫(yī)院審核、確定報銷項目和金額后，單位再予以報銷。單位負(fù)責(zé)費用匯總及報表工作。

在職職工年內(nèi)一次住院，或已申請備案的惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后進行抗排異治療的職工一個自然年度內(nèi)發(fā)生的門診費用，符合“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過2萬元的，2萬元以上的部分，公費醫(yī)療經(jīng)費負(fù)擔(dān)60%，單位和醫(yī)療機構(gòu)各負(fù)擔(dān)20%。單位和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時向公費醫(yī)療辦公室申報。

3、退休人員發(fā)生醫(yī)療費用后將有關(guān)單據(jù)報單位公費醫(yī)療管理部門，單位匯總其符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，初審匯總后于每月1-20日送區(qū)公費醫(yī)療辦公室，區(qū)公費醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)對費用進行審核，在15個工作日內(nèi)將符合報銷規(guī)定的材料返回單位，對大額或有疑義的醫(yī)療費用經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后可適當(dāng)延長審核時限。同時將各單位匯總金額上報財政局業(yè)務(wù)科室，經(jīng)審核后由財政局國庫直接撥付到單位；單位應(yīng)及時予以報銷。

對發(fā)生的大額門診、住院費用以及有疑義的醫(yī)療費用，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后可適當(dāng)延長審核期限。(三)單位及醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任

1、單位要向職工和退休人員宣傳公費醫(yī)療政策和管理辦法，要制定相應(yīng)的公費醫(yī)療管理措施，分析費用支出情況，按規(guī)定報送有關(guān)統(tǒng)計信息。應(yīng)關(guān)心在職職工、退休人員的身體健康情況，掌握就醫(yī)情況，減少公費醫(yī)療的不合理支出，保障資金的合理使用。

2、各醫(yī)院要按北京市有關(guān)規(guī)定，加強對就診公費醫(yī)療人員的管理，對合同單位的公費醫(yī)療人員繼續(xù)加強審核，對非合同單位的公費醫(yī)療人員也要堅持合理檢查、合理治療、合理用藥原則，應(yīng)主動提供專用處方。發(fā)現(xiàn)問題及時反映。四、具體問題的處理(一)費用結(jié)算期的規(guī)定

1、201*年發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工按原規(guī)定給予報銷并進行費用統(tǒng)計；退休人員201*年底發(fā)生的費用由單位予以報銷，按原渠道解決。

2、退休人員跨年度住院的醫(yī)療費用，如未在201*年12月31日進行結(jié)算則按費用總額和住院日予以分割報銷�！锻ㄖ�》實施后的跨年度住院醫(yī)療費用以出院日為結(jié)算期。

(二)更換《公費醫(yī)療證》

1、區(qū)屬公費醫(yī)療享受人員自201*年1月統(tǒng)一換發(fā)使用《公費醫(yī)療證》。2、單位應(yīng)為職工和退休人員逐項填寫《公費醫(yī)療證》有關(guān)信息，并編制《在職職工登記名冊》《退休人員登記名冊》(及電子版)經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字后加蓋人事部門章及單位公章后報區(qū)勞動和社會保障局公費醫(yī)療辦公室(醫(yī)療保險科)備案，同時在《公費醫(yī)療證》上加蓋公費醫(yī)療辦公室鋼印。(三)人員增減

1、在職人員人數(shù)每年年初進行核定，確定單位公費醫(yī)療經(jīng)費。人員發(fā)生變化應(yīng)每月報區(qū)公費醫(yī)療辦公室備案，次年調(diào)整經(jīng)費。

2、退休人員變化應(yīng)每月報區(qū)公費醫(yī)療辦公室，并更換《公費醫(yī)療證》。于辦理退休手續(xù)的次月開始享受退休人員的醫(yī)療待遇。因變更不及時致使退休人員不能享受醫(yī)療待遇的，由責(zé)任方負(fù)責(zé)。實施細(xì)則由區(qū)勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。實施細(xì)則自201*年1月1日起執(zhí)行。

二○○六年一月十一日

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