住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（運(yùn)行病歷）

科別姓名病案號(hào)項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理表格20分單設(shè)檢查表缺入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成缺現(xiàn)病史缺體格檢查扣3分扣10分扣3分扣3分扣1分/項(xiàng)扣2分扣2分扣1分扣2分扣0.5分/項(xiàng)扣10分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣3分扣1分扣1分/次扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣1分扣3分扣3分扣3分扣3分入院記錄20分缺既往史、家族史、個(gè)人史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）現(xiàn)病史描寫(xiě)不完整體格檢查記錄不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性特征，沒(méi)有鑒別意見(jiàn)的陰性特征缺專(zhuān)科檢查或?qū)？撇轶w記錄不準(zhǔn)確缺入院診斷或入院診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤空項(xiàng)/漏項(xiàng)缺首次病程記錄首次病程紀(jì)錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房紀(jì)錄疑難或危重病例缺科主任主（副主）任醫(yī)師查房紀(jì)錄搶救記錄中缺參加者姓名對(duì)危重癥者未按規(guī)定紀(jì)錄病程（至少每天一次，時(shí)間記錄到分鐘）醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班紀(jì)錄（當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成科紀(jì)錄搶救紀(jì)錄未在搶救后6小時(shí)完成特殊檢查，治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬及醫(yī)師簽字病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄特殊檢查，治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）未紀(jì)錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)確由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)首次病程紀(jì)錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房紀(jì)錄未按時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄無(wú)病情變化時(shí)的分析、判斷、處理及結(jié)果對(duì)重要的治療未做記錄未對(duì)治療中改變的藥物、治療方法進(jìn)行說(shuō)明操作無(wú)記錄缺病程小結(jié)（長(zhǎng)期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）缺會(huì)診記錄單缺手術(shù)記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)手術(shù)同意書(shū)，麻醉同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬，醫(yī)師簽字

缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱(chēng)由科室自定，醫(yī)務(wù)處備份）無(wú)手術(shù)前術(shù)者、麻醉師查看病人的病程記錄（在病程中另立題目書(shū)寫(xiě)）手術(shù)記錄內(nèi)容有明確缺陷缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄無(wú)術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)術(shù)后麻醉師看病人記錄（病程中另立題目“術(shù)后麻醉師看病人記錄”）空項(xiàng)/漏項(xiàng)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合者空項(xiàng)/漏項(xiàng)其他書(shū)寫(xiě)缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）不正確的涂改病歷病歷中摹仿或替他人簽名缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整整份病案用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損、影響病歷整潔入院記錄，病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師修改并簽字的記錄手跡潦草，不能辨認(rèn)未按規(guī)定使用的墨水書(shū)寫(xiě)（用碳素墨水，復(fù)寫(xiě)用黑色油水的圓珠筆）非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄（如：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；中英文未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)等）其他書(shū)寫(xiě)缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）扣3分扣1分扣1分扣1分/項(xiàng)扣1分扣1分扣1分/項(xiàng)扣1分扣1分/項(xiàng)扣5分扣2分扣1分扣0.5分/項(xiàng)扣3分扣5分扣3分扣1分扣1分扣0.5分/項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄輔助檢查5分書(shū)寫(xiě)基本要求5分

本份病案查出缺陷共項(xiàng)，共扣分，本份病歷得分分

甲乙丙單項(xiàng)否決

病案質(zhì)量檢查醫(yī)師

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住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

缺陷內(nèi)容醫(yī)療信息未填寫(xiě)(指空白首頁(yè))傳染病漏報(bào)血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病案首頁(yè)10分主要診斷選擇錯(cuò)誤無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字醫(yī)院感染未填藥物過(guò)敏未填寫(xiě)不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)主訴主訴描述有缺陷無(wú)現(xiàn)病史現(xiàn)病史描述有缺陷主訴與現(xiàn)病史不符入院記錄20分無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史無(wú)體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征無(wú)輔助檢查記錄無(wú)專(zhuān)科檢查專(zhuān)科查體記錄有缺陷無(wú)初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決32221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決324321/項(xiàng)43232231/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決33醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字病程記錄50分中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)無(wú)麻醉記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無(wú)死亡搶救記錄搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程無(wú)階段小結(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

缺陷內(nèi)容治療或檢查不當(dāng)病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果檢查結(jié)果異常無(wú)分析，判斷，處理的記錄重要治療未做記錄或記錄有缺陷未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(xiě)（空白）自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字操作無(wú)記錄無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷無(wú)術(shù)后首次病程記錄無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄缺出院前一天記錄缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄無(wú)死亡討論記錄產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容出院記錄10分無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容無(wú)出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告輔助檢查及醫(yī)囑5分醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無(wú)必要的標(biāo)記等)病歷中摹仿或替他人簽名書(shū)寫(xiě)基本要求5分缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名扣分標(biāo)準(zhǔn)33222322555535533221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決422221/項(xiàng)單項(xiàng)否決221/項(xiàng)單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2321/項(xiàng)病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）字跡潦草、不易辨認(rèn)未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》說(shuō)明

在中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家（包括臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)院管理專(zhuān)家、病案信息管理專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家及計(jì)算機(jī)管理專(zhuān)家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫(xiě)了《住院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》）在編寫(xiě)過(guò)程中，廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見(jiàn)，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類(lèi)檢查中病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及終末質(zhì)量檢查等�，F(xiàn)將本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)要介紹如下：一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：

1、2、

維護(hù)病歷作為法律憑證的誠(chéng)信度和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)

定的落實(shí)。

突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。

3、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。4、符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：1、評(píng)估規(guī)則：

（1）單項(xiàng)否決

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。

單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項(xiàng)目

有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。

（3）非規(guī)范化書(shū)寫(xiě)

這一部分是指不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類(lèi)問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

根據(jù)病歷的基本書(shū)寫(xiě)順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：

1、住院首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄4、手術(shù)記錄5、出院記錄

三、操作程序：

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷和問(wèn)題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

3、對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，大專(zhuān)院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄。

第五條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成

入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。

第六條首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第七條首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者

首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第八條患者入院48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師、72小時(shí)無(wú)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄。

第九條醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無(wú)交接班記錄住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。

第十條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書(shū)寫(xiě)完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十一條對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程

危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十二條疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。

第十三條搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。

第十四條無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字

在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

人簽字。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治

療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。

第十五條中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄

因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。

第十六條新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)

經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。

第十七條無(wú)麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。

第十八條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第十九條無(wú)手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。

第二十條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二十一條無(wú)死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十二條搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字。

第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日

期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。

出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第二十五條無(wú)死亡討論記錄

死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

第二十六條產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。

第二十七條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告

住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類(lèi)粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整

護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過(guò)程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。

病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)。

第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。

計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書(shū)寫(xiě)后須有書(shū)寫(xiě)者的手工簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類(lèi)計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。

（二）、其他問(wèn)題：

【病案首頁(yè)】主要診斷選擇錯(cuò)誤

指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字

病案首頁(yè)中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染未填寫(xiě)

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)‘醫(yī)院感染名稱(chēng)’一欄中將醫(yī)院感染名稱(chēng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。

藥物過(guò)敏未填寫(xiě)

患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏’一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱(chēng)。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺等等，每處扣1分。如:門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；

出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)；入院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；

有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤；

搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)；麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱(chēng)漏填；

手術(shù)操作名稱(chēng)填寫(xiě)有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫(xiě)。

【入院記錄】無(wú)主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。

主訴描述有缺陷

指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無(wú)現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)

寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。

現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括；

1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況

的變化記述不清楚；

3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料；

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

4、未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。

無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。

無(wú)體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無(wú)輔助檢查記錄

患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。

無(wú)專(zhuān)科檢查

專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。專(zhuān)科檢查記錄有缺陷

專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。

無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱(chēng)的規(guī)范，不得臆造疾病名稱(chēng)�？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱(chēng)可以使用外文。

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期

住院醫(yī)師應(yīng)在書(shū)寫(xiě)完成入院記錄后認(rèn)真簽寫(xiě)全名，注意清晰可認(rèn)。

主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)確定診斷，按主要診斷選擇的原則書(shū)寫(xiě)，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫(xiě)全名及確診日期。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：

患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；

既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；專(zhuān)科檢查記錄有欠缺；

輔助檢查有缺項(xiàng)，如無(wú)檢查日期、無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；

其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒(méi)有列出的內(nèi)容）的書(shū)寫(xiě)不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

【病程記錄】

對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情

對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

無(wú)階段小結(jié)

患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。

治療或檢查不當(dāng)

治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。

檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。或采取了相應(yīng)的措施而沒(méi)有記錄。

檢查結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理的記錄

對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無(wú)處理意見(jiàn)。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷

患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。

未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明

病程記錄中未記錄更改藥物的名稱(chēng)及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。

無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄

上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語(yǔ)代替查房意見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。

無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(xiě)（空白）

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

會(huì)診記錄為另頁(yè)表格書(shū)寫(xiě)，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的情況。

請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫(xiě)完全，不應(yīng)有空白部分。

自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字

患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由患者本人簽字�；颊弑救藷o(wú)行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無(wú)記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類(lèi)插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄

經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。

無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄

術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。

無(wú)手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄

麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱(chēng)，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。

麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷

手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見(jiàn)描述不具體；手術(shù)過(guò)程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無(wú)數(shù)目、無(wú)去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。

無(wú)術(shù)后首次病程記錄

是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。

術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄

手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄

患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄

患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見(jiàn)。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書(shū)寫(xiě)中存在的一般問(wèn)題和不足，或沒(méi)有按要求的格式書(shū)寫(xiě)。如：

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

首次病程中“病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確；治療計(jì)劃簡(jiǎn)單；

病程記錄簡(jiǎn)單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對(duì)陽(yáng)性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；

對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；會(huì)診記錄有欠缺；

病程記錄反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況有欠缺；

上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等；

交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書(shū)寫(xiě)有其他欠缺；操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單；術(shù)前討論書(shū)寫(xiě)格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；

手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等；搶救記錄有欠缺；

術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。

【出院（死亡）記錄】

出院記錄中無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容

出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過(guò)是出院記錄的重要內(nèi)容。

無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。

死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因

死亡記錄中應(yīng)簡(jiǎn)要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符

死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。

無(wú)出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門(mén)診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問(wèn)題以外的某些內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：

缺入院時(shí)主要癥狀；缺入院診斷；

缺輔助檢查結(jié)果；

治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）；

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

出院時(shí)病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；

出院（死亡）診斷填寫(xiě)有欠缺；

出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）；

出院記錄缺醫(yī)師簽名；

出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全；

出院記錄中其他項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)欠缺，如：患者一般情況空項(xiàng)或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、缺項(xiàng)或討論無(wú)重點(diǎn)及其他欠缺；死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等。

【輔助檢查與醫(yī)囑】

醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符

是指長(zhǎng)期醫(yī)囑中的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際病情不符，如患者痊愈出院，而長(zhǎng)期醫(yī)囑為一級(jí)或特級(jí)護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。

檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者

患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、時(shí)間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問(wèn)題以外的某些內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：

住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；

病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單；報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；送檢單填寫(xiě)有欠缺；

輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)錯(cuò)。

【書(shū)寫(xiě)基本要求】

病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）

病歷紙沾染血跡、污跡或頁(yè)面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認(rèn)

各級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。

未按規(guī)定使用蘭黑墨水書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，復(fù)寫(xiě)病歷可使用藍(lán)黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。

不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

此項(xiàng)是指病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問(wèn)題、欠缺和不規(guī)范用語(yǔ)。如：病歷中字跡潦草可以辨認(rèn)；病歷中有錯(cuò)別字；

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

病歷續(xù)頁(yè)缺姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范；

藥物劑量單位書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確；

醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫(xiě)有欠缺。

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

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