護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)醫(yī)院管理年標(biāo)準(zhǔn)要求

2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意率達(dá)85%以上3、護(hù)理人員無(wú)違法違紀(jì)行為4、無(wú)護(hù)理事故發(fā)生二、護(hù)理質(zhì)量管理組織體系病房管理，基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理，整體護(hù)理組技術(shù)操作，臨床知識(shí)提問(wèn)，健康教育組護(hù)理文書(shū)，滿(mǎn)意度調(diào)查組護(hù)理安全管理，急救物品管理組醫(yī)院感染管理急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、產(chǎn)房、特殊科室管理組醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部質(zhì)量管理組護(hù)理質(zhì)量實(shí)行三級(jí)控制，即一級(jí)為院質(zhì)量管理委員會(huì)，二級(jí)為以護(hù)理部為主的護(hù)理質(zhì)量管理組，三級(jí)為各科室以護(hù)士長(zhǎng)為主的質(zhì)控小組。

三、質(zhì)控辦法

1、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的考核細(xì)則，做到每日質(zhì)控，對(duì)各班的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，考核

結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為護(hù)士長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法進(jìn)行質(zhì)控

“三定”一是每天護(hù)士長(zhǎng)按標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)對(duì)病房護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是每月護(hù)理部定時(shí)對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫(yī)院質(zhì)量管理組織對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行一次檢查。

“三不定”一是護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)各班護(hù)理工作進(jìn)行檢查；二是護(hù)理部不定期對(duì)各科單項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長(zhǎng)不定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)查。護(hù)理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，客觀(guān)公正地評(píng)價(jià)各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化。

3、每半年、一年做護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，形成標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)，指導(dǎo)今后工作。

4、利用經(jīng)濟(jì)杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配密切結(jié)合使思想教育、規(guī)章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)充分發(fā)揮協(xié)同作用。

5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

四、實(shí)施細(xì)則

1、月報(bào)表于每月底報(bào)護(hù)理部。

2、護(hù)士長(zhǎng)考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。3、護(hù)理部不能堅(jiān)持深入科室，每月少于兩次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。五、質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項(xiàng)目。

2、綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對(duì)分管患者的全面了解，危重患者的護(hù)理和技術(shù)操作，消毒隔離，護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動(dòng)紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查由值夜班護(hù)士長(zhǎng)檢查夜班護(hù)理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時(shí)負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室抽查。

5、加分項(xiàng)目包括特殊事件受表?yè)P(yáng)的人或事；滿(mǎn)意度調(diào)查中患者點(diǎn)名表?yè)P(yáng)的護(hù)理人員；醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)精心護(hù)理后患者痊愈等內(nèi)容。

6、減分項(xiàng)目包括發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)；護(hù)理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護(hù)理缺陷；患者滿(mǎn)意度調(diào)查中點(diǎn)名批評(píng)者等內(nèi)容。

石樓縣人民醫(yī)院護(hù)理部

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馮卯中心衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿(mǎn)意度，順利通過(guò)三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀(guān)的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

護(hù)理工作滿(mǎn)意度≥98%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對(duì)程序100%年事故發(fā)生率0%/年嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率≥0.5%/百床護(hù)理不良事件上報(bào)≥20例/百床/年年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0/年高�；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%高�；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100%

護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

1、將護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。

2、落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警報(bào)告。六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開(kāi)評(píng)估會(huì)，反饋信息。

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級(jí)質(zhì)控組織針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施成功的案例，達(dá)到全員提高。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。

1、開(kāi)啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件主動(dòng)上報(bào)的專(zhuān)用郵箱，為護(hù)理人員上報(bào)不良事件開(kāi)通渠道。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的不良事件無(wú)懲罰。

3、每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類(lèi)似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動(dòng)方案，對(duì)護(hù)理人員儀表、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。一護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課�！竟ぷ靼才拧�

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿(mǎn)意度調(diào)查、各種護(hù)理文書(shū)檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門(mén)診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、ICU、急診等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。

滿(mǎn)意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿(mǎn)意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿(mǎn)意度調(diào)查，出院病人滿(mǎn)意度調(diào)查。

護(hù)理文書(shū)檢查：網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對(duì)優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

二病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)�！竟ぷ靼才拧�

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高�；颊�、跌倒高�；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

三、質(zhì)量管理活動(dòng)小組【工作職責(zé)】

1、掌握專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5、組長(zhǎng)職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定年度活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；秘書(shū)職責(zé)：在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為組長(zhǎng)出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員都以自愿加入為原則，服從組長(zhǎng)的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

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