201*年度第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況

201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷7635份，其中完整性質(zhì)控6185份，內(nèi)涵性質(zhì)控1450份，運(yùn)行病歷質(zhì)控1632份。通過(guò)抽查病歷，病歷質(zhì)量平均得分92.7分，其中優(yōu)秀病歷6份，甲級(jí)病歷1432份，甲級(jí)率為98.8%，乙級(jí)病歷12份，乙級(jí)率為0.83%，第三季度無(wú)丙級(jí)病歷。

第三季度病歷書寫平均得分排名情況，排名前三位是：婦科及干保科并列第一名、產(chǎn)科及新生兒科并列第二名，神經(jīng)內(nèi)科及腎病血液科并列第三名。排名后三位是：外二科

倒數(shù)第一名，急診科及呼吸科倒數(shù)第二名，外一科及外四科并列倒數(shù)第三名。

2、全院病歷書寫普遍存在共性的問(wèn)題：

⑴個(gè)別病歷首頁(yè)填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、搶救次數(shù)填寫錯(cuò)誤、過(guò)敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。

⑵現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對(duì)一些陽(yáng)性體征漏填或陽(yáng)性體征與�？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁(yè)缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染與顱內(nèi)感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄缺少三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。

⑷病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別手術(shù)科室醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師無(wú)論是病重還是二級(jí)護(hù)理的病人一律7天進(jìn)行1次病情評(píng)估或出現(xiàn)缺漏的現(xiàn)象。另外個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。

⑸三級(jí)醫(yī)師查房記錄：三級(jí)查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級(jí)查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒(méi)有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn)）。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱。

⑹上級(jí)審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名，無(wú)論長(zhǎng)期或臨時(shí)出現(xiàn)的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數(shù)，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診單等�！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名；會(huì)診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。

⑺運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時(shí)打印出來(lái)，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來(lái)的病歷無(wú)醫(yī)師的手簽名，要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽字。另外病程記錄不能及時(shí)書寫，有缺漏現(xiàn)象，

3、臨床路徑運(yùn)行情況

第三季度臨床路徑運(yùn)行219例，其中自然臨產(chǎn)陰道分娩196例、老年性白內(nèi)障、胎膜早破行陰道分娩及腹股溝疝各5例、輸卵管妊娠4例、帶狀皰疹、2型糖尿病、及下肢靜脈曲張各1例等病種，涉及到科室產(chǎn)科、五官科、婦科、外三科、皮膚科、干�？�。

4、處方質(zhì)量分析

第三季度門診處方總數(shù)20422張，其中不合格處方78張，處方合格率99.62%。不合格的處方原因?yàn)樾枳銎ぴ嚨乃幤肺醋⒚鬟^(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果。用藥劑量超過(guò)規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。

5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況

第三季度藥劑科抽查上報(bào)外科、內(nèi)科系統(tǒng)住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)共246份，其中使用抗生素不合格有38份病歷，不合格的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而是習(xí)慣性用藥，沒(méi)有用藥分析等。不合格使用抗生素情況排名為第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名婦科及呼吸科各6份、第四名心內(nèi)科5份、第五名五官科4份、并列第六名急診科、消化內(nèi)分泌科及外二科各3份、并列第七名干�？�、產(chǎn)科及外三科各2份、并列第八名腎病血液科及神經(jīng)內(nèi)科各1份。

6、傳染病上報(bào)情況

第三季度全院上報(bào)352例，漏報(bào)5例，漏報(bào)發(fā)生的科室有感染科漏報(bào)4例、干�？坡﹫�(bào)1例。

傳染病卡填寫普遍存在以下問(wèn)題：患者家庭住址填寫不具體，報(bào)告單位填寫不明確，應(yīng)填寫和田地區(qū)人民醫(yī)院的地方填寫成本院，個(gè)別門診坐診醫(yī)師，對(duì)有傳染病患者初次來(lái)我院就診時(shí)，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無(wú)法上報(bào)。

7、專家出診情況

第三季度坐診專家出現(xiàn)遲到現(xiàn)象比第二季度明顯好轉(zhuǎn)，希望各位專家們按時(shí)坐診。

8、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況

第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。

9、告知義務(wù)履行情況

第三季度大部分科室醫(yī)師能如期進(jìn)行各類談話、并能認(rèn)真記錄及雙方簽名，但個(gè)別科室病歷中缺少輸血知情同意書、危重病人談話記錄、72小時(shí)談話記錄、術(shù)后24小時(shí)談話記錄及《手術(shù)安全核查表》。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病血液科、呼吸科、等。二、醫(yī)技科室部分

1、醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位，急查患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具，影響急危重患者的治療，日常常規(guī)檢查項(xiàng)目等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，報(bào)告單出具不及時(shí)，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求，部分醫(yī)師報(bào)告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認(rèn)。三、部門規(guī)章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會(huì)診制度執(zhí)行的不到位，科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來(lái)會(huì)診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。四、建議

1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。

2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。

5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。

擴(kuò)展閱讀：201*年醫(yī)療質(zhì)量第三季度綜合目標(biāo)考核總結(jié)

阜平縣醫(yī)院

201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量考核總結(jié)

為了規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，我院醫(yī)務(wù)科于201*年9月26日-9月29日，對(duì)臨床及輔助科室進(jìn)行了為期四天的醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)考核檢查。此次檢查以“質(zhì)量萬(wàn)里行考核指標(biāo)”為標(biāo)準(zhǔn)，采取查看資料及實(shí)施記錄、現(xiàn)場(chǎng)抽考、現(xiàn)場(chǎng)滿意度調(diào)查、投訴回顧等相結(jié)合的辦法進(jìn)行考核，現(xiàn)將考核結(jié)果總結(jié)如下：

一、問(wèn)題分析㈠普遍存在的問(wèn)題

1、年輕醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”掌握不夠；2、普遍對(duì)法律法規(guī)、核心制度不熟悉；

3、溝通技巧缺乏，未充分履行知情告知，部分患者對(duì)管床醫(yī)生、診斷、治療方案等不知曉或知曉不全；

4、病歷書寫不太規(guī)范。5、抗生素應(yīng)用不太規(guī)范。㈡各科室存在的主要問(wèn)題：內(nèi)科：

1、缺9月份質(zhì)控記錄。

2、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)抽考法律法規(guī)知識(shí)回答不全。3、技能考核張海霞醫(yī)生“胸腔穿刺”時(shí)，步驟混亂，穿刺針掉落在地

4、科內(nèi)三基培訓(xùn)不太嚴(yán)格。5、個(gè)別醫(yī)師病歷書寫不太及時(shí)。外科：

1、8月份科室質(zhì)控記錄太簡(jiǎn)單；

2、現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)務(wù)人員三基知識(shí)回答不完善。

3、抽查3份運(yùn)行病歷，一份病歷抗菌素使用不太合理，有越級(jí)使用情況（頭孢米諾屬于特殊用藥），且用藥理由不充分。

4、技能考核張文雷醫(yī)生無(wú)菌物品使用時(shí)，無(wú)菌觀念差婦產(chǎn)科：

1、缺9月份科室質(zhì)控記錄；2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)掌握不夠。

3、技能考核劉會(huì)會(huì)醫(yī)生“新生兒心肺復(fù)蘇”時(shí)，步驟欠熟練。

兒科：

1、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)抽考回答不全。2、一名醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律法規(guī)掌握不夠。3、個(gè)別醫(yī)師病歷書寫不太及時(shí)。

4、技能考核張立紅醫(yī)師心肺復(fù)蘇時(shí)，操作不太流利。急診科：

1、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)抽考回答不全；2、科室9月份質(zhì)控記錄未完善。3、個(gè)別醫(yī)師病歷書寫不太及時(shí)。4、聯(lián)合用藥現(xiàn)象較突出。

5、技能考核呼吸機(jī)的使用時(shí)，陳業(yè)瑛醫(yī)生操作不太熟練。檢驗(yàn)科：

1、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)抽考法律法規(guī)回答不全。2、標(biāo)本的接收記錄不詳細(xì)。3、檢驗(yàn)結(jié)果下送不及時(shí)。

功能科：

1、9月份質(zhì)控記錄不規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)抽考法律法規(guī)回答不全。

藥劑科：

1、一名醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)不熟悉。2、毒麻藥品管理不太嚴(yán)格。放射科：

1、一名醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)不熟悉。2、兩張報(bào)告單醫(yī)師簽名。門診科室：1、就診秩序混亂。2、抗生素使用率超過(guò)25%二、相關(guān)因素分析

1、職能部門監(jiān)管力度不夠；

2、科主任主要精力放在業(yè)務(wù)上，行政管理力度不夠；3、年輕醫(yī)生基礎(chǔ)較差；

4、法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)力度不夠。三、改進(jìn)措施

1、醫(yī)務(wù)科加大督查及監(jiān)管力度；

2、組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度規(guī)范培訓(xùn)；3、繼續(xù)加大“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度。4、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)；5、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度。6、繼續(xù)加大抗生素合理應(yīng)用培訓(xùn)力度。

醫(yī)務(wù)科

二0一一年十月六日

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