護理質(zhì)量檢查情況匯總

各科室：

根據(jù)全年工作計劃安排，護理部于201*年4月7日－4月9日組織院護理質(zhì)量管理委員會成員，對全院各護理單元的病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理、特一級護理、消毒隔離、急救藥物管理、整體護理模式病房、護理人員崗位職責執(zhí)行情況及護理人員儀表儀容等對照三級婦幼保健院評審標準，進行了全面檢查，并抽取各護理單元出院及運行病例各5份，發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表189份，廣泛征求住院患者對醫(yī)院護理工作的意見，全院滿意度占90.12%，現(xiàn)將檢查中存在的問題通報如下：共性問題：一、護理文書書寫

1、文書記錄內(nèi)容簡單，缺乏內(nèi)涵，護理文書書寫格式不統(tǒng)一。2、字跡不清，涂改較多。

二、各科對三基三嚴重視程度不夠，培訓不扎實個性問題：

1、管理組：主要檢查護士長管理以及病區(qū)各室的規(guī)范管理。各護理單元制度健全，護士長有年計劃、月安排、周重點，各種資料本基本按時完成，但內(nèi)涵有待加強。根據(jù)護士長考核要求，大部分護士長能按要求每周抽查護理文書書寫、特一級護理、消毒隔離、急救物品等，個別護士長忙于事務(wù)性工作對護理人員監(jiān)管力度不夠，不能及時發(fā)現(xiàn)工作中的護理隱患：護理記錄單與體溫單生命體征不符；治療班為了方便，違反操作規(guī)程將幾種抗菌素的皮試液一次配好放在治療盤中備用；藥品混放；急救藥品過期；個別科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不規(guī)范等。護辦室、治療室、換藥室基本達到整齊清潔，護理標識醒目，護理人員衣帽整齊、掛牌上崗、精神面貌好。2、護理文書組

整體護理、護理文書書寫：護理文書整齊、書寫規(guī)范，護理記錄準確、及時，有上級護士簽字，且在護理記錄單上有體現(xiàn)。護理計劃制定及時措施具體，健康教育落實較好，病人了解責任護士，了解相關(guān)疾病知識，出入量記錄準確。存在問題:內(nèi)科：

（1）體溫單有漏項如大小便、血壓、留置導尿無標志等。

（2）交班報告有涂改，字跡不整齊，個別有漏項，護理記錄單簽字潦草、頁碼錯誤。

（3）病歷質(zhì)量：①運行病歷：屈張偉，住院號36071，白班護理單有涂改，無小結(jié)，教育計劃單病人未打勾。吳秀珍，住院號36078，教育計劃單，項目填寫不全。段文嬌，住院號36080，農(nóng)藥中毒未注明具體什么農(nóng)藥。成章耀，住院號35846，臨時醫(yī)囑未簽字，體溫單大便一欄漏寫，有刮痕。②出院病歷：王震，住院號36024，體溫單3月25日未寫24h小便量，3月27日診斷有涂改。住院號35296護理單有涂改，夜班無小結(jié)字樣。外科：

（1）皮試未及時簽字,無上級護士簽名。

（2）入院評估病史簡單，無既往史，評估不準確有漏項。

（3）病歷質(zhì)量：①運行病歷：陳武義，住院號36123，術(shù)后宣教未做。王士耀，住院號35957，護理單內(nèi)容有錯別字，交班報告（內(nèi)容重點不突出）有涂改，吸氧未注明多少升/每分，個別未寫生命體征，護士未簽字，24小時總?cè)肓课磳憽?/p>

②出院病歷：李紅炎，住院號35285，無護士長簽名，無護士簽名（護理記錄單首頁）。婦產(chǎn)科：

（1）護理記錄單手術(shù)時間與體溫單不符，入院評估與體溫單生命體征不符。（2）發(fā)熱病人無復測體溫。

（3）病歷質(zhì)量：①運行病歷：程桂香，住院號36132，護理記錄單評估有漏項，停止醫(yī)囑時護士簽字未打勾。王霞，住院號36097，手術(shù)時間在體溫圖上書寫不規(guī)范，體溫圖上的入院時間不符。張春風，住院號35860，入院評估未寫年齡。楊娜娜，住院號36176，血壓漏測。

②出院病歷：住院號36132體溫單出院時間未寫正點，小夜班小結(jié)格式錯誤。住院號36137體溫單，新生兒轉(zhuǎn)兒科未寫時間。周娜，住院號35276護理記錄單有漏項，護士長未簽名，吸氧未寫流量，靜滴縮宮

素，護理單藥物未記錄。郭紅麗，住院號35277，入院評估表有漏項。解余芳，住院號35273姓名，護理記錄單無護士長簽字。兒科：

（1）體溫單入院時間書寫格式不規(guī)范。（2）出入量小結(jié)未畫線。

（3）病歷質(zhì)量：①運行病歷：唐月航，住院號36088護理單簽名不規(guī)范，書寫記錄不規(guī)范，血氧未小時記錄一次。護理計劃單空白，重癥監(jiān)護單護士長未簽字。胡增旭，住院號36122長期醫(yī)囑打勾不規(guī)范，護理單漏測生命體征，護理記錄單未記錄用藥記錄。徐善林，住院號36138，用藥未寫用法，長期醫(yī)囑打勾不規(guī)范，護理單漏測生命體征。

②出院病歷：住院號36088質(zhì)護士未簽字，護理計劃單未寫癥狀體征，護理單帶教老師未簽字。手術(shù)室：

（1）外科術(shù)后病人七天未回訪。

（2）程桂香，住院號36132，護理單手術(shù)安全檢查表中過敏史未打勾。三、護理服務(wù)組

1、特一級護理：各病區(qū)床單位清潔，無異味，各項護理措施到位，無護理并發(fā)癥，各種引流管通暢，各項治療安排合理到位，護理記錄真實、及時。存在問題：

內(nèi)科：個別科室病床下雜物多,床頭卡上護理級別與病歷不相符。外科：輸液卡無護士簽字，個別病人無輸液卡,個別病人胡須、指甲長。婦產(chǎn)科：輸液卡放在病人床頭未掛輸液架上,個別護士不了解異�；�驗指標。兒科：床頭卡上護理級別與病歷不相符。

2、滿意度調(diào)查：4個臨床科室及手麻科、急診科、供應(yīng)室共發(fā)滿意度調(diào)查表189分，總滿意度為90.12％。病人提名表揚護士有張妮、謝麗娟。主要存在問題：

兒科：維修設(shè)施不及時（病房窗戶），病區(qū)衛(wèi)生較差。收費項目不清楚。婦產(chǎn)科：呼叫時護士到位不及時(夜班)，一日清單打印不清楚。

內(nèi)科：病區(qū)走廊噪音大，影響患者休息，護士不能主動講解保健知識；四、消毒隔離組

無菌物品無過期，消毒液濃度適宜，止血帶、桌布、床套一人一用一消毒，濕化瓶按要求處置。存在問題：

內(nèi)科:治療室地面衛(wèi)生差，藥品未按說明溫度保存，輸液卡未填寫加藥劑量。外科:換藥室污物桶未封蓋，鑷子筒未寫打開時間。

兒科：止血帶不清潔，未按要求消毒，新生兒監(jiān)護室未認真執(zhí)行交接班制度。拔針后患兒頭上留有血跡，氧氣濕化瓶及連接管未按規(guī)定更換消毒。

婦產(chǎn)科：紫外線燈管無監(jiān)測記錄，病房空氣不清新，陪護人較多，有代乳品，無菌缸未注明打開時間。手術(shù)室：（1）無菌間及物品表面有灰塵，用過的針管未處理。（2）利器金屬醫(yī)療垃圾不應(yīng)放置于工作臺。

五、急救物品管理：5個科室合格率100％，2個科室95％。存在問題：

（1）急救車無菌針頭過期。（2）搶救藥品西地蘭過期。

（3）搶救儀器無使用說明書及注意事項。

六、繼續(xù)教育組：由三名護士長對7個護理單元進行一般洗手、靜脈輸液抽考并理論提問，總體操作不熟練，平時訓練方法不規(guī)范。存在問題：

（1）護理人員急救意識不強，操作不熟練（2）理論知識掌握不全面。

希望各科護士長在日常工作中要繼續(xù)加強護理質(zhì)量監(jiān)督管理，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，加強護理人員職業(yè)道德教育，增強其工作責任心，按照醫(yī)院開展的護理質(zhì)量百日競賽活動要求，強化本科室護理人員技能訓練，將崗位優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范貫穿到實際工作中去，重視與患者之間的溝通交流，認真對照等級醫(yī)院評審標準要求做好程各項工作，為醫(yī)院的等級評審順利完成奠定良好的基礎(chǔ)。

擴展閱讀：半年護理質(zhì)量檢查總結(jié)

半年護理質(zhì)量檢查總結(jié)

為加強對全院護理質(zhì)量的監(jiān)控，根據(jù)護理質(zhì)量管理要求，護理部于6月20日至6月21日，分別檢查了27個護理單元的病區(qū)管理質(zhì)量,病人護理質(zhì)量，無菌物品滅菌質(zhì)量、消毒隔離管理質(zhì)量、護理技術(shù)考核及護理服務(wù)質(zhì)量，檢查結(jié)果如下：一、病區(qū)管理：

各科室環(huán)境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對藥物的管理能落實檢查制度，無出現(xiàn)過期、變質(zhì)藥物，檢查27個科室，達標科室26個，達標率為99.7%。主要存在問題

個別科室急救物品管理末處于備用狀態(tài)，仍有病床單位雜物多的現(xiàn)象存在。

二、病人護理質(zhì)量：

共抽查了一級護理病人33人，基本上能按護理級別實施護理，在隨機抽查的病人中，大部份危重病人的護理質(zhì)量達到六干凈、(口腔、會陰、頭發(fā)、皮膚、肛門、指甲)住院病人能按要求穿著病人衣服，由于各科重視基礎(chǔ)護理工作，上半年，無發(fā)生因護理不當導致的褥瘡或燙傷之類的護理差錯，被檢查科室一級護理病人護理質(zhì)量100%達標。主要存在問題。

仍有個別科室出現(xiàn)病人衣服、床單有污跡未能及時給予更換的現(xiàn)象或新入院病人未按要求協(xié)助搞好個人衛(wèi)生；在落實等級護理方面，有極個別科室未按分級護理要求巡視輸液情況。三、消毒隔離管理質(zhì)量：

在抽查全院滅菌物品質(zhì)量和消毒隔離管理質(zhì)量方面，末出現(xiàn)不達標情況，各科室能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，堅持每日檢查各種消毒滅菌包一次的制度，每日/每周對各類消毒液進行監(jiān)測制度，并嚴格執(zhí)行一人一針一管一巾一消毒制度。滅菌物品供應(yīng)中心為減少物品被污染的機會改良了原有的物品的包裝方法，將各類的消毒包盡可能地做到一人一包，既方便了醫(yī)生操作，又減少被污染的機會；對一次性的物品，做到不合質(zhì)量要求不外發(fā)，有效地保障了物品供應(yīng)的質(zhì)量。主要存在問題：

個別病區(qū)對紫外線燈管強度監(jiān)測未落實，分支機構(gòu)出現(xiàn)消毒物品無標簽、無物品名稱，班馬測試紙過期的現(xiàn)象。四、基礎(chǔ)技能技術(shù)考核

各科室抽考1人，共抽考27人，其中3人不達標，達標率為89%。

五、采用結(jié)合實際的方法，努力提高整體護理工作效果。

我院開展整體護理工作已有4年多，整體護理模式是對病人實行全方位的護理，使護士不僅是一個護理者，還是病人的支持者，教育者。把時間還給病人，是醫(yī)院的服務(wù)宗旨，根據(jù)這一宗旨，上半年對護理工作進行了必要的改革。

1、結(jié)合我院實際，對臨床護士各班工作時間類別占用時間進行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查占用時間的順序結(jié)果：電腦文書>治療>基礎(chǔ)護理>內(nèi)務(wù)整理>接聽電話，解答咨詢>交接班>實習培訓。依據(jù)廣東省病歷護理記錄原則要求，對護理文書記錄進行重點改革：（1）臨床護記以PIO思路進行焦點式記錄。（2）記錄內(nèi)容以新入院、出院病人當班必須記錄一次，手術(shù)前、手術(shù)后、接受特殊治療、特殊檢查有記錄，病情危重、病情變化隨時記錄。（3）設(shè)計巡視記錄表，按分級護理要求進行記錄。通過改革，有效地減少了護士的案頭工作，大大減輕護士書寫文書的壓力，確保護理人員最大限度地投入到對病人的直接護理中去，深得病人的認同。第二季度對臨床及輔助科進行病人意見征詢調(diào)查，共發(fā)表330份，回收100%，全院護理服務(wù)滿意度為93%，其中滿意度排名前兩名的是整體護理模式病區(qū)：泌尿外科，普外二區(qū)，滿意度為98.6%

2、實行科室電腦專員運行方式，加強計算機的培訓，使護士更快熟悉

電腦的新系統(tǒng)，減少電腦操作時間，把時間還給病人。3、不拘形式，積極探求護理新概念。

3、1根據(jù)各科室，各�？撇》N的工作實際，實施不同的護理模式。本院以分組護理模式為主，按病區(qū)現(xiàn)有護理人員分成兩組或以上，每組由責任班護士負責病人的治療，護理及健康教育，相對固定每位責任班護士人員，夜班護士按順序輪換上班。

3.2手術(shù)室護理組，開展了圍手術(shù)期病人護理，骨外科根據(jù)病人特點實行個性化分類護理，改變了過去一種病一項護理常規(guī)，千人一律的主觀護理服務(wù)的觀念，讓病人體驗到以病人為中心的護理服務(wù)模式的好處。骨科護理組，針對既住護理與醫(yī)療脫節(jié)，護理與病人聯(lián)系不密切，醫(yī)三角關(guān)系來做到完善，使得護理工作變成自己圈內(nèi)局限的工作模式，影響了護理的質(zhì)量，阻滯了護理水平的提高的問題，而在護理模式上進行了改革，改革目瞪口呆就是充分建立良好的醫(yī)護三者關(guān)系，為達到目的，她們清楚或簡化不合時宜的制度患

和工作程序，多做務(wù)實工作，并規(guī)范護士行為，將護士的工作地點搬到病房，從治療、護理、病情觀察，書寫記錄等工作，均在病房進行，大大增加了護士與病人的溝通和服務(wù)機會，體現(xiàn)把時間還給病人的服務(wù)理念。另外，他們通過規(guī)范責任護士跟隨主管病房醫(yī)生在一起早查房，及時了解醫(yī)生對病人的治療意見，醫(yī)生、病人對護理的意見，不但能使護士學到更多的醫(yī)學知識和及時了解護理應(yīng)注意的問題，并能將觀察到的問題或疑問及時與醫(yī)生溝通，使醫(yī)、護、患三者有更多共同溝通交流的機會。通過改革使病人的滿意度由原來的88.6%上升到97%。

六、值得探討的問題1、護理人員編:

長期以來,護理人員編是落實實行整體護理的最大障礙,在整體護理

模式下,除了執(zhí)行基本護理程序外,還要求護士進行衛(wèi)生健康教育,了解病人的問題和需求,與病人進行良好溝通,實施心理護理等.我院現(xiàn)有臨床護理人員編制普通病房與護士之比為1:0.37,未達到省要求1:0.4,更不能達到整體護理病房與護士1:0.4----0.45的比例,使護士工作長期處于超負狀態(tài),難以達到整體護理規(guī)范要求.2、護士知識結(jié)構(gòu)的影響

現(xiàn)有護理教育模式和內(nèi)容滯后于醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,目前在崗護士的知識結(jié)

構(gòu)中缺乏相關(guān)學科的知識,特別是人文科學的內(nèi)容。護士知識結(jié)構(gòu)上的缺陷很大程度上影響以生物----心理-----社會醫(yī)學模式為依據(jù)的整體護理工作的水平,加上一線護理人員工作量大,工作內(nèi)容繁瑣，消耗了護理人員大量的時間和精力，使他們完成日常工作外，未能及時地更新知識和調(diào)整知識結(jié)構(gòu)。護理隊伍的整體素質(zhì)，影響和限制了整理水平的發(fā)展和提高。

中山市人民醫(yī)院

護理部201*年8月6日

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