201*年第一季度不良事件總結(jié)分析

第一季度護(hù)理不良事件分析討論記錄

時(shí)間：201*年3月23日地點(diǎn)：小會(huì)議室

參加人員：護(hù)理部全體人員、不良事件上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)、壓瘡小組成員、靜脈小組成員主持人：賈文敏主任

內(nèi)容：

一、賈主任通報(bào)本季度存在12例不良事件

1、跌倒2：呼吸內(nèi)科一患者，陪人扶助去衛(wèi)生間時(shí)，患者突然暈厥，陪人未扶住患者而跌倒，無摔傷；另一患者陪人跟隨去衛(wèi)生間，踏臺(tái)階時(shí)扭傷腳踝，拍片未傷及關(guān)節(jié)，軟組織腫脹涂抹賽膚潤(rùn)，抬高制動(dòng)。

2、墜床1：神經(jīng)內(nèi)一科患者91歲，系一氧化碳中毒腦梗死患者，反應(yīng)遲鈍，晃掉床欄桿，自己下床時(shí)摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鷹嘴處骨折，給予石膏固定。

3、丟失1：小兒外科一患兒，其奶奶在走廊內(nèi)陪同玩耍時(shí)走丟，即可啟動(dòng)患者外出時(shí)應(yīng)急預(yù)案，積極查找，于患兒走丟約25分鐘從婦科找到，有婦科值班護(hù)士通知小兒外科。

4、護(hù)理人員職業(yè)傷8：①神經(jīng)內(nèi)一科3例：實(shí)習(xí)同學(xué)加藥時(shí)安瓿刺傷；一護(hù)士拔針時(shí)刺傷；一護(hù)士處理廢物時(shí)，肌內(nèi)注射針頭刺傷。②監(jiān)護(hù)室2例一護(hù)士膀胱沖洗拔出針頭時(shí)刺傷；一護(hù)士整理病床時(shí)針刺傷，針頭未及時(shí)處理造成。③心胸外科1例實(shí)習(xí)同學(xué)靜脈注射時(shí)重新蓋帽造成針刺傷。④普二科1例一護(hù)士靜脈注射時(shí)針刺傷。⑤感染科1例實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)刺傷。

二、整改措施

1、防范跌倒、墜床患者首先應(yīng)做好新入病人的全面評(píng)估，并做好患者動(dòng)態(tài)的觀察與評(píng)估，同時(shí)做好宣教，根據(jù)患者病情做好如廁陪護(hù)宣教；床檔損壞及時(shí)通知后勤維修，反應(yīng)遲鈍、精神障礙的患者，做好陪護(hù)宣教，交代家屬24小時(shí)陪護(hù)，并加強(qiáng)巡視。

2、科室發(fā)放小心跌倒、墜床警示牌，《患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》，請(qǐng)各科室嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。也是二級(jí)復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的。

3、發(fā)現(xiàn)患兒走丟，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)生及總值班，記錄在交接本上，嚴(yán)格按要求巡視病房，做好患兒家屬的安全宣教，對(duì)語言表達(dá)能力不清的患者應(yīng)加腕帶。

4、護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。同時(shí)科室發(fā)生不良事件當(dāng)事人要首先報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，不得隱瞞，及時(shí)補(bǔ)救，將事情的后果降至最低。

本季度上報(bào)不良事件較少，希望各科室積極上報(bào)，不要因?yàn)楣ぷ髅Γ�發(fā)生事件已處理完畢，不會(huì)留有糾紛而不上報(bào)。三、追蹤評(píng)價(jià)（4月份質(zhì)量檢查時(shí)督導(dǎo)反饋）

1、抽查病人，跌倒、墜床高危患者，均已懸掛小心跌倒（墜床）警示牌，個(gè)別評(píng)估單評(píng)估不規(guī)范。

2、抽查小兒外、感染科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等部分語言表達(dá)能力不清的病人均已帶腕帶。

3、抽查5名護(hù)士均知曉職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。備注：

1、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、液體外滲、靜脈炎見201*年第一季度

靜脈治療總結(jié)分析

2、壓瘡見201*年第一季度壓瘡總結(jié)分析3、投訴見病陪人來訪登記本

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過幾個(gè)月的監(jiān)管，不良事件的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報(bào)情況例數(shù)6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應(yīng)室老年病科腎內(nèi)科新院ICU新院手術(shù)室中醫(yī)科呼吸一科康復(fù)科腫瘤科心內(nèi)科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產(chǎn)科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內(nèi)科普外三科骨三科內(nèi)分泌科普外一感染科北院ICU消化內(nèi)科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設(shè)備事件公共設(shè)施事件燒燙傷事件基礎(chǔ)護(hù)理事件其他事件管路事件18例、治療錯(cuò)誤事件6例、信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報(bào)平均每月40例，符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報(bào)不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對(duì)藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報(bào)

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年4月8日

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