201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)1
201*年年度護(hù)理不良事件成因分析與報(bào)告
護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)工作不認(rèn)真造成漏記健康教育不到位違背操作規(guī)程輸液反應(yīng)419%419%觀察巡視不及時(shí)跌倒、墜床419%29.5%2119.5%4.7%4.7%14.7%溝通不良14.7%儀器故障14.7%住院安全保障造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的,護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情,造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生,嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。
一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果
本年度共發(fā)生護(hù)理不良事件21起,來(lái)源于全院各個(gè)臨床科室。其中一般差錯(cuò)17起,嚴(yán)重差錯(cuò)1起。不構(gòu)成差錯(cuò)的3例。
二、發(fā)生差錯(cuò)人員結(jié)構(gòu)
導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的護(hù)師:2人,護(hù)士:17人、實(shí)習(xí)生:2人。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因
1、查對(duì)制度落實(shí)不到位:因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán),如給病人拔出引流管不及時(shí),手術(shù)器械準(zhǔn)備不及時(shí)等都是因護(hù)士未及時(shí)準(zhǔn)確查對(duì)造成的。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑:表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,漏抄醫(yī)囑,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人該做的護(hù)理措施。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格,治療措施拖后,有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后,未及時(shí)觀察結(jié)果,又重做者等。
3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,如:靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫;各種檢查、病人自己熱敷造成燙傷等。
4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度:沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視,沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度,健康教育沒(méi)有告知清楚,對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性,如:不按時(shí)巡視病房,患者家屬自行放快輸液速度,護(hù)理措施不到位。
5、由于低年資護(hù)士較多,工作經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真,對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。
6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護(hù)士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對(duì)待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大,對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠,如:非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑,我們的護(hù)理人員雖然都知道,但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象,所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒,警鐘長(zhǎng)鳴。
8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大,對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理,科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位,在專(zhuān)科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。
四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)十四項(xiàng)核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤?剖覒(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒獭?biāo)準(zhǔn),才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度,密切觀察患者病情變化,對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理,提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí),急救物品要專(zhuān)人管理,定期檢查維修、保養(yǎng),保證功能良好,使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。
4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題,了解病人和自己的權(quán)利,有據(jù)可依,有法可循。
6、提高護(hù)士安全防范意識(shí),對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。
7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn),科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。
8、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時(shí)間,減輕緊張和焦慮,護(hù)理部不定期請(qǐng)心理學(xué)專(zhuān)家對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕護(hù)士心理壓力,提高承受各種壓力的能力,以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng),也就是經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛,但就是沒(méi)有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的,于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用,護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量,因此,保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為,護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),消除護(hù)理不良事件的隱患,全面提高護(hù)士整體素質(zhì),促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。
201*
護(hù)理部
年12月30日
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201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告
一、201*年護(hù)理不良事件匯總
護(hù)理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯(cuò)醫(yī)囑查對(duì)不認(rèn)真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時(shí)查對(duì)不認(rèn)真跌傷用藥錯(cuò)誤標(biāo)本采集錯(cuò)誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護(hù)理不良事件68起,來(lái)源于全院各個(gè)臨床科室。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因
1、查對(duì)制度落實(shí)不到位:因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán),如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào),不喊姓名,更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照,致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。
2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑:表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑,有時(shí)憑借主觀印象,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格,包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥,有的做過(guò)敏試驗(yàn)后,未及時(shí)觀察結(jié)果,又重做者,搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,如:靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM;各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng),隨意簡(jiǎn)化流程,如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷(xiāo)床頭卡、治療卡,到下一位病人來(lái)時(shí)又只
喊床號(hào)未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。
4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度:沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視,沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度,健康教育沒(méi)有告知清楚,對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性,如:不按時(shí)巡視病房,觀察病情不仔細(xì),護(hù)理措施不到位,臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡。
5、由于低年資護(hù)士較多,工作經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真,對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。
6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護(hù)士的消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對(duì)待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大,對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠,如:非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑,我們的護(hù)理人員雖然都知道,但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象,所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒,警鐘長(zhǎng)鳴。
8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大,對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理,科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位,在專(zhuān)科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。
四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字,執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)
習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒、?biāo)準(zhǔn),才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度,密切觀察患者病情變化,對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理,提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí),急救物品要專(zhuān)人管理,定期檢查維修、保養(yǎng),保證功能良好,使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。
4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題,了解病人和自己的權(quán)利,有據(jù)可依,有法可循。
6、提高護(hù)士安全防范意識(shí),對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。
7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn),科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。
藍(lán)山中心醫(yī)院護(hù)理部
201*年12月
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