北鎮(zhèn)鄉(xiāng)瘧疾培訓(xùn)總結(jié)

北鎮(zhèn)鄉(xiāng)瘧疾知識(shí)培訓(xùn)工作總結(jié)

為做好我區(qū)全球基金瘧疾項(xiàng)目工作，提高全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員瘧疾防治知識(shí)和診療技術(shù)，根據(jù)全球基金瘧疾項(xiàng)目要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，我鄉(xiāng)于201*年1月5日下午在北鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院二樓會(huì)議室舉辦了全鄉(xiāng)全球基金瘧疾項(xiàng)目知識(shí)培訓(xùn)。一、培訓(xùn)人員

所有鄉(xiāng)村醫(yī)生及個(gè)體醫(yī)生、衛(wèi)生院所有工作人員、防疫組所有人員二、培訓(xùn)內(nèi)容

1、縣疾控中心全球瘧疾項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)人班淑敏站長(zhǎng)、郭超主任講解瘧疾防治知識(shí)和全球基金瘧疾項(xiàng)目相關(guān)知識(shí)，同時(shí)安排部署北鎮(zhèn)鄉(xiāng)實(shí)施全球基金瘧疾項(xiàng)目具體工作。

2、北鎮(zhèn)鄉(xiāng)瘧疾項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)人郭會(huì)領(lǐng)組長(zhǎng)對(duì)瘧疾知識(shí)培訓(xùn)做了重要總結(jié)：

（一）是要高度重視此次全球基金瘧疾項(xiàng)目在我鄉(xiāng)實(shí)施的重要性、長(zhǎng)效性，消除麻痹思想；

（二）是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，認(rèn)真貫徹落實(shí)；（三）是要加強(qiáng)管理和督導(dǎo)，認(rèn)真完成全球基金瘧疾項(xiàng)目工作；（四）是要加強(qiáng)疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告并要及時(shí)處置；

（五）是要嚴(yán)格按照全球基金瘧疾項(xiàng)目要求，認(rèn)真做好相關(guān)工作和表格的填寫(xiě)、收集、整理、歸檔、上報(bào)等工作；

（六）是要實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制

此次瘧疾知識(shí)培訓(xùn)，取得了良好的成效，培訓(xùn)取得圓滿成功。

北鎮(zhèn)鄉(xiāng)瘧疾項(xiàng)目辦201*年1月5日

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瘧疾防治培訓(xùn)講義

瘧疾是由瘧原蟲(chóng)通過(guò)蚊子傳播的寄生蟲(chóng)病，俗稱“打擺子”。瘧原蟲(chóng)經(jīng)血侵入人體，在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖，使紅細(xì)胞周期性成批破壞而發(fā)病。其臨床特點(diǎn)為周期性、規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱和出汗，嚴(yán)重時(shí)可致貧血和脾腫大。傳染源為有成熟配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲(chóng)者，傳播媒介為雌性按蚊，寄生部位是人體的肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)，致病和診斷階段是紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)。寄生于人體的瘧原蟲(chóng)有四種，即間日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)，在我國(guó)常見(jiàn)的為間日瘧原蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)。

1.瘧原蟲(chóng)生活史

瘧原蟲(chóng)發(fā)育的整個(gè)過(guò)程，稱為生活史。瘧原蟲(chóng)生活史分為按蚊體內(nèi)的有性生殖和人體內(nèi)的無(wú)性生殖兩大部分。

1.1瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的階段

1.1.1紅細(xì)胞外期：指瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育的時(shí)期，間日瘧的子孢子分為速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。速發(fā)型子孢子隨蚊唾液侵入人體血液內(nèi)，約經(jīng)半小時(shí)，子孢子陸續(xù)侵入肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成裂殖體，約經(jīng)8天后，裂殖體增殖成數(shù)千或數(shù)萬(wàn)個(gè)圓形的裂殖子使肝細(xì)胞破裂，逸出大量裂殖子進(jìn)入血液，一部分裂殖子被吞噬細(xì)胞消滅，一部分侵入紅細(xì)胞成為紅細(xì)胞內(nèi)期，引起初發(fā)瘧疾。遲發(fā)型子孢子侵入肝細(xì)胞后經(jīng)過(guò)一段或長(zhǎng)或短的休眠期后再分批完成紅外期發(fā)育，成為瘧疾復(fù)發(fā)的根源。惡性瘧原蟲(chóng)無(wú)遲發(fā)型子孢子，所以不引起復(fù)發(fā)。

1.1.2紅細(xì)胞內(nèi)期：由肝細(xì)胞釋放出的裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。

1.1.2.1裂體增殖：裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體，攝食紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白，其未被利用而剩下的分解產(chǎn)物蓄積在原漿內(nèi)呈棕色，稱為瘧色素。環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體進(jìn)行裂體增殖，最后發(fā)育為成熟裂殖

體，內(nèi)含一定數(shù)量的裂殖子，成熟裂殖體脹破紅細(xì)胞釋放出全部裂殖子、瘧色素和代謝產(chǎn)物，引起臨床癥狀發(fā)作。釋放的裂殖子一部分被吞噬細(xì)胞消滅，另一部分侵入其他紅細(xì)胞重復(fù)上述裂體增殖引起周期性臨床發(fā)作。各種瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育周期長(zhǎng)短不同，間日瘧為48小時(shí)，惡性瘧為36-48小時(shí)，因發(fā)作時(shí)間亦不相同。

1.1.2.2配子體的形成：上述紅細(xì)胞內(nèi)的裂殖體增殖3-4代以后，其中一部分裂殖子開(kāi)始有性發(fā)育，發(fā)育成雌或雄配子體，配子體在人體內(nèi)可生存60-80日，如被雌按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性生殖，反之則被吞噬或退變而被消滅。

1.2瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的階段

1.2.1蚊體內(nèi)的有性生殖：病人血液中的瘧原蟲(chóng)被雌蚊吸入胃后，僅雌雄配子體能生存，在適宜的溫度下，雄配子體伸出數(shù)條鞭毛狀細(xì)絲，鉆入雌配子體內(nèi)受精，成為園形的合子。不久，合子變長(zhǎng)并能蠕動(dòng)，稱為動(dòng)合子，動(dòng)合子穿過(guò)胃壁，在彈性纖維膜下發(fā)育成園形的囊合子。

1.2.2蚊體內(nèi)的孢子增殖：囊合子在適宜的溫度（25℃左右下），經(jīng)

10日左右的孢子增殖發(fā)育成孢子囊，內(nèi)含數(shù)千乃至上萬(wàn)個(gè)鐮刀狀的子孢子，最后孢子囊中的子孢子相繼逸出，其大部分進(jìn)入唾液腺內(nèi)，當(dāng)叮咬人時(shí)，部分孢子隨唾液侵入人體。

2.臨床表現(xiàn)

2.1潛伏期從人體感染瘧原蟲(chóng)到發(fā)�。�口腔溫度超過(guò)37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧為14天，惡性瘧為12天，輸血感染者潛伏期為7-10天。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。

2.2間日瘧起病急，初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠、頭痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不適或腹瀉、不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長(zhǎng)者一周，隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。典型發(fā)作分為三期：

2.2.1發(fā)冷期驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，約一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

2.2.2發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止；有的譫妄，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛，頑固嘔吐。患者面赤，氣促，結(jié)膜充血，皮灼熱而干燥，脈洪而速，尿短而色深。多訴說(shuō)心悸，口喝，欲冷飲。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。

2.2.3出汗期高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃�；颊吒杏X(jué)舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺(jué)醒來(lái)，精神輕松，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。

整個(gè)發(fā)作過(guò)程約6～12小時(shí)，典型者間歇48小時(shí)又重復(fù)上述過(guò)程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能是因?yàn)檠獌?nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧

原蟲(chóng)所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批次瘧原蟲(chóng)被自然淘汰而變得同步。

數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)越多，脾大、貧血越顯著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

2.3惡性瘧起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：①起病后多數(shù)僅有冷感而無(wú)寒戰(zhàn)；②體溫高，熱型不規(guī)則。初期常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá)20余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；③退熱出汗不明顯或不出汗；④脾大、貧血嚴(yán)重；⑤可致兇險(xiǎn)發(fā)作；⑥前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲(chóng)，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.4兇險(xiǎn)型瘧疾絕大多數(shù)由惡性瘧引起，偶可因間日瘧或三日瘧所致。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒和外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率更高；即便當(dāng)?shù)厝巳�，治療不及時(shí)也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲(chóng)數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300～500個(gè)原蟲(chóng)，就可能發(fā)生；如每視野600個(gè)以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。

2.4.1腦型最常見(jiàn)。其特點(diǎn)：①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起��；②劇烈頭痛，惡心嘔吐；③意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；⑤如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭；⑥查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時(shí)肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見(jiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽(yáng)性，可出現(xiàn)病理反射；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片可查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在50個(gè)/um以下，以淋巴細(xì)胞為主；生化檢查正常。

2.4.2胃腸型除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無(wú)腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。

2.4.3過(guò)高熱型瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升，達(dá)42℃或更高�；颊邭馄�，譫妄，抽搐，昏迷，常于數(shù)小時(shí)后死亡。

2.4.4黑尿熱急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸、蛋白、管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。

2.5再燃和復(fù)發(fā)瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲(chóng)也被徹底消滅，但遲發(fā)性子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲(chóng)增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)主要見(jiàn)于間日瘧。再燃指經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲(chóng)殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲(chóng)增殖，臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后3個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)則不一，間日瘧復(fù)發(fā)多在一年內(nèi)，個(gè)別時(shí)間較長(zhǎng)。

3.診斷

3.1診斷原則：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果，予以診斷。

3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

3.2.1流行病學(xué)史：曾于瘧疾流行季節(jié)，在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史。

3.2.2臨床癥狀：周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例可出現(xiàn)昏迷等癥狀。

3.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

3.2.3.1血涂片查找瘧原蟲(chóng)是診斷瘧疾最可靠的方法，現(xiàn)常用厚薄血膜同一玻片吉氏染色法檢查瘧原蟲(chóng)。

3.2.3.2瘧原蟲(chóng)免疫學(xué)抗原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。4.治療

4.1對(duì)癥治療①發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息。②要注意水份的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有貧血者可輔以鐵劑。③寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；

大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤�，以免受涼；高熱時(shí)采用物理降溫，過(guò)高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)觀察生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理。④按蟲(chóng)媒傳染病做好隔離，患者所用的注射器要洗凈消毒。4.2病原治療

4.2.1殺滅紅細(xì)胞內(nèi)滋養(yǎng)體和裂殖體的藥物可有效殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的，常用的有氯喹、喹哌、咯萘啶、青蒿素類衍生物等。

4.2.1.1氯喹對(duì)各種瘧原蟲(chóng)的紅內(nèi)期無(wú)性體均有較強(qiáng)殺滅作用。殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制瘧原蟲(chóng)DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。藥理：胃腸道吸收迅速，在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高，在瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞比正常紅細(xì)胞高，代謝緩慢。主要的副反應(yīng)：可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。

4.2.1.2青蒿素類衍生物較易通過(guò)血腦屏障，常用于治療抗藥性惡性瘧。其作用迅速，但代謝也快，治療后復(fù)燃率較高。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和雙氫青蒿素。

4.2.2殺肝內(nèi)遲發(fā)型子孢子和紅內(nèi)配子體藥物（目前只有伯喹）伯氨喹啉間日瘧根治藥物。殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。藥理：腸道吸收迅速，肝臟濃度高于血液濃度，但排泄也快，血漿半衰期僅6-8h，故需多次服藥才能有效。根治效果與劑量、療程、蟲(chóng)株和人體免疫水平有關(guān)。主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血，即蠶豆病。

4.2.3乙胺嘧啶主要用于瘧疾預(yù)防。能抑制各種瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期裂殖體分裂，并抑制配子體在蚊內(nèi)的發(fā)育。副作用小。殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制二氫葉酸還原酶干擾原蟲(chóng)（包括宿主）的DNA合成。藥理：腸道內(nèi)吸收快而完全，6h后血漿濃度達(dá)高峰，抗葉酸作用持續(xù)48h以上，血漿半衰期為80

－100h。

4.2.4治療方法

4.2.4.1間日瘧單一間日瘧流行區(qū)一般采用氯喹/伯喹雙四日療法。氯喹第1天0.6g（4片），第2-3天各0.3g（2片）；伯喹每天22.5mg（3片），連服4天；間隔1-4周再給予伯喹，連服4天，每天22.5mg（3片）。

4..2.4.2惡性瘧

雙氫青蒿素哌喹片2日療法總劑量雙氫青蒿素320mg和磷酸哌喹2560mg，分8片。每次2片，每天2次，兩次服藥間隔8小時(shí)。

4.2.4.3重癥惡性瘧的治療方案

青蒿琥酯靜脈滴注（注射）每天注射一次60mg，每天1次，連用5-7天第一天劑量加倍，總劑量360-480mg，兒童按1.2mg/。

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