三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案

三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案

各科室、部門：

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確�！叭�甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求,從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導小組組長：副組長：成員：（二）辦公室

設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主任：副主任：成員：秘書：（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；4、負責組織關(guān)于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、組織召開迎評領(lǐng)導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作；11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（3月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（4月1日4月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（5月1日5月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（5月16日5月31日）：督查促進。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（6月1日6月15日）：持續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（6月16日6月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（7月1日7月15日）：繼續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（7月16日7月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（8月1日8月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

第十階段（9月1日9月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領(lǐng)導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩

種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認識，明確目標。

醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導，完善措施。

部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續(xù)改進。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年三月十二日

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三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201*]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求,從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導小組組長：副組長：成員：（二）辦公室

設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主任：副主任：成員：秘書：（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；4、負責組織關(guān)于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、組織召開迎評領(lǐng)導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作；11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)

改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（5月1日5月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日6月31日）：督查促進。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日7月15日）：持續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日8月15日）：繼續(xù)改進。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。

第十階段（12月1日12月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領(lǐng)導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認識，明確目標。

醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導，完善措施。

部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續(xù)改進。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日

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