經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)規(guī)定

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)規(guī)定

1

目的:

將從以往項(xiàng)目中獲取的知識最大化，且不再重復(fù)發(fā)生相同的質(zhì)量或設(shè)計(jì)問題，通過對經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)的學(xué)習(xí)得到提高。2適用范圍:

適用于從新產(chǎn)品策劃開始時，貫穿于產(chǎn)品的整個生命周期。3

職責(zé)：

3.1設(shè)計(jì)工程師：

1)回顧以往相同和相似系列零件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；2)收集其他部門對特定零件的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；3)收集以往歷史數(shù)據(jù)和問題解決；

4)如無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與其他職能部門一起制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程和相關(guān)文件；5)保持經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在開發(fā)過程中與其他成員的溝通；6)在項(xiàng)目評審和必要時更新經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；7)確保經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)已在產(chǎn)品和過程中得到體現(xiàn)。3.2質(zhì)量工程師：

1）為設(shè)計(jì)工程師提供產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)信息；2）參與制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程和相關(guān)文件。3.3其他職能部門：

1）提供產(chǎn)品相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)信息。2）參與制定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程和相關(guān)文件。

4

工作流程:

步驟質(zhì)量工程師/其他職能部門提供相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并與設(shè)計(jì)工程師分享信息設(shè)計(jì)工程師對經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行了回顧和對未關(guān)閉問題的更新APQP會議時回顧已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，確保與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)相關(guān)的未關(guān)閉問題已列入APQP問題清單中。項(xiàng)目評審評審“項(xiàng)目未解決問題清單”中已識別的各類問題解決方法，如樣件、PPAP、節(jié)拍生產(chǎn)階段。當(dāng)問題解決方法有效時，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、過程流程圖和控制計(jì)劃。批量生產(chǎn)當(dāng)問題解決方法有效時，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、過程流程圖和控制計(jì)劃。內(nèi)容查詢相似件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在APQP會議時與其他成員分享有用的信息為設(shè)計(jì)工程師介紹經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過程和如何在APQP過程中運(yùn)用步驟經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)工作檢查內(nèi)容由質(zhì)量工程師確認(rèn)設(shè)計(jì)工程師是否將與以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)相關(guān)的未關(guān)閉問題記錄在“項(xiàng)目未解決問題清單”中，并跟蹤問題解決和相關(guān)質(zhì)量文件（包括內(nèi)部已有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)庫）的更新，盡可能在項(xiàng)目開始的早期開始，直至產(chǎn)品整個生命周期。

5相關(guān)文件:

無

6相關(guān)記錄:

6.1項(xiàng)目未解決問題清單

擴(kuò)展閱讀：心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié)

我們在心內(nèi)科值班時，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重差錯，大膽說你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來人再犯。那就是本帖最大的意義至所在。

幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽診不滿意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記住!

曾診治一位陣發(fā)胸背疼痛病人，發(fā)作時心電圖有T波變化，含化硝酸苷油有輕度緩解，按冠心病治療兩天，病人仍陣發(fā)疼痛，再查患者背部皮膚出現(xiàn)三粒簇集皰疹，頓悟，疼痛乃皰疹所致。不好意思啊，我說的不是心內(nèi)科的，看了這個帖子想起來了，就說一下哈

在實(shí)習(xí)的時候，遇到一女性病人，60歲左右，腹部總是脹痛不適，范圍較彌散，壓痛范圍也沒有明顯的界限。做肝膽胰脾雙腎B超，心電圖，心臟彩超，腹部平片什么的都正常。由于這些檢查結(jié)果都沒有異常，那個老師開始考慮是癔癥了。但給病人用654-2疼痛能減輕，又不像。最后還懷疑是腸系膜結(jié)核或者栓塞什么的，讓病人作了腸系膜造影，結(jié)果還是正常。最后不知道怎么想到請婦科會診的，結(jié)果婦檢發(fā)現(xiàn)附件巨大包塊。。結(jié)果查婦科B超發(fā)現(xiàn)卵巢巨大囊腫。。當(dāng)時腹部B超要是順帶加上“子宮及雙側(cè)附件”，也許就不會出現(xiàn)這種情況了。。

我講講多年前在一家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。

大部分都是心血管的戰(zhàn)友，對臨床上心衰的處理都是頗有心得，簡單總結(jié)一下！

例如前有有許多戰(zhàn)友談到遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情況，而對于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對于心電圖的動態(tài)變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

還有在臨床上我們常常對于剛?cè)朐旱幕颊咧?jǐn)慎的行心電圖檢查，卻忽視了對于病情的動態(tài)掌握，我們是否在值班時對于每個胸痛的患者都行心電圖檢查呢？都查心肌損傷標(biāo)記物呢？對于每個腹痛的患者是否進(jìn)行認(rèn)真的查體，并且進(jìn)行血尿淀粉酶的檢查，是否因?yàn)楦雇炊�放寬思路，想到了DKA，想到了急性心肌梗死呢？

問病史以及查體永遠(yuǎn)是正確診斷的基石，這些基本功必須從做住院醫(yī)師打牢基礎(chǔ)！

臨床上的細(xì)節(jié)太多了，每個患者的病情都是不同的，雖然同一種疾病，大體治療原則相同，但是還要進(jìn)行個體化治療！

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價值。對我們初級醫(yī)生而言，時刻保持高度警覺狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活動受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。我也來說幾個吧

一、記得以前有個病人，是因?yàn)樾穆陕齺碜≡旱�，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點(diǎn)被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了

教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能把你告到無法翻身

2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想二、還有一個女病人，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運(yùn)動試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時一致考慮是癔癥，但病人堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個三支病變；與此相反的還有一個女病人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常

教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔癥給忽視了

三、再說一個電解質(zhì)的問題，有一次和我同組的進(jìn)修大夫管了一個心衰的病人，一直都有點(diǎn)輕度的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗(yàn)科把電解質(zhì)單子送來，上面報的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進(jìn)修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護(hù)士補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，剛好我出門路過重病室門口看了一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護(hù)士說先不要補(bǔ)了，又急查了一個電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒補(bǔ)，要不然直接補(bǔ)成高鉀了

教訓(xùn)：檢驗(yàn)結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對著檢驗(yàn)檢查結(jié)果下醫(yī)囑

目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視�？傊�心內(nèi)科就是一句話，小心小心再小心，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好

一次同組的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時也補(bǔ)鉀，患者自訴心慌，作２４小時動態(tài)心電頻發(fā)室早短陣室速，詢問病人有綠視，停用西地蘭３天，復(fù)查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭１次，第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎

值班的時候護(hù)士半夜來叫你，說病人不舒服，不要爬起來就去拿心電圖機(jī)，也不要空手赤腳的去病人床前，記得帶上聽診器和血壓計(jì)，到了病人身邊一定先看生命體征，然后再說別的，不然等你把心電圖做完了病人也死了，那還有什么意義？

解決方法是，值班時先看看，有幾個重病人，目前是什么狀況，可能出現(xiàn)什么問題，然后檢查心電圖機(jī)電量是否充足？里面有紙沒有？找到一個血壓計(jì)，和心電圖機(jī)放在一起，把這兩者都放在觸手可及的地方（當(dāng)然你自己的聽診器和手表也一定放在手邊），有什么情況的時候一伸手就可以把兩者一起抱到病人床前（在科里真的見過有人急急忙忙沖到病人床前，然后需要做心電圖，又轉(zhuǎn)身去拿機(jī)子，等把導(dǎo)聯(lián)線接到病人身上了，突然發(fā)現(xiàn)機(jī)子里沒有紙了，再回去拿紙，簡直都讓人無語了，病人要真有個啥，等他折騰完了估計(jì)病人也就掛了）

還有PCI術(shù)后病人一般都會制動數(shù)個小時，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時血壓下降，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞

我是學(xué)內(nèi)分泌的。有次值班的時候來了一個2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來的時候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無明顯改變。上級醫(yī)師指示補(bǔ)液，糾正酮癥。并說此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一定要和家屬談話下病危。我還是經(jīng)驗(yàn)少，本來覺得只是一個晚上8點(diǎn)送來的普通病人，經(jīng)上級醫(yī)師一翻分析以后頓覺應(yīng)該對他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來的病人，不管多晚一定要叫上級醫(yī)師起來看一下，很多時候不簡簡單單是個內(nèi)分泌科常見的酮癥。為了確�；颊叩玫郊皶r準(zhǔn)確的治療，一定要積極和上級醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會診很多。只要一來病人，我都會給在外面會診的上級老師打個電話。就算他不能及時回來，也可以在電話里指導(dǎo)我處理病人。呵呵，小心使得萬年船。

littlegary戰(zhàn)友說的對，和我當(dāng)年的想法一樣，那位進(jìn)修醫(yī)生當(dāng)時下口頭醫(yī)囑的時候我就在旁邊，也沒覺得不妥。看到正常的心電圖，我們都大吃一驚，兩份心電圖僅僅隔了20分鐘的時間，病人到病房的時候癥狀已經(jīng)緩解了，心肌酶的結(jié)果還回報（后來出來的在臨界值）。這個變異性心絞痛的病例我也讓思考了很久。不過現(xiàn)在的我不會這樣了，因?yàn)橛辛饲懊娴慕?jīng)驗(yàn)。呵呵！byts201*戰(zhàn)友，現(xiàn)在不是提倡在急診室10分鐘就要做心電圖，30分鐘內(nèi)溶栓嗎？難道非得等到10幾30分鐘后再描記一張心電圖后才能做出決策嗎？這個時間是如何把握的？

其實(shí)看了心電圖馬上準(zhǔn)備溶栓是很正確的，總不能等一段時間看看心電圖有沒有恢復(fù)再溶栓吧，從治療策略來看，爭取時間盡早再灌注是覺悟非常高，要哪個進(jìn)修醫(yī)生賠錢是沒有道理的，在那種醫(yī)院能學(xué)到什么東西，這也是經(jīng)濟(jì)效益掛帥的害處，萬一那個病人ST段沒有回落，那進(jìn)修醫(yī)生就是天使了

我講個例子。曾經(jīng)處理了一個全心衰的病人。

患者入院查體發(fā)現(xiàn)心尖抬舉樣搏動，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界最遠(yuǎn)已達(dá)左腋前線了，兩肺中下野濕羅音。我考慮是個擴(kuò)張性心肌病，全心衰，左心同時存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同時靜脈泵入，結(jié)果到病區(qū)，看見主任在指揮搶救呢，再一看，就是我早上接診的患者發(fā)阿斯了。當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)為扭速。這時候，早上抽的電解質(zhì)也出了了，血鈉110mmol/l，血鉀二點(diǎn)幾！經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：

1.對重癥患者，高齡患者，“下手”不要太重�，F(xiàn)在想想，其實(shí)中醫(yī)學(xué)里早有這方面的思想總結(jié)。他們講久病之人忌用猛藥、忌用殺伐太過的藥。為什么呢？因?yàn)槟昀象w弱、就病不起的患者往往電解質(zhì)、腎功能、血白蛋白不正常，甚至嚴(yán)重不正常。特別是一些經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，往往病入膏肓實(shí)在是撐不下去了，才來就診。這時候，你按照常規(guī)處理，血藥濃度可能會很高、可能觸發(fā)了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用藥就像一個人立身處世。記得《菜根譚》里有這樣的話：處治世宜方，處亂世宜圓，處治亂之世宜方圓相濟(jì)。把處世原則與治療原則聯(lián)系起來再想，二者其實(shí)是相通的，只不過一個講要考慮外環(huán)境，一個講要考慮內(nèi)環(huán)境罷了。我當(dāng)時不管三七二十一，自以為給患者正規(guī)的治療，就相當(dāng)于一個人在黑暗時代堅(jiān)持正直做人一樣，難免有危險了。

3.社會科學(xué)和自然科學(xué)有相通之處，我的意思是隔行不隔理，我們可以從社會科學(xué)中得到方法論的啟示，并不是讓戰(zhàn)友們在實(shí)際生活中一味地守中庸之道。我想說的也不是心內(nèi)科的，呵呵，但是忍不住想說啊，呵呵。

記得以前管過一位腹痛病人，36歲男性，腹痛2小時于上午9時收住院的，腹痛以臍周明顯，無固定壓痛，腹部是軟的，無腹瀉，急查心電圖、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、血常規(guī)等均正常，予抗感染止痛治療，腹痛仍陣發(fā)性加重，完了，沒招了，周末領(lǐng)導(dǎo)不在，下午再急查腹部立位片：腸梗阻，呵呵�；颊呔褪墙裉鞗]解大便以前大便正常。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

我曾遇到一個不穩(wěn)定心絞痛的患者，癥狀不太典型，每次數(shù)秒鐘即可環(huán)節(jié)，與活動無關(guān)，但多于晨起發(fā)作，考慮變異性心絞痛可能，與CCB及硝酸酯類藥物應(yīng)用，效果不佳，查動態(tài)心電圖示發(fā)作性ST段太高，伴發(fā)作性室速，考慮變異性心絞痛，予冠脈造影檢查未見狹窄，管壁輕度不規(guī)則，又予血管內(nèi)超聲示易損斑塊，且纖維帽已經(jīng)殘缺不全，立即予支架植入，術(shù)后癥狀完全緩解，復(fù)查動態(tài)心電圖基本正常。

教訓(xùn)：癥狀不典型不能忽視冠心病的診斷，冠脈造影未見狹窄不能排除冠心病，必要時行血管內(nèi)超聲。

以前有個大量胸水腹水病人，抽液后提示滲出液，TB-AB（+）,胸膜活檢慢性炎，考慮結(jié)核，予抗結(jié)核治療，但胸水腹水仍然反復(fù)，最后做心臟彩超才發(fā)現(xiàn)是縮窄性心包炎

我也說一句，有個男孩，訴左胸持續(xù)疼痛，比較擔(dān)心心臟問題，考慮患者無既往癥狀，口服硝酸甘油未見緩解，考慮神經(jīng)性疼痛。診斷：帶狀皰疹，后一周后癥狀消失。

有一天當(dāng)晚班，有個病女人感覺心悸。我看過后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無高血壓、糖尿病、高血脂病史。無痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。問題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線醫(yī)師一定要把房顫的發(fā)病原因搞清楚。

我講講多年前在一家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。

前天急診科一個病人，劇烈心前區(qū)疼痛，急查心電圖：ST段弓背抬高到0.4-0.5mv，發(fā)現(xiàn)提示廣泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心電圖，ST段回落至正常，但是患者胸痛依舊，當(dāng)時心肌酶正常，病人既往查心電圖及平板試驗(yàn)多次未發(fā)現(xiàn)異常，仍考慮溶栓，溶栓后疼痛緩解，次日查心肌酶均符合診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)，患者現(xiàn)在病情平穩(wěn)，仍在治療中，這個例子正好好樓上的案例形成對照，希望能給大家以啟發(fā)！�。〔恢獦侵髂芊窦狱c(diǎn)分，小弟看不了很多好帖子，好遺憾��！謝謝了！

1.心電圖上竇性心律過緩伴QRS低電壓，要考慮甲狀腺功能減退的可能。2.心包積液患者的心電圖出現(xiàn)QRS電交替，要想到惡性心包積液的可能。

幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽診不滿意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!

這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記住!

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

交代病情要全面且突出！小心心房顫動患者發(fā)生栓塞�。。。�

我門都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險，交代病情要交代清楚。幾年前從門診收一首次經(jīng)過心臟超聲發(fā)現(xiàn)的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)險（從心理說我感覺這個病人病情輕，咋也不會栓塞）。沒想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這個病人發(fā)生了股動脈栓塞！好在昨天夜里馬上請外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗！！我見過心房顫動病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動脈栓塞，腸系膜栓塞，股動脈栓塞。大家要記住�。。�！前面縱多戰(zhàn)友已經(jīng)談到了,我來總結(jié):

1.在心內(nèi)科,面對突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對這樣的患者心電圖又沒有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動態(tài)改變,有時治療上千萬不要過于冒進(jìn),寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓!!!!個人感覺主動脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺主動脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個,但后來患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層,從主動脈根部延伸至腹主動脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬小心!!

2.有時即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動脈夾層,還有肺栓塞;有時也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等以上個人體會,不當(dāng)之處請各位指出,謝謝!!

戰(zhàn)友們說得臺好了，我也說一個吧，是我在省級醫(yī)院進(jìn)修時遇到的：

患者，女性，65歲，因胸痛入院，擬診心絞痛，結(jié)果行CAG檢查陰性，轉(zhuǎn)入我們病區(qū)（基本都是輕癥）等待拆線后出院。結(jié)果，患者持續(xù)腹痛，且時好時壞，查體時腹軟，上腹有輕壓痛，之前，已查心電圖、心肌酶譜等都吳動態(tài)變化，反正我就覺得不對勁，又沒人可問，只好在那瞎忙，準(zhǔn)備再抽血檢查，查什么心里也沒底，這時，一個護(hù)士問：你準(zhǔn)備查什么？我老實(shí)回答，不知道，但起碼要復(fù)查個血常規(guī)什么的吧。她說，反正要抽血，把淀粉酶帶上吧。那一刻，覺得像抓到救命稻草一樣，果然結(jié)果回來，就是胰腺炎！后來，我就一個勁要請那護(hù)士老師吃飯，當(dāng)然，她后來也沒去，但我一直都記著她，很感激她。經(jīng)驗(yàn)：什么時候都別以為自己是老大，或權(quán)威是老大，要認(rèn)真聽取別人的意見，沒準(zhǔn)就能救你于水火之中呢！

前幾天，有一老年男性患者因反復(fù)胸痛多年，考慮冠心病，入院當(dāng)日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情況也可以，次日早上查房時還和我們講話很有精神，大約過了20分隨后護(hù)士去給病人準(zhǔn)備輸液，發(fā)現(xiàn)患者意識消失，呼之不應(yīng)，ECG示室顫，立即進(jìn)行搶救，連續(xù)搶救了2小時仍無效，在搶救過程中作床邊心臟超聲發(fā)現(xiàn)為肌電分離，很難搶救成功。此后總結(jié)了一下：主管醫(yī)生為了替病人省錢（我們這里病人確實(shí)很窮，如果不是答應(yīng)當(dāng)天入院當(dāng)天行冠脈造影，病人還不肯住院）就沒有常規(guī)查心臟超聲，在搶救中發(fā)現(xiàn)患者心臟收縮力很低，心臟明顯擴(kuò)大。如果術(shù)前常規(guī)作心臟超聲就能評估心臟功能，也不會對其他心臟病漏診了（如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）。至于室顫原因不詳，電解質(zhì)正常，我們也常規(guī)給了抗心絞痛、抗血小板、降脂等治療。也沒有發(fā)現(xiàn)心梗的依據(jù)。我也來說一個，不過不是心內(nèi)的，但我覺得說出來還是有價值的：

我在急診值夜班的時候，有一女性，40歲，腹痛腹瀉，呈陣發(fā)性，診斷為急性胃腸炎，給予解痙，并輸液治療，病情緩解。但在4小時后，患者突然又出現(xiàn)腹痛，無腹瀉，開始以為功能性不完全腸梗阻，未在意，后來疼痛為持續(xù)性劇烈疼痛，面色蒼白，腹部平片未見氣液平，追問月經(jīng)史，不排除宮外孕，急查彩超，確實(shí)是宮外孕，急診手術(shù)，驚出一身冷汗�；颊咴俅纬霈F(xiàn)不同癥狀，一定是有原因的，不要想當(dāng)然的下結(jié)論。

1.有一次跟導(dǎo)師查房。導(dǎo)師剛進(jìn)病房就回頭微笑著問我們里面一位患者是什么心臟病。那是個新病人，大家都被問得一頭霧水。導(dǎo)師說，是重度主動脈瓣關(guān)閉不全。因?yàn)槟侨颂稍诖采�，病床都在晃。其中緣由與脈壓大有關(guān)，就象Musset征。

2.上周跟主任查房，聽主任講協(xié)和醫(yī)院解放初期曾經(jīng)這樣考住院醫(yī)生。在一位病人的床邊掛個稱坨，然后讓醫(yī)生在病房外面看（不讓看病人），然后下診斷。答案是梅毒導(dǎo)致的重度主動脈瓣關(guān)閉不全。

3.不是所有的主動脈瓣關(guān)閉不全都是舒張期雜音。重度主閉往往是收縮期雜音。（在主動脈瓣第一聽診區(qū)）此時與主動脈瓣狹窄的聽診鑒別在于主狹的A2是減弱的，而主閉時A2不減弱。前天夜班收了個PSVT患者。該患者男，26歲，接診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無大汗，唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺無濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律。心電圖為PSVT。處理：

予心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無效。這時候，我心里著急了。再測血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著。忽然想起導(dǎo)師說過對PSVT患者，單獨(dú)使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣，心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律。經(jīng)驗(yàn)：

1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。

2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏感。所以，當(dāng)一種方法無效時，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅(jiān)持5分鐘的努力中。經(jīng)常碰到上腹痛的患者一直當(dāng)消化道疾病治療，但癥狀一直不緩解，最后ECG才發(fā)現(xiàn)是心梗，所以對于冠心病易患年齡的患者出現(xiàn)上腹到口咽部的不適尤其是疼痛時請大家一定多個心眼要考慮冠心病，最簡單、廉價的方法就是做個心電圖

前一陣在出急診，來個胸痛的。男性，45歲，胸痛10余天，位于胸骨后，燒灼樣，放散至后背，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體劍突下壓痛，考慮為胃食管反流病，準(zhǔn)備收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折騰的半天，總算給收進(jìn)去了，還被患者罵了一頓。后來做胃鏡，食管潰瘍。中午值班，急診送來一位老太太，護(hù)送人員告知急性心梗，患者胸悶。急忙查看心電圖，沒有心梗圖形，故詳細(xì)詢問病史，患者胸悶之前有暈厥倒地頭疼癥狀，測血壓收縮壓190舒張壓110，頸部抵抗。遂告訴家屬應(yīng)馬上做cT檢查，家屬很生氣，因cT在一樓，患者剛從急診一樓到三樓，5分鐘不到又要下去。只好給家屬解釋，并陪同檢查，結(jié)果是蛛網(wǎng)膜下腔出血。家屬從生氣變成了感激。詳細(xì)詢問病史及查體真的很重要。

接急救電話120出診，一老年女性，暈厥15分鐘，失語，單側(cè)肢體癱瘓�；卦汉�，失語與肢體癱瘓緩解，行頭顱CT示：腔梗。血糖正常�？紤]TIA留觀處理。30分鐘家屬來叫醫(yī)生，患者再發(fā)暈厥，至床邊發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，心跳呼吸停止，即搶救，心電監(jiān)護(hù)示：室顫。除顫后恢復(fù)竇性，病人漸清醒，ECG示：心梗！遂按心梗處理。教訓(xùn)：暈厥病人必須行ECG、血糖、頭CT檢查。

說說我的經(jīng)歷：一個擴(kuò)心病病人在我科住院，早上動態(tài)心電圖提示短陣室速，主任查房時特別提醒值班的我注意這個病人。下午查房這個病人居然不在病房，通知家屬把病人找回病再次下病危通知書引起他們重視，可家屬不以為然，拒絕留陪伴看護(hù)。報主任及院值班備案。凌晨一點(diǎn)我寫完病例后再次查房，病人平臥位休息，生命體征平穩(wěn)。十五分鐘不到，我不放心再回其病房查看時，口唇發(fā)紺，心跳停止，立即搶救，搶救半小時后宣布死亡。因?yàn)槭虑敖淮�清楚也有備案，所以家屬根本沒有說的。

這件事情讓我很后怕。我回想起來要不是主任提醒，自己也許就會忽略，如果忽略那后果也是不看設(shè)想的。在心內(nèi)科值班我都不敢睡覺，巡視病房一天至少5次，危重病人更是隨時去觀察。對我來說，除了上班盡心盡責(zé)努力做到最好外，我覺得低年資的醫(yī)生還需要好的老師。我很慶幸我有這樣的老師，這樣的領(lǐng)導(dǎo)。

曾經(jīng)管了一個胸痛病人，男，59歲，沒有冠心病家族史和易患因素，反復(fù)再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好�；颊叩男赝春突顒訋缀鯖]有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解，。主任查房時雖也同意我的意見“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”但是她說依據(jù)不是很充分，做動態(tài)心電圖后再說。動態(tài)心電圖沒有陽性結(jié)果，但是我仍堅(jiān)持病人盡早到上級醫(yī)院做冠狀動脈造影。家屬理解但是拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動過緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈造影結(jié)果是三支血管狹窄，有一支達(dá)90%，家屬不勝感謝。

這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會漏診。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我也來講一個病例，差點(diǎn)出事了：

晚上上夜班收了一個突發(fā)胸痛伴惡心、嘔吐的老年女性，病人劍突下絞痛，心電圖IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.2mv,吸閉實(shí)驗(yàn)由于病人疼痛難忍沒做。第一反應(yīng)是下壁心肌缺血，刺激膈肌引起消化道癥狀。體檢患者生命體征正常，無消化道疾病的既往史。其他也無異常。第一反應(yīng)急性冠脈綜合癥，但還是請主任過來看看病人。

當(dāng)時主任過來看來下病人，問了病人的飲食，做了Murphy征為陽性（我也做了這個，但我做出來的是陰性），考慮膽結(jié)石、急性胰腺炎。拍了CT排除夾層，做床邊B超提示胰腺看不清。急查血粉酶相當(dāng)高，轉(zhuǎn)入消化科治療！

如果當(dāng)時安急性冠脈綜合癥處理，應(yīng)該抗凝、抗血小板治療，對于急性胰腺炎的治療是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定要加強(qiáng)體檢的基本功，為什么主任做出來的是陽性！也要注意鑒別診斷。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。最近很忙，幾天沒來了。

和littlegary戰(zhàn)友解釋一下，那個病人到急診室就做心電圖了，我們進(jìn)修那個醫(yī)院比較大，從急診到病房有一段距離，當(dāng)時心臟科在9樓，確實(shí)耽誤了一點(diǎn)時間，那位醫(yī)生事先把藥物準(zhǔn)備好，也是為了節(jié)省時間。

我們?nèi)芩ㄒ?guī)定要分別在溶栓前即刻、半小時、1、2、3、4...小時自己做床邊心電圖，觀察ST-T等的變化。急診室的心電圖為參考，所以溶栓前即刻做的ECG與急診室做的圖差別那么大，我們都很吃驚，結(jié)合病史分析，發(fā)作時ST段上抬，緩解時回落，考慮是變異性心絞痛。那是8年前的事情，PTCA做的并不多，這樣典型的心梗首先考慮的是溶栓，如果是現(xiàn)在，急診效率會更高，也還有更多的選擇了。

其實(shí)在心內(nèi)科發(fā)生的誤診率相對于其他科室是比較高的，一方面，心臟科患者發(fā)病比較急，另一方面病情比較復(fù)雜。

我還是說說當(dāng)年在那家醫(yī)院進(jìn)修遇到過的一件事，一天我夜班，有位70多歲的男性，左側(cè)胸痛、胸悶、氣喘明顯，心電圖提示ST-T改變，急診擬診：不穩(wěn)定心絞痛、心功能不全。查體：口唇紫紺，左肺呼吸音聽不到，右肺干濕羅音，哮鳴音廣泛。追問病史，為COPD患者。立即做床邊片，左肺壓縮95%，為自發(fā)性氣胸，請示住院總，轉(zhuǎn)呼吸科胸腔閉式引流。聽說類似的事情不是一次了。急診醫(yī)生看到比較重的氣喘胸悶病人，往往首先想到心臟科，他們也怕這樣的病人。幾年前在我們醫(yī)院，我誤診了一位病人，78歲農(nóng)民老太，上腹痛1天來院，伴嘔吐及輕微腹瀉，一周前查心電圖完全正常。查體上腹部壓痛，別無異常。老太很窮，拒絕一切檢查，要求輸液。我心一軟就開了解痙止痛等藥物我下班了，交班給個老醫(yī)生。第二天上班，老醫(yī)生和我說，那個老太是心梗，我開的藥物輸液后癥狀沒緩解，她就反復(fù)動員家屬，后來查了血常規(guī)、淀粉酶、B超、心電圖等，發(fā)現(xiàn)是心梗，聽說要花很多錢，就拒絕治療回家了。教訓(xùn)：該做的檢查是一定要做的，不然同情的結(jié)果可能是害了病人。診斷心源性暈厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午門診收進(jìn)來一個暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門診考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進(jìn)一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進(jìn)夜班下午休息就幫忙代看，14點(diǎn)時由護(hù)工送去做TCD，去了不久打電話過來說患者頭暈的厲害，主任說叫個實(shí)習(xí)生去看看搭下脈搏，因?yàn)榇送瑢W(xué)剛上臨床什么都不會，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門口，口角歪斜，言語不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細(xì)追問病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時無神志不清，均伴有左側(cè)肢體活動障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細(xì)詢問當(dāng)時伴隨癥狀，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。

我曾接診老年女性患者胸悶氣短半月在外院按冠心病治療不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院就診，入院查體左下肢靜脈曲張小腿略腫脹，其他無陽性體征，心電圖也正常，我急查了心肌標(biāo)記物同時檢查了血?dú)夂蚫-二聚體化驗(yàn)回報dimer略高其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影證實(shí)了慢性肺栓賽華法林、低分子肝素重疊治療INR達(dá)標(biāo)后繼續(xù)華法林抗凝，患者癥狀很快改善，老年患者有時候癥狀不明顯，我的體會是一定要詳細(xì)查體和詢問病史，不放過任何有用的線索，診治疾病做到有的放矢。

急診的收上來一個心梗的，是右側(cè)胸痛，剛開始時在急診外科看的，胸片肺CT都做了，沒什么大問題。后來查了個ECG，2，3，AVF導(dǎo)ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心內(nèi)科了。雖然心梗的臨床癥狀比較多變，很多都不典型，如腹瀉，牙痛等，但一般都是左側(cè)為主，像這位單純右側(cè)胸痛的心梗，還是第一次見到今天遇到一個病人和大家分享一下經(jīng)驗(yàn)：男，３５歲，因發(fā)作性心悸暈厥５h入院．患者看電視時突發(fā)心悸，繼之暈厥５分鐘，嘔吐．口吐白泡，自行清醒后無不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未發(fā)現(xiàn)異常體征．此后無明顯誘因上述癥狀復(fù)發(fā)３次，病人平素體�。�近１月來過度勞累，感乏力明顯，無感冒．腸炎病史，家族中無類似病史．體查：Ｔ３６．８Ｐ５３bpmＲ２０bpmBP90/60mmHg神清，兩肺未發(fā)現(xiàn)異常，心濁音界正常，ＨＲ５３bpm，律齊，s1響亮，無雜音，腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常．實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖：暈厥后神志模糊時心電圖：開始時為多形性室速，１０秒鐘后呈快速房顫．入院后心電圖：竇緩，ＲＢＢＢ，Ｖ１－３導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段尖峰狀抬高，ＱＴ間期０．４６秒．胸片．血常規(guī)．電解質(zhì)血糖心肌酶正常．診斷:Brugada綜合征本病人有以下特點(diǎn):青年男性,5小時內(nèi)發(fā)作心悸暈厥4次,清醒期無任何不適,除心率慢外無特殊陽性體征,心電圖有特殊表現(xiàn):室速.AF.,轉(zhuǎn)竇性時為RBBB,V1-3ST段尖峰狀抬高,血常規(guī).電解質(zhì).BS.HF正常,心源性暈厥診斷明確,Brugada綜合征需排除以下疾病主動脈瓣狹窄.左房黏液瘤.急性前間壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特發(fā)性J波致室性心律失常.特發(fā)性室顫.致心律失常性右室發(fā)育不良進(jìn)一步檢查:復(fù)查HF.UCG.肝腎功能.動態(tài)心電圖.胸片.阿托品試驗(yàn)Brugada綜合征預(yù)后差,目前無藥物可以預(yù)防猝死,安置體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是目前唯一有效的治療方法.總結(jié)Brugada綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚.目前認(rèn)為其與器質(zhì)性疾病無關(guān),可能與以下2點(diǎn)有關(guān):1)M細(xì)胞的功能異常.缺如或數(shù)目減少均可能促使心肌除極復(fù)極異常,從而產(chǎn)生異常心電圖.2)2相折返,此為功能性折返,是在缺血或藥物作用等情況下,心室肌復(fù)極離散,部分心室外膜心肌細(xì)胞呈現(xiàn)全或無的復(fù)極模式,表現(xiàn)為動作電位2相平臺期丟失,動作電位時程因此縮短40-70%,而其他心肌細(xì)胞動作電位卻呈現(xiàn)明顯的電位差,在平臺區(qū)與平臺丟失區(qū)的心肌之間存在明顯的電位差,導(dǎo)致折返發(fā)生.。此病人為植入ICD的一類指癥。。擇日行起搏器植入。。目前還在觀察中。。。看到這個話題,覺得挺好的,其實(shí)工作中有好多的體會,希望和大家一起分享啊

前一段時間我們科里護(hù)士帶她一親戚找我看病,其實(shí)也不是心內(nèi)科專業(yè)的東西,但是既然來找我看了,我當(dāng)時就給她看了一下.

病史如下:病人近一年來晨起后即吐出咖啡色液體,無其他任何不適.至北京301等多家醫(yī)院行多種檢查,如胃鏡,胸部CT,纖支鏡等均未見明顯異常.當(dāng)時我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了這些檢查就放棄了這些想法.于是............我想到了另外一種情況,可能對于這里的朋友答案很簡單,但是我當(dāng)時還是很沾沾自喜的,覺得自己還是有點(diǎn)"偉大"(害羞啊).不過我想還是留點(diǎn)懸念給大家吧,希望大家發(fā)表意見啊,呵呵.

今天碰到一個病人，有典型心絞痛癥狀，時間持續(xù)半小時，心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌供血不足。我考慮T波深倒是束支阻滯表現(xiàn)，未注意，三線醫(yī)師堅(jiān)持查心肌酶譜，結(jié)果心肌酶譜陽性，是無q心梗。教訓(xùn)啊

三尖瓣輕度下移畸形合并預(yù)激綜合癥一例

上周病房里來了一個患者，女，32歲病人10年前無明顯誘因突然發(fā)作心悸，氣促，持續(xù)約半個小時后自行緩解，此后間斷發(fā)作，多于情緒激動勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間不等，多次到醫(yī)院就診，作心電圖示不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超多普列檢查顯示三尖瓣輕度下移，近兩個月來上述癥狀發(fā)作頻繁，數(shù)日一次之每日數(shù)次，發(fā)作時心電圖示：心率：168次／分，P波辨認(rèn)不清，R-R不均齊，QRS波形態(tài)正常，靜脈注射西地蘭后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn)，切心率增快到180次／分，不發(fā)作時無不適感，8小時前無明顯誘因癥狀再發(fā)，伴頭暈，乏力，呼吸困難，咳白色泡沫痰，急診，檢查：T37度，脈搏細(xì)弱，R30次／分，BP80／60mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，端坐位，口唇發(fā)紺，肢端發(fā)涼，頸靜脈無怒張，兩肺可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音，服軟，肝脾不腫大，雙下肢無水腫．QRS波時間不等，P波辨認(rèn)不清楚，f波不明顯，R-R間隔絕對不均齊，可見部分增寬變形到QRS波．經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：診斷及依據(jù)：1.隱匿性預(yù)激綜合征伴快速心房顫動及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)．依據(jù)：病史長達(dá)10年，癥狀發(fā)作突然反復(fù)發(fā)作，不發(fā)作時間沒有癥狀，心臟沒有明顯增大，常規(guī)心電圖沒有明顯預(yù)激潑，心音強(qiáng)弱不等，心電圖R-R間隔絕對不等，心室率較快，f波不容易辨認(rèn)，部分QRS波增寬變形，為心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，靜脈注射西地蘭后癥狀沒有改善．2.左心功能不全，依據(jù)：呼吸困難，咳嗽，端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺細(xì)濕羅音，心率快達(dá)180次／分，過快的心率誘發(fā)了左心功能不全．3.三尖瓣下移畸形，心臟超聲，三尖瓣輕度下移，本畸形容易合并B型預(yù)激綜合征以及快速性心律失常．2.．鑒別診斷：1．室上性心動過速，發(fā)作中止突然，聽診心音強(qiáng)弱一致，心電圖P波不容易辨認(rèn)，但R-R絕對均齊，靜脈注入西地蘭或刺激迷走神經(jīng)可以中止發(fā)作．2.風(fēng)濕性心臟瓣膜病，年輕女性，常有咽疼史，有心房纖顫發(fā)作，但沒有心臟雜音以及心臟超聲不支持．3.室性心動過速，多發(fā)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心電圖為連續(xù)寬大畸形的QRS波，可以看到心室奪獲波或室性融合波．3.可以作食管或心內(nèi)電生理檢查，判斷旁道部分．4.治療：病人已經(jīng)發(fā)生左心衰以及低血壓應(yīng)立即行電復(fù)律．沒有心衰時可以選用心得安和氨碘酮，禁用西地蘭，因?yàn)槲鞯靥m可以使旁道不應(yīng)期縮短，使心率增快．可以使用射頻消融術(shù)．最后該患者行射頻消融治療。。心衰的中年人應(yīng)該警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39歲,勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當(dāng)勞累時出現(xiàn)心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來心悸,氣短加重,在輕體力勞動時也可誘發(fā).1周前,因"感冒"氣短更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常．既往史既往無高血壓，風(fēng)濕病等病史．無煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時死于心臟病．病因不明．體格檢查體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對稱,雙肺底聞及細(xì)小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強(qiáng).腹平坦,全腹無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫.輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心電圖如圖.胸部X線:心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見密集的KerleyB線.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)果:診斷為梗阻性肥厚性心肌病.2.診斷依據(jù)患者的突出癥狀是呼吸困難,特點(diǎn)為勞累時發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動也可誘發(fā),休息和坐位時減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動脈痙攣,以及仰臥位時肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說明患者有了左心衰的表現(xiàn).胸部X線:心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見KerleyB線.3.鑒別診斷：一.先天性心臟病.二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴(kuò)張性心肌病.4.該患者確診需要需要做超聲心動圖.5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動過速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常.具體措施(1)對患者進(jìn)行生活指導(dǎo),提醒患者避免劇烈運(yùn)動,持重或屏氣等.(2)可應(yīng)用B受體阻滯劑.從小量開始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開或者切除肥厚的室間隔心肌.(5)介入治療.

我是一個綜合內(nèi)科醫(yī)生,曾有一個60多歲的女患者,是完固的室上性心律失常,在醫(yī)院住院治療,給你多種的糾正心律失常的藥,心律維持竇律的時間都很短,所以治療的重點(diǎn)就是糾正心律失常上面.住院3-4天的時候,病人于夜間十點(diǎn)多的時候突發(fā)意識喪失,周身抽搐,當(dāng)時考慮是心源性休克,給予對癥治療,而病人仍意識不清.第二天上班之后,給病人做了一個腦CT后發(fā)現(xiàn)是大腦中動脈栓塞,回顧病人開始治療,并沒有加用抗凝及阿司匹林.病人數(shù)日的心律失常,形成了附壁血栓,病人最終沒能治愈,很是遺憾!

我也來說幾句，主要談一下ST段抬高的鑒別診斷，除了心梗外還需考慮心包炎、變異性心絞痛、Brugada綜合征及早期復(fù)極等，夾層如撕裂到主動脈根部也會出現(xiàn)心梗樣心電圖改變。心包炎的胸痛多為持續(xù)性，ST段的抬高為所有導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）；變異性心絞痛的ST段抬高為發(fā)作性，主要為冠脈痙攣所致，疼痛緩解后ST段即回落，多在數(shù)分鐘內(nèi)，鈣離子拮抗劑治療有效；Brugada綜合征的ST段改稿多局限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，可有暈厥及直系親屬猝死的病史；早期復(fù)極主要在胸導(dǎo)聯(lián)，患者可無癥狀。昨天值班，一個92歲男病人突然喘憋，心率快，180次/分，竇律，兩肺滿布濕羅音，少許喘鳴音。病人是因老年性癡呆長期臥床的，2天前突然發(fā)熱，最高38.6度，胸片和血象提示院內(nèi)感染肺炎，給與喹諾酮類抗炎，總?cè)胍毫恳蝗占s1500ml。血壓150/100mmHg，SPO275-80%查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼堿代酸，低氧血癥，心電圖僅ST-T改變，給與充分吸痰、解痙、霧化、擴(kuò)管、利尿、抗心衰治療，血壓120/60mmHg，SPO283-85%，這時D-D回報1250iu/ml，急做心超提示肺動脈高壓，原來是個肺栓賽。年紀(jì)太大了，家里也沒條件行溶栓治療，于是保守治療，給了點(diǎn)低分子肝素。讀后感!

1.重視室早，特別有時“成對出現(xiàn)”。20余年前下午5:30班前，分管的一個心肌病人的心電圖報告回來，報告為多發(fā)室早。這個病人平時早搏就很多，當(dāng)時已洗手準(zhǔn)備下班，決定第二天在處理。誰知次日早上交班病人床位已空出（當(dāng)晚已猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有時“成對出現(xiàn)”，后悔不已。

此后。便形成無論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。

2.不要認(rèn)為放了胃管就萬事大吉了，那也是有并發(fā)癥的。胃管導(dǎo)致吸入性肺炎。一個患者嚴(yán)重心衰，但經(jīng)過幾天的治療有所恢復(fù)，但進(jìn)食非常差（在ICU轉(zhuǎn)入我科，在ICU時吸痰可能過于粗暴，咽部水腫嚴(yán)重，說不出話），每天都給氨基酸和脂肪乳，覺得這樣下去營養(yǎng)跟不上，恢復(fù)也不會好（醫(yī)�；颊撸�早就超支了），希望能快點(diǎn)恢復(fù)快點(diǎn)出院。于是給他下胃管定營養(yǎng)餐。第一天還好，第二天就反常了，說不出話所以認(rèn)為是“感覺不舒服”就沒處置，第三天不好了，明顯發(fā)熱，床頭胸片示肺炎。暈了～～吸入性肺炎，趕快抗炎。第四天死亡。

3.MI鑒別診斷：變異性心絞痛。而對于ST段抬高的患者，我們總是想到了急性心肌梗死，而忽略了對于心電圖的動態(tài)變化！因此漏診了上面的變異性心絞痛！

4.心衰鑒別診斷心包積液，氣胸。遇到胸悶心悸的患者不一定就是心衰，還要考慮心包積液，氣胸等情況。

5.“陣發(fā)性房顫”防“腦梗塞”。本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活動受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。6.甲減可導(dǎo)致心律慢。記得以前有個病人，是因?yàn)樾穆陕齺碜≡旱�，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點(diǎn)被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了。教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙?jiān)V狀就能把你告到無法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想。

7.女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔癥給忽視了。還有一個女病人，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運(yùn)動試驗(yàn)是陰性，當(dāng)時一致考慮是癔癥，但病人堅(jiān)持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個三支病變；與此相反的還有一個女病人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔癥給忽視了。8.昏迷重視查血糖！9.心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。同組的研究生的一位心衰病人同時伴有腎衰，給與西地蘭數(shù)天，復(fù)查血鉀正常，同時也補(bǔ)鉀，患者自訴心慌，作２４小時動態(tài)心電頻發(fā)室早短陣室速，詢問病人有綠視，停用西地蘭３天，復(fù)查心電血鉀正常后應(yīng)用西地蘭１次，第二天出現(xiàn)室顫，后死亡。一定在心衰治療時注意患者伴隨腎衰，應(yīng)用強(qiáng)心藥謹(jǐn)慎。

10.PCI術(shù)后病人一般都會制動數(shù)個小時，之后起床活動時突然出現(xiàn)胸悶氣短伴全身大汗，同時血壓下降，這種情況下千萬不要忘了考慮肺梗塞。

11.收治一右側(cè)胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點(diǎn)左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽性，結(jié)果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。因?yàn)樵摶颊咛弁次挥谟覀?cè)，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時，后果難以設(shè)想，故工作中應(yīng)常規(guī)入院時馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。

12.暴發(fā)性心肌炎，心衰，室上性心動過速,心肌酶全高,。患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.13.甲狀腺激素的代謝據(jù)說要1月。

先寫一個幾年前進(jìn)修時遇到的病例，當(dāng)時接診了一個老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時，患者無意中的一句話被我抓住，免除了一場可能出現(xiàn)的糾紛。當(dāng)時我一邊查體一邊象拉家常似的問患者，看你老人家滿面紅光，平時體質(zhì)一定不錯（患者入院時身高1.75米，體重約160斤）�；颊呋卮穑骸澳悴恢�道大夫，我最近瘦多了，原來一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽，立即引起了注意，經(jīng)詳細(xì)追問患者及家屬得知，患者原來確實(shí)是一百八十多斤，最近兩個月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細(xì)詢問病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒有可能存在不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項(xiàng)化驗(yàn)，結(jié)果有四項(xiàng)明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強(qiáng)CT顯示胰頭癌。主任高興的對大家說，由于我的細(xì)心和負(fù)責(zé)，避免了一場可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢，結(jié)果不長時間患者查出了腫瘤，其預(yù)期壽命肯定會大打折扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會到，查體和問病史的重要性，而且，我覺得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實(shí)都蘊(yùn)含著必然，平時工作的細(xì)節(jié)的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時間，有的時候可能更需要勤于總結(jié)、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬片雪花也能將樹枝壓彎、折斷，千萬不要輕視那一片微不足道的雪花��！

某老年女性,因乏力來治.查體心前區(qū)有偶發(fā)早搏,余無特殊.建議ECG.家屬堅(jiān)決否認(rèn)有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復(fù)交代隨時有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時有死亡可能.某天早上,正早飯,護(hù)士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過糾紛,而且打過官司的!~~~~經(jīng)驗(yàn):必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果!我是心內(nèi)科的，并兼內(nèi)分泌科，來說一個。

一次夜班時腫瘤科轉(zhuǎn)一個腹部巨大腫塊、糖尿病的女患者過來，該患者56歲，因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1年伴腹痛急診我院，既往無糖尿病病史，急診科以“腹部腫瘤”收入腫瘤科，因血糖大于26mmol/l而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后腹部腫塊性質(zhì)一直不明，查腹部CT提示：腹腔囊性占位，考慮膿腫。而患者無發(fā)熱等炎癥癥狀，科主任建議行腹腔診斷性穿刺，發(fā)現(xiàn)淡黃色液體，并查生化與常規(guī)。第二天另一個主任查房，建議導(dǎo)尿，后導(dǎo)出大量尿液，腹部腫塊消失。

收獲：糖尿病患者極易出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)源性膀胱，故對于糖尿病、腹部腫塊患者一定要考慮神經(jīng)源性膀胱可能，可常規(guī)行膀胱殘余尿量檢測。攤攤自己剛剛做住院醫(yī)時的接收病例，至今記憶猶新：

患者，男，35歲，腰間盤膨出，三維立體復(fù)位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時，無明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。入院后，，復(fù)查心電圖，較前無明顯變化，心肌酶繼續(xù)升高，常規(guī)治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請示上級醫(yī)師，急請呼吸科會診，急查血?dú)夥治觯琍ao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉(zhuǎn)診呼吸科。

事后分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴(yán)重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統(tǒng)疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。胸痛不見得都是心絞痛

一次周末值班，二線去急診室會診回來跟我說要收一個病人，我問什么病，他說是冠心病、心絞痛，我記下了。等病人來，說是憋氣后左胸痛，心電圖報告就提示一個QRS電交替。當(dāng)時先入為主的認(rèn)為他是心絞痛，所以也沒有細(xì)問，粗粗的查體之后就回辦公室開醫(yī)囑，阿司匹林、氯吡格雷、欣康、阿托伐他汀等等，患者家屬告訴我患者胸悶、氣促很明顯，再回去仔細(xì)查體，左側(cè)呼吸音消失，仔細(xì)詢問患者，曾有肺炎病史，有氣胸病史，再聯(lián)系此次胸痛的誘因是憋氣，查體左側(cè)呼吸音低，八成是氣胸，急診胸片：左肺壓縮70%，提示張力性氣胸。趕緊胸外科會診，轉(zhuǎn)科。險啊，差一點(diǎn)誤診。胸外科主任過來后沖著我嚷嚷了好一通。雖然我嘴上說著這是急診室的錯誤，底氣卻也不足，畢竟自己也有問題。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：心內(nèi)科遇到胸痛一定不能先入為主的認(rèn)為就是心絞痛，要注意與其它疾病鑒別，特別要注意仔細(xì)詢問病史和查體。其實(shí)這個病人的病史和體征都是很典型的，就因?yàn)橄热霝橹鳎瑳]有注意。第一次查體就注意到左側(cè)呼吸音很低，卻沒有重視，沒有進(jìn)一步查胸廓是否飽滿，氣管是否居中，也沒有詳細(xì)詢問病史。以至于差一點(diǎn)闖禍。

我在值班時遇到這樣一位患者，患者以“胸悶、氣憋2小時入院”，無胸痛、心悸及其他不適，既往無高血壓、冠心病及其他病史，入院查體僅見表情略痛苦其余無明顯陽性體征，查心電圖及心肌酶無異常，心電監(jiān)護(hù)未見心電圖有動態(tài)演變，但觀察病人表情較痛苦，當(dāng)晚我怕發(fā)展為心肌梗塞，就按照急性冠脈綜合征處理了，經(jīng)積極處理后10分鐘癥狀即完全緩解，但當(dāng)晚我每小時監(jiān)測一次心電圖均示正常，6小時候心肌酶出現(xiàn)升高，但無臨床癥狀及心電圖改變，后行冠脈造影明確診斷為心肌梗塞。因此告訴大家每種疾病都有他的特殊性，不是疾病的臨床癥狀都向教科書那么典型，所以對內(nèi)科醫(yī)師來說"高度的責(zé)任心、仔細(xì)的觀察病情、嚴(yán)密的查體、必要的輔助檢查”是很有必要的。

各位戰(zhàn)友說的很好真是受益匪淺我也來參與一下：

我在急診科工作時候遇到一例病人，男，68歲，既往無重要病史，本次入院以嘔吐咖啡樣物300毫升3小時住院，入院后第一個夜班夜間10點(diǎn)出現(xiàn)煩躁不安，無惡心嘔吐，無腹痛，測血壓正常，納悶之余行心電圖檢查示前胸導(dǎo)聯(lián)V1-V5st段壓低0.2-0.3mv.考慮急性冠脈綜合征，予以抗心肌缺血治療無好轉(zhuǎn)，急查血常規(guī)血色素只有4克，予以輸血治療，輸血后再行心電圖檢查，壓低的前胸導(dǎo)聯(lián)回至正常。提示我們貧血病人進(jìn)行心電圖分析時候要具體情況具體分析，不能都按急性冠脈綜合征處理！

2年前的一個下午，來了一個心悸2天的58歲女性病人。立即給予心電圖檢查提示房顫合并快速心室率。查體：除有短絀脈外，體溫、血壓、呼吸正常。心臟聽診房顫心律，肺部檢查陰性�；颊呷朐呵耙粋�月前因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速于外地醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路，射頻消融過程中出現(xiàn)一度AVB,遂停止消融。手術(shù)后第三天患者出現(xiàn)A-S現(xiàn)象，心電圖提示三度AVB。當(dāng)時立即給予DDDR起搏器安裝后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前由外地回歸我所在的城市�；颊哂懈哐獕翰∈�2年，一直以開富特（卡托普利與氫氯噻嗪合劑）控制，血壓較為理想。在我院經(jīng)過美托洛爾控制恢復(fù)竇性心律�；颊甙Y狀亦隨之消失。2年以來患者無起搏心律，一直都是竇性心律。大家以為永久起搏器是不是裝的快了一點(diǎn)？能不能先安裝臨時起搏呢？患者是由一度AVB轉(zhuǎn)為三度AVB的。是不是有一個水腫期？憶歆人wrote:

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價值。對我們初級醫(yī)生而言，時刻保持高度警覺狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活動受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

阿司匹林沒用，還是吃華法林吧，哥們好好看看書！

我看糾正房顫不積極沒有錯，關(guān)鍵問題還是抗凝劑的給予。問題也就出在這里了

2年前的一個下午，來了一個心悸2天的58歲女性病人。立即給予心電圖檢查提示房顫合并快速心室率。查體：除有短絀脈外，體溫、血壓、呼吸正常。心臟聽診房顫心律，肺部檢查陰性�；颊呷朐呵耙粋�月前因?yàn)殛嚢l(fā)性室上速于外地醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路，射頻消融過程中出現(xiàn)一度AVB,遂停止消融。手術(shù)后第三天患者出現(xiàn)A-S現(xiàn)象，心電圖提示三度AVB。當(dāng)時立即給予DDDR起搏器安裝后好轉(zhuǎn)。發(fā)病前由外地回歸我所在的城市�；颊哂懈哐獕翰∈�2年，一直以開富特（卡托普利與氫氯噻嗪合劑）控制，血壓較為理想。在我院經(jīng)過美托洛爾控制恢復(fù)竇性心律。患者癥狀亦隨之消失。2年以來患者無起搏心律，一直都是竇性心律。大家以為永久起搏器是不是裝的快了一點(diǎn)？能不能先安裝臨時起搏呢？患者是由一度AVB轉(zhuǎn)為三度AVB的。是不是有一個水腫期？

--------------------------------------------------------------------------------------------------老兄：當(dāng)時安裝起搏器是正確的，即使當(dāng)時是部分心肌損傷和水腫的可能性不能排除，但病人當(dāng)時的三度AVB診斷是沒有問題的，而且出現(xiàn)了A-S綜合癥。為了病人的生命應(yīng)該安裝呀，我們看心臟病人，應(yīng)該預(yù)見他可能出現(xiàn)的危險，千萬不要抱僥幸心理，這樣的教訓(xùn)太多了

我也想說一個：現(xiàn)在我們醫(yī)院剛好有個病人，有慢支病史十余年了，是以氣促，呼吸困難入院的，入院查體就只是胸部有點(diǎn)痰鳴音，其他沒異常，當(dāng)時查個心電圖大致正常，當(dāng)時就診斷為慢支急性發(fā)作，還考慮是急性左心衰，給予西地蘭處理后有好轉(zhuǎn)，患者也沒氣促了，也每覺胸悶胸痛，CK也正常，第二天復(fù)查心電圖就現(xiàn)實(shí)急性廣泛性前壁心肌梗死。。第二天請上級醫(yī)院會診，有說心急梗死診斷不充分，應(yīng)該診斷急性冠狀動脈綜合癥，慢支肺氣腫，肺心病。。但每天查心電圖都有明顯的心急梗死。�，F(xiàn)在還在進(jìn)一步治療中。。。

我遇到一48女性，T波稍低平，按照冠心病治療了3年，效果不明顯，后來我給患者做了仔細(xì)的查體，發(fā)現(xiàn)劍突明顯比旁人大，而且疼痛的部位恰是劍突�？梢娮屑�(xì)的查體多摩重要，我的經(jīng)驗(yàn)就是勤問，勤查體，勤思考

關(guān)于右室梗死的新經(jīng)驗(yàn)；這是昨天主任查房時針對一個下壁梗死的人說的：

對于下壁梗死的人往往合并右室的梗死，下壁梗死往往不典型，表現(xiàn)在癥狀，體征以及心肌酶出現(xiàn)的時間不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不行，導(dǎo)致泵的抽吸不完全使右心的血液不能進(jìn)入左心。從而導(dǎo)致低血壓。。當(dāng)然右梗死往往合并有緩慢的心律失常也是低血壓的原因。右心梗死的治療原則是積極的補(bǔ)液。書本上說為大量的補(bǔ)液。。但是實(shí)際臨床上要具體而定。一般只補(bǔ)液1500左右。。這是因?yàn)橛夜陂]塞的人往往合并左冠血管的狹窄。如果給病人補(bǔ)液太多很容易造成急性左心衰。特別對于左心血管狹窄已經(jīng)很嚴(yán)重，靠右室提供側(cè)枝循環(huán)的時候。補(bǔ)液危險性更大。。而補(bǔ)液一般補(bǔ)晶體即生理鹽水。因?yàn)橐郧昂芏嘞旅驷t(yī)院的右心衰的病人補(bǔ)膠體以后出現(xiàn)了急性的腎功能衰竭。。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

1，患者用心律平顯然不妥，加重了心衰，誘發(fā)了室顫。2，搶救過程需要時間，不能急躁。3，控制心律不是唯一措施，試用大量維C，生麥注射液，心先安觀察療效。4，嚴(yán)控血壓下降，必要時間羥胺升提血壓。5，無胺碘酮是一大缺憾。

患者男，61歲，因?yàn)橥黄鸶雇?小時，于上午10時入院。既往消化性潰瘍病史2年，高血壓病史20年。入院心電圖大致正常，左側(cè)肢體血壓110/70mmHg，右側(cè)80/60mmHg。劍突下壓痛。血管超聲提示左側(cè)上肢血管血栓形成。消化科會診：消化性潰瘍，建議抑酸治療加黏膜保護(hù)劑。遵囑執(zhí)行，2小時癥狀緩解不明顯。急診大血管CT：III型主動脈夾層，馬上告病危并加用相應(yīng)治療。晚上10時突然死亡。

教訓(xùn)：長期高血壓病史，特別是血壓控制不理想病人，因?yàn)樘弁慈朐�，在疼痛治療不滿意時，不論疼痛部位，要注意夾層可能。

記得一次值夜班，CCU的一個心梗病人出現(xiàn)頻發(fā)室早，護(hù)士告訴值班大夫（一個進(jìn)修生經(jīng)驗(yàn)不是很多）叫護(hù)士繼續(xù)觀察剛好另一個的病房（我們是一個醫(yī)生夜班管兩個病房）一個患者有點(diǎn)事處理醫(yī)囑沒在意，約十分鐘后那個心梗病人出現(xiàn)室顫，最終沒有搶救過來。值班醫(yī)生第二天被主任狠狠痛批一頓：心梗病人出現(xiàn)室早為什么沒用利多卡因，用了可能不出現(xiàn)室顫而挽救一條生命，心梗病人一旦出現(xiàn)警告性室早（頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)、RONT現(xiàn)象）一定要及時處理，血的教訓(xùn)。

在轉(zhuǎn)心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室時曾遇到一個從縣醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的病號。中年女性，持續(xù)胸骨后疼痛，有陣發(fā)性加劇，在縣醫(yī)院做心電圖為非特異性ST-T改變，應(yīng)用硝酸類癥狀無明顯緩解。縣醫(yī)院肺CT顯示縱隔有液性暗區(qū)和高密度影。在監(jiān)護(hù)室測血壓110/70mmhg，急診做經(jīng)食道超聲，排除了主動脈夾層。反復(fù)追問病史沒有胃潰瘍，胃食道反流病史，而且近日正常進(jìn)食。主任考慮急診行胃鏡檢查，結(jié)果證實(shí)是食管破裂，這個病例給了我很深的印象。

這個學(xué)期在心內(nèi)科見習(xí),我問診的一個病人,當(dāng)時剛剛開始上內(nèi)科的課,對這個病人的印象特別深刻,拿出來跟大家分享一下:

54歲女性,４年前開始反復(fù)胸悶胸痛，曾被診斷為冠心病，有勞力性胸痛胸悶發(fā)作，４年來不規(guī)律服用救心丸，從未做過抗凝治療．６天前因劍突下疼痛到區(qū)醫(yī)院就診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體查發(fā)現(xiàn)墨非氏征（＋），Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，心電圖顯示Ｖ１到Ｖ６導(dǎo)聯(lián)顯示冠狀Ｔ波，這種情況之下當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給病人做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血糖升高，遂靜滴胰島素，反復(fù)抽末梢血驗(yàn)血糖仍然升高，故給予胰島素多次，后可能因低血糖致交感興奮，心率加快，心肌耗氧增加誘發(fā)心肌梗死，引起急性左心衰，咳粉紅泡沫痰，心電圖顯示廣泛前壁心肌梗死，遂轉(zhuǎn)我院治療．經(jīng)抗急性心衰治療病人稍有好轉(zhuǎn)，但昨天晚上仍然咳粉紅泡沫痰．病人因做了膽囊切除術(shù)，傷口較大，用阿司匹林等抗血小板治療必須慎重，造成治療非常棘手.

因?yàn)槲沂且娏?xí),后來病人的情況我也就沒有追蹤了.不過想起前輩的一句說話:病人發(fā)生一些特殊的情況不可避免,醫(yī)生發(fā)生一次錯誤也不可怕,最可怕的、往往造成死亡的是一錯再錯！這個病人身上發(fā)生的就是錯誤的時機(jī)切除了膽囊，錯誤地使用胰島素（手術(shù)后病人會有應(yīng)激性血糖升高，此時對糖尿病的診斷以及胰島素的使用必須慎重！）。

好多年了，也有一個經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。曾接診一例40歲男性病人，病人北方人，體形偏胖，沒有家族心臟病史�；颊咭归g以突發(fā)急胸痛就診，自訴胸口壓榨樣悶痛，喘氣費(fèi)力，呈持續(xù)性，胸痛半小時就急診入院，當(dāng)時心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)稍有抬高，但不是典型的紅旗飄飄改變，血壓正常，心肺及腹部體檢當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)顯著異常，第一考慮為急性心梗，認(rèn)為超急性期可能心電圖改變尚不明顯，心中又謹(jǐn)記著進(jìn)修時主任教導(dǎo)的一句話，如有明顯癥狀及心電圖改變提示急性心梗，不一定非要等待心肌酶及肌鈣蛋白結(jié)果，可以果斷予以溶栓或行介入治療盡早開通血管，給病人爭取時間。雖然時間還未到，但還是抽血查了心肌酶及肌鈣蛋白，及血常規(guī)。思想爭扎了很久，還是決定先緊急溶栓。150萬尿激酶進(jìn)去了，胸痛無明顯緩解，復(fù)查心電圖與之前也沒有明顯變化，起先肌酶等檢查也正常，意料之中，因?yàn)闀r間還不到，血常規(guī)示白細(xì)胞升高到1.5萬。但發(fā)病6小時后再復(fù)查肌酶及肌鈣仍在正常范圍。這回傻眼了。心想，糟了，肯定誤診誤治了。虧得病人年輕，沒有什么出血的并發(fā)癥。觀察了一晚，晨起再去看病人，說胸痛沒有了，出現(xiàn)了右上腹痛，體檢一下發(fā)現(xiàn)莫菲氏征陽性，暈了，莫不是急性膽囊炎發(fā)作。B超一查，膽結(jié)石，膽囊水腫征。一例急性膽囊結(jié)石并膽囊炎誤診為急性心梗。這例患者發(fā)病類似急性闌尾炎一樣出現(xiàn)胸痛后轉(zhuǎn)移性右上腹痛，也是第一次見著。以后再遇胸痛，除非有典型的心電圖改變或心肌酶改變，可再也不敢武斷的下急性心梗的診斷了

我見過一個男性患者，80多歲，多次腦梗塞史，因?yàn)橥话l(fā)胸悶、氣短入院，且表現(xiàn)為持續(xù)胸悶、氣短，口唇紫紺，大便多日未解。入院后通便，常規(guī)改善心肌供血、改善心功能治療，患者大便通暢，但所有的治療均未明顯改善胸悶、氣短的癥狀，他癥狀的表現(xiàn)與腦梗塞后感覺異常有關(guān)嗎？大家能幫我分析一下嗎？

病人胸痛，有糖尿病史，入院血糖１８mmol/L，心電圖ＳＴ段稍壓低，考慮急性心梗，交代病危，感覺不典型，患者神志越來越差，血壓低，心電圖沒變化，心肌酶正常．行胸部ＣＴ排除夾層．患者后昏迷轉(zhuǎn)院．第二天，家屬來找我們，說我們誤診，要求退住院費(fèi)．家屬說到上級醫(yī)院，人家一看就說糖尿病酮癥酸中毒，我看過好多胸痛，頭一次聽說糖尿病酮癥酸中毒引起胸痛，后來查文獻(xiàn)，只說糖尿病酮癥酸中毒血為酸性，刺激引起胸痛，患者昏迷，我們當(dāng)時急者把患者轉(zhuǎn)走，沒有導(dǎo)尿誤診．此后每有胸痛，我都要讓患者查一下尿．我在讀碩期間，在心內(nèi)科病房單獨(dú)值夜班，白班進(jìn)修醫(yī)生收了一名病人，中年男性，有典型心絞痛發(fā)作史，曾做冠脈造影證實(shí)為雙支病變。入院后頻繁發(fā)作胸骨后疼痛，考慮為不穩(wěn)定性心絞痛，但靜滴硝酸甘油胸痛癥狀不能完全緩解，心電圖有ST段壓低，且有動態(tài)變化，心肌酶譜正常。夜班期間病人有嘔吐癥狀，為胃內(nèi)容物，詢問病史，本次發(fā)病前曾進(jìn)大量脂餐，腹部查體中上腹有壓痛，請消化科醫(yī)生急會診，做CT證實(shí)為急性胰腺炎，血淀粉酶明顯升高，轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療。

去年收治了一例急性胸痛患者，當(dāng)時ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左側(cè)鼻唇溝變淺。右手BP70/40mmHg，當(dāng)時診斷考慮：冠心病，急性非ST段抬高心梗。當(dāng)時還讓護(hù)士快準(zhǔn)備多巴胺，準(zhǔn)備給阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。這個時候我就摸了患者雙側(cè)脈搏，覺得右橈動脈脈搏明顯弱于左橈動脈，而右側(cè)股動脈搏動很強(qiáng)，左側(cè)股動脈摸不到搏動。當(dāng)時趕緊測左手BP210/130mmHg，考慮主動脈夾層分離，趕快上硝普納降壓，B受體阻滯劑。

后面CT證實(shí)為夾層，從主動脈根部撕裂到左側(cè)髂動脈，影響到冠脈開口，右頸動脈，還有左側(cè)髂動脈，所有有ECG變化，鼻唇溝變淺，還有脈搏變化

教訓(xùn)：還好觀察比較仔細(xì)，在很快時間內(nèi)判定，護(hù)士還沒有能把抗凝藥物和多巴胺使用我就判斷了AAS，而不是ACS，避免了AAS還使用抗凝和升高血壓的藥物。今后發(fā)現(xiàn)血壓低或者高的患者最好測量一下雙側(cè)血壓，至少接診病人體格檢查的時候應(yīng)該觸摸雙側(cè)脈搏。謝謝各位！

前幾日一主任熟人帶其父親來找主任看病，正好主任不在。所以那熟人讓我給他父親看看。其父親主訴胸背部（沿胸椎上下）“發(fā)緊”伴食欲不振三日。無咳嗽、咳痰、呼吸困難。無胸痛、胸悶、咯血。癥狀呈持續(xù)性。查體：消瘦狀（家人述其一直如此,體重未見明顯改變），心肺聽診無異常。胸椎棘突及椎旁無壓痛。心電圖及血壓測量均正常。家人述病人因夏季天熱經(jīng)常睡在一竹躺椅上，且其所躺位置為家里前后通暢、風(fēng)較大的地方。當(dāng)時我考慮是不是胸背部局部受涼所致。所以當(dāng)時給病人家屬說沒有說什么大問題。但是考慮到病人有吸煙史且較消瘦，而且病人應(yīng)經(jīng)來醫(yī)院就診了，還是做個胸透吧！給家屬說做胸透的目的就是篩查一下，估計(jì)也不會有什么大問題。因我院現(xiàn)在已取消了胸透，所以我又給我放射科的同事打了電話，讓他幫忙給做一個。當(dāng)時他還詢問我做胸透的目的是懷疑什么疾病，我說就是為了篩查一下。同時考慮到病人有胸椎部的不適，我說一塊給他也透一下胸椎。呵呵，結(jié)果我同事告訴我右肺上發(fā)現(xiàn)一團(tuán)塊影，但胸椎檢查未見異常。當(dāng)時我吃了一驚，沒有想到真有問題啊！隨后病人行肺CT檢查提示右肺占位，胸椎破壞征象。知道這結(jié)果，我是既慶幸，又害怕。沒有想到我偶然的一個想法竟然還真發(fā)現(xiàn)了問題，害怕的是如果漏了診家屬和主任那里都不好說��！所以我想把胸透或胸片列為常規(guī)檢查恐怕還是有道理的，尤其是那些有吸煙史或胸背部不適主訴的病人！希望大家引以為戒��！

患者女，54歲，因“生氣后感胸悶、心慌8小時”于201*年6月16日入院。患者于8小時前生氣后感胸悶、心慌，持續(xù)性，時輕時重。無胸痛、呼吸困難；無頭暈、黑朦及暈厥等。既往史：高血壓病史10年；6年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。目前已停經(jīng)5年。入院查體:T36.5。C，P76次/分，R16次/分，BP150/90mmHg。一般情況可，心肺查體無明顯異常。入院后查血糖、血脂并多次查肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白均在正常范圍。入院心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波增寬且明顯倒置;II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置或正負(fù)雙向；QT間期延長達(dá)0.52秒（圖1）。入院當(dāng)日行超聲心動圖示：左室心尖部增寬呈球形，運(yùn)動消失。左室基底部運(yùn)動代償性增強(qiáng)。入院擬診冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、高血壓病。急診行冠狀動脈造影示未見異常。隨后動態(tài)觀察心電圖變化，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置逐漸變淺，OT間期逐漸縮短，V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波幅度逐漸升高，于第五日心電圖完全恢復(fù)正常（圖2）。復(fù)行心臟彩超示左室心尖部形態(tài)及運(yùn)動均恢復(fù)正常�？紤]病人為

Tako-Tsubo心肌病，即所謂應(yīng)激性心肌病。所以我想有類似急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)、心電圖示ST段抬高、壓低或T波倒置的病人中，要想到該疾病的可能，以免造成錯誤的診治。心電圖變現(xiàn)見附件。超聲心動圖變現(xiàn)因圖像上有病人的名字不好發(fā)布在此，請見諒！

我也講個例子。一個急性左心衰的老年病人。120急診，轉(zhuǎn)入病房，積極予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后，病情穩(wěn)定，1天后夜間值班時患者出現(xiàn)心律失常室早二聯(lián)律時呈短陣室速給予利多卡因靜推后好轉(zhuǎn)，剛回到值班室躺下，護(hù)士又喊了，又推了兩支，后維持。又睡下，總覺得哪不對，翻來復(fù)去睡不著，那時候剛獨(dú)立值班不久，經(jīng)驗(yàn)不多，只知道對癥處理。天亮前去廁所，忽然想起，電解質(zhì)紊亂！

立即急查電解質(zhì)，2.7mmol/L予靜脈加口服鉀劑治療，第2天好轉(zhuǎn)。原來患者利尿后未補(bǔ)充電解質(zhì)。

再來一個。去年在神內(nèi)科輪轉(zhuǎn)值班。急診轉(zhuǎn)入一位腦梗塞的病人。因突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不利6小時入院。當(dāng)時有個實(shí)習(xí)的學(xué)生，考慮到比較簡單，先讓她去收。下醫(yī)囑，寫病程。由于比較放心，就沒太在意。半小時后去看病人，發(fā)現(xiàn)其嗜睡明顯，家人說入院后還說胡話呢，考慮到患者有意識障礙，可能有腦梗塞病灶增大，遂下病危。家屬談話，又重新看急診室做的腦CT（發(fā)病4小時后）左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影。（自覺就這么小的梗塞，也不會出現(xiàn)意識障礙呀，主任說大面積腦梗塞才會出現(xiàn)意識障礙，沒有繼續(xù)往下想）

這回又是去廁所（1小時后）頓悟，糖尿�。浚ㄈ朐杭辈榈纳�化全套還未回）

急查指尖血糖29.6mmol/L，予ns100ml＋ri25u靜點(diǎn)控制血糖，并及時補(bǔ)液電解質(zhì)，復(fù)查血糖及尿常規(guī)。后證實(shí)高滲性糖尿病昏迷狀態(tài)（血漿滲透壓不高，但計(jì)算值高于330），2天后經(jīng)降糖處理后好轉(zhuǎn)。

教訓(xùn)；利尿必須補(bǔ)充電解質(zhì)。謹(jǐn)慎，小小電解質(zhì)要命。熟悉的病不要大意，血糖是入院常規(guī)！有一個離休干部，患有冠心病20余年，常年來我科住院。半年前出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，并向左上臂內(nèi)側(cè)放射，但時間很短暫，1020秒吧，每天發(fā)作一到二次，無任何規(guī)律，每次服速效救心丸，可以緩解，心電圖提示為慢性冠脈供血不足；心肌標(biāo)記物正常。當(dāng)時包括上級醫(yī)師都考慮為心絞痛，建議做冠脈造影，老人家屬拒絕。只好保守處理，但每天都有發(fā)作，到我的夜班時，剛好碰上病情發(fā)作，等我趕到病床前時發(fā)作停止，這時病人服藥不到20秒，心電圖和以前沒什么差別，我就懷疑是否是其他病，第二天向上級醫(yī)師回報后，查了心臟彩超，肺部CT及心肌標(biāo)志物，報告均正常，建議病人到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。老革命干部特倔強(qiáng)，拒絕外出。就這樣病情一直過去2個月，期間多次復(fù)查心電圖心肌標(biāo)志物，都物特別變化，最后復(fù)查肺部CT示：左側(cè)胸壁腫瘤。原來病人是腫瘤性疼痛，放射到心前區(qū)的。最后雖然做了手術(shù)，但半年后老人還是去世了。通過這個病人的情況，我們臨床處理病人，要思路開闊些，不能有定性思維，不符合你臨床診斷時，要另辟思路，多想點(diǎn)。

一次值夜班，急診打電話，通知有病人需會診，去了一看，腦出血病人，神經(jīng)外科已經(jīng)看過，家屬不同意手術(shù)，保守治療，但沒過多長時間后，病人逐漸煩躁不安，且越來越重的趨勢。外科建議復(fù)查顱腦CT。家屬不同意，怎么這么短時間又要做CT��？想鬧事。我去問完了病史后又給病人查體，神經(jīng)體征明顯，但膀胱臍下3cm,導(dǎo)尿后，病人煩躁停止。收住院。

收獲：盡管病人診斷明確，出現(xiàn)病情變化后，不要急著下結(jié)論，一定要詳細(xì)查體，看出現(xiàn)那些新的陽性體征，對診斷有很大幫助。

某次夜班，一患者因高血壓急癥入院，當(dāng)時血壓190/100mmhg，心肺腹無異常。入院前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院肌注利血平1mg，來到我院急診室靜注速尿20mg。我給予心痛定10mg舌下含服，再予硝酸甘油10mg靜滴。結(jié)果是，15min后患者大汗淋漓，血壓70/40mmhg，休克！大驚！又予阿拉明，多巴胺升壓，結(jié)果血壓又猛生至180/100mmhg。那晚就在降壓與升壓中度過教訓(xùn)：

1降壓前要考慮已用過的降壓藥是否開始作用，特別是基層醫(yī)院經(jīng)常用到的利血平，其降壓較快較強(qiáng)

2降壓藥寧少勿多，降壓效果能緩勿急3可以先考慮口服降壓藥觀察值班遇到這樣一個患者:

女性患者,58歲,曾反復(fù)以"風(fēng)濕性心臟病房顫"住院,此次再次因?yàn)榇��?平臥困難急診以"心衰"收住我科,我一查體發(fā)現(xiàn)患者平臥于床上,呼吸略促,眼睛向一側(cè)凝視,右惻肢體活動不靈,因此立即斷定可能為腦栓塞,家屬因?yàn)閯側(cè)朐?不愿意再去CT室做CT,考慮到時間短,CT不一定顯影,當(dāng)時沒有做ＣＴ，與神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)系準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生建議做完ＣＴ后再轉(zhuǎn)科，最后家屬同意了，ＣＴ結(jié)果出呼我的意料，左側(cè)大腦半球占位性病變，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。應(yīng)該吸取教訓(xùn)：無論做任何事情，不應(yīng)該想當(dāng)然，該做的檢查必須做，否則就會出現(xiàn)醫(yī)療錯誤。我也來說個，CCU值夜班收治一位老病人，第一次因“活動胸悶氣急一年，加重一天”入院，無高血壓、糖尿病、高血脂病史，查體：生命體征正常，主動脈聽診區(qū)3/6收縮期雜音，兩肺聽診未及干濕羅音。心電圖正常，心臟彩超：主動脈中度狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，生化：TNI0.09。診斷：冠心病心肌梗死心功能killips1級心臟瓣膜病主動脈中度狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全�？紤]到患者存在主動脈狹窄未行擴(kuò)冠治療，予抗血小板、抗凝、調(diào)脂治療，拒絕冠狀動脈造影檢查，好轉(zhuǎn)后出院。半月后在家吃晚飯時發(fā)作持續(xù)性上腹痛伴有心悸胸悶送入急診，心電圖：持續(xù)性室速（當(dāng)時沒看出來，QRS間期2，住院后病人病情逐漸穩(wěn)定，胸疼癥狀消失，但有時夜間胸悶不適，但加用小劑量倍他樂克聯(lián)合雙克可耐受，十天左右作心臟彩超示：左室內(nèi)附壁血栓，左室射血分?jǐn)?shù)：0.42，下一步如何治療（現(xiàn)服用阿司匹林300毫克，波立維75毫克/天）？是否服用華法林？請示主任：建議繼續(xù)服用抗血小板藥物，暫不用華法林。

3，半月時，病人突然出現(xiàn)一側(cè)肢體活動部不靈，并言語不清，急做腦檢查示：大面積腦梗死，考慮腦栓塞，請神經(jīng)內(nèi)科會診，建議加用脫水劑，擴(kuò)容等治療，不主張溶栓。于是，每天液體入量增加至1500毫升（勻速進(jìn)入）。

4，治療2天，病人精神日差，接近嗜睡狀態(tài)，聽診雙肺濕落音增多，并出現(xiàn)偏癱側(cè)下肢皮溫減低，是否出現(xiàn)下肢動脈栓塞？

5，次日，病人家屬要求出院，后聽同學(xué)說，當(dāng)日下午在家中死亡。

問題：治療中是否有不妥之處？關(guān)于冠心病具有抗血小板適應(yīng)癥的病人出現(xiàn)了抗凝強(qiáng)適應(yīng)癥時該如何處理？是停抗血小板藥物加用華法林(交叉3-5天低分子肝素），還是合用華法林，或者不用華法林，繼續(xù)抗血小板？還有，出現(xiàn)腦栓塞可否溶栓治療？

byts201*wrote:

我講講多年前在一家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。

你的經(jīng)歷和我的很像，說說我當(dāng)總住院醫(yī)時的經(jīng)歷吧：一年前我在當(dāng)總住院醫(yī)師時，那時侯我們科的夜班是由總住院醫(yī)包了的。一天晚上，有一個冠心病心絞痛病人發(fā)作胸痛，急查心電圖是前胸導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段弓背上抬０.０５－０.４mv，疼痛劇烈，含服硝酸甘油無緩解，考慮是急性心梗，準(zhǔn)備溶栓治療，于是寫好溶栓告知讓家屬簽字，結(jié)果那家屬一聽溶栓有出現(xiàn)腦出血、消化道出血的風(fēng)險就開始猶豫，于是猶豫了至少一小時，等他考慮好了簽字后，我才叫護(hù)士配尿激酶，然后同時查溶栓前心電圖，那ＳＴ段居然恢復(fù)到等電位線了，病人胸痛也緩解了，所以只能考慮是變異性心絞痛，或者是自溶痛了，不能溶栓，那配好的藥水也只能浪費(fèi)了。好在我們主任也沒有叫我賠，呵呵！經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)啊，以后要入院時查心電圖，溶栓前再復(fù)查心電圖，確定無疑了再叫護(hù)士配藥，呵呵！�。�！

還是很難忘那個患者，心內(nèi)科值班，有個廣泛前壁心肌梗死的88歲的老年女性，發(fā)病后立刻行了急診PCI術(shù)，術(shù)程順利，在前降支近段置入一枚藥物支架，術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU，術(shù)后3天內(nèi)生命體征穩(wěn)定，心率在70～90次/分，血壓波動在120～140/80~90mmHg,心絞痛消失，但是在這三天時間里患者一直有氣促癥狀，雙下肺均可聞及細(xì)濕音，夜間陣發(fā)性呼吸困難，肝臟輕度增大，肋下1橫指，雙下肢輕度水腫，考慮患者術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)時間稍長，心肌壞死范圍較大，心梗后心衰癥狀明顯，因此在密切監(jiān)護(hù)條件下積極抗栓治療及抗心衰治療，第四天中午患者突發(fā)氣促，呼吸困難，心率120次/分，胸痛，床邊心電圖發(fā)現(xiàn)I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急復(fù)了心酶和心梗定量，結(jié)果和之前相比似乎各項(xiàng)指標(biāo)似乎都在進(jìn)行性下降，靜脈使用了硝酸甘油，后癥狀好轉(zhuǎn)，半小時后心電圖無進(jìn)行性的演變，3小時后復(fù)查心酶及心梗定量無明顯升高，主任們認(rèn)為不是再梗，保守處理，第五天中午，患者突然出現(xiàn)氣促，呼吸困難，無明顯胸悶胸痛，心率130/分，血壓160/90mmHg,雙下肺滿布濕性音，考慮心衰發(fā)作，靜脈推注了40mg速尿和0.2mg的西地蘭，之后患者癥狀明顯緩解，當(dāng)時我值班，看到患者心率下降到100次/分左右，血壓140/80mmHg，我就去睡午覺，剛躺下不到半小時，突然護(hù)士呼叫，說病人不舒服，我正往床邊走，護(hù)士就說病人不行了，馬上搶救，當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)示室性逸搏心律，心率45～50次/分，血壓測不到了，瞳孔散大，馬上心肺復(fù)蘇，插管，搶救了20分鐘后患者恢復(fù)過2分鐘左右的竇性心律，但是很快就又停止，家屬積極，因此搶救了1小時，但是仍未恢復(fù)自主心律，宣布臨床死亡。這個病人的死亡討論中，主任們雖然同意患者死于泵衰竭的診斷，但是對我使用半量的西地蘭提出了質(zhì)疑，由于在整個搶救過程中患者之前的心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)室性心律失常，之后的心肺復(fù)蘇患者未能出現(xiàn)有效的自主心律，血壓一直未能恢復(fù)，考慮有無室壁破裂的可能，因最后未能尸解所以最終原因不明確，在此給大家匯報這個病例希望討論一下患者的死因，同時還是要慎我也說一例：患者男，21歲，“活動中胸痛1年，加重1天”入院�；颊咭荒陙韯×一顒又懈行那皡^(qū)悶痛，伴惡心、嘔吐，持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解。共發(fā)作過4次，未系統(tǒng)治療。此次發(fā)病與1天前跑步時，休息20分鐘后緩解，繼續(xù)活動約2小時，無不適，晚飯后突感心前區(qū)悶痛，向左臂放射，乏力、惡心，持續(xù)2小時后逐漸緩解。既往4歲時曾發(fā)熱，周身皮疹，淋巴結(jié)腫大史，具體診療不詳。入院查體：T:36.5,BP:110/70,狀態(tài)可，周身無皮疹及出血點(diǎn)，雙肺無異常，心率90律齊，無雜音。余無異常。心肌酶：入院時CK1660U/L,CK/MB150U/L,TNT1.2ng/ml;一天后CK950U/L,CK/MB60U/L,TNT1.3ng/ml，余肝腎功能正常。心電圖示Ⅱ,Ⅲ,AVF呈rS,ST段抬高0.05-0.2mv，T波倒置，V2-V5T波高尖。冠脈造影示均衡型，無鈣化，左主干正常，前降遠(yuǎn)端至后室間溝開口處90%狹窄，其后見兩處瘤樣擴(kuò)張，前向血流TIMI3級，回旋支及右冠狀動脈未見異常，未見側(cè)枝循環(huán)。

結(jié)合上述病史及實(shí)驗(yàn)室檢查我們科認(rèn)為急性下壁心梗的診斷確立，但原因是什么呢？1、川崎�。�2、結(jié)節(jié)性動脈炎？3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡？用西地蘭��！

前幾天科室里來了個冠心病的病人。造影是正常的最后診斷為X綜合癥他的心電圖只有輕度的ST-T的改變通過著個病人我想到了臨床上出現(xiàn)的很多問題。也提示我門在低危病人中，僅根據(jù)心電圖ST-T的改變診斷“心肌缺血”即冠心病是不科學(xué)的。我們在臨床中經(jīng)�？吹皆S多青年女性心電圖有T波低平或ST-T的輕微改變，未經(jīng)其他檢查就診斷為“心肌缺血”冠心病，事實(shí)上通過其他檢查如心得安實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)、冠狀動脈造影后，絕大多數(shù)不是冠心病。還有一些病人本來是早期復(fù)極綜合征，而誤診為急性心肌梗死。此外還有一些病人為“無癥狀性心肌缺血”實(shí)際上糖尿病合并冠心病的患者許多都是在查體或就診糖尿病時，從心電圖或超聲心動圖中發(fā)現(xiàn)的。由于糖尿病患者神經(jīng)末梢受損時痛閾升高，即使發(fā)生了嚴(yán)重心肌缺血，疼痛也較輕微而不典型，甚至沒有心絞痛癥狀，引起無痛性心肌梗死的高發(fā)生率。所以我們不能僅根據(jù)有無心絞痛而判斷冠心病的輕重及預(yù)后。許多老年病人有房顫、頻發(fā)室性早搏、房性早搏等心律失常，臨床上有時在未做基本檢查的情況下就誤認(rèn)其是冠心病。事實(shí)上有許多老年人出現(xiàn)陣發(fā)性房顫而找不到原因，許多高血壓患者左房擴(kuò)大后易出現(xiàn)房性心律失常，所以不能一概認(rèn)為老年人出現(xiàn)心律失常就是冠心病所致，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步分析原因，以合理對癥治療。忽視心肌梗死后存活心肌與缺血心肌的評價目前大多數(shù)的懷疑缺血的病人一般都行PTCA或CABG，或者有些人過分強(qiáng)調(diào)壞死心肌，而不注意鈍抑心肌與冬眠心肌的存在，過分保守而不積極干預(yù)。對PTCA與CABG后忽視冠心病的二級預(yù)防。在行PTCA或CABG時過分強(qiáng)調(diào)狹窄的嚴(yán)重程度，而忽略了斑塊的穩(wěn)定性。心肌梗死后存活心肌與缺血心肌的評價是非常重要的，而提到二級預(yù)防也好藥物治療也好更是不規(guī)范比如：靜脈硝酸甘油應(yīng)用劑量小，沒有個體化，沒有間歇給藥，使醫(yī)生誤認(rèn)為硝酸甘油無效，β受體阻滯劑量小，擔(dān)心對心律減慢而未達(dá)到有效治療量，對心肌梗死的病人，擔(dān)心ACEI藥物降低血壓，不用或沒有應(yīng)用有效劑量的ACEI類藥物等等。做對一個胸痛一個懷疑心肌缺血的患者如何去診斷以及預(yù)防，藥物治療需要醫(yī)生仔細(xì)根據(jù)病人的具體情況斟酌。。心內(nèi)科醫(yī)生，我先看住患者的酸堿平衡與離子情況，在這基礎(chǔ)上用藥，事半功倍啊

心臟的各種自律細(xì)胞均具有自動興奮的能力，因此都能對心臟跳動發(fā)揮起搏作用。但是，不同自律細(xì)胞的節(jié)律性高低各不一樣。節(jié)律最高的是竇房結(jié)，約為100次/分。這個電流傳導(dǎo)系統(tǒng)還可傳到人體表面，用心電圖機(jī)測出、放大描記和打印出來，這就是心電圖。

人體在正常代謝過程中，不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，也從日常膳食中攝取酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)，酸性物質(zhì)和堿性物質(zhì)在人體不斷變化，這種變化必須依靠機(jī)體的調(diào)節(jié)功能來保持相對平衡。這個平衡就是酸堿平衡，平衡的范圍為PH值7.35-7.45。這一PH值最適合于細(xì)胞代謝及整個機(jī)體的生存。人體的一切生理機(jī)能變化和生化反應(yīng)都是在穩(wěn)定的PH值條件下進(jìn)行的,如細(xì)胞蛋白質(zhì)合成、能量交換、信息處理、酶的活性等都需要一個穩(wěn)定的酸堿度環(huán)境。如果人體PH值高于7.45或低于7.35，人就會發(fā)生病變。所以人體需要酸堿平衡來保持生命的健康。

我也有個病例和大家分享。有個男病人既往有慢支、血小板增多癥，本次主因咳喘入住呼吸科，結(jié)果行超聲檢查是大量心包積液，立即給予心包穿刺引流，為血性，性質(zhì)為典型的滲出液，結(jié)果查腫瘤標(biāo)記物、肺部CT、骨髓穿刺、免疫系列等檢查均不能明確診斷，4天后因引流管堵塞，復(fù)查超聲提示微量心包積液，遂拔除。結(jié)果此后復(fù)查多次均未見明顯增長，病人也無明顯癥狀，因而出院，最終也未明確診斷�，F(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展到了前所未有的程度，然而，還是有些疾病難以明確診斷的。我也來個差點(diǎn)誤診的病例:

患者男性,年齡50歲,以反復(fù)活動后胸悶,胸痛,心悸6年,加重半年入院.曾做心電圖提示:竇性心律,sT-T異常,門診以冠心病-不穩(wěn)定型心絞痛入院.入院后給予擴(kuò)張冠狀動脈,改善心肌供血,抗血小板,改善循環(huán)等治療,但病人無明顯改善,仍訴有活動后胸痛,胸悶.

主任仔細(xì)查體時在心尖部聞及收縮中晚期噴射樣3/6級雜音,吸氣時雜音減輕,而呼氣時則相反,馬上行心臟彩超檢查示左房55mm,余各心腔大小在正常范圍內(nèi),EF值80%,Fs值49%,提示肥厚型梗阻性心肌病.至此結(jié)合臨床癥狀,病史,體檢,B超結(jié)果,確診肥厚型更阻性心肌病,停用硝酸酯類藥物,以緩解左室流出道梗阻,并加量β受體阻滯劑.

體會:診斷病人時不能先入為主,病人有6年的胸痛,胸悶,心悸,半年內(nèi)加重,表面上很像不穩(wěn)定型心絞痛,但甲亢,貧血,心肌病,瓣膜病等也可出現(xiàn)這些癥狀.另外,仔細(xì)查體是十分重要的,常常可發(fā)現(xiàn)確診疾病的線索,入院時由于沒有認(rèn)真查體,未能發(fā)現(xiàn)心尖部雜音,從而漏掉了至關(guān)重要的診斷線索,導(dǎo)致延誤診斷.

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

一次，在彩超室聽超聲醫(yī)生在嘀咕：剛才做了一個消化科的病人，心包厚，積液不多，倒是雙側(cè)胸腔積液很多。我馬上詢問：什么病人，為什么住消化科？說是腹水待查。我隨即去消化科要求會診該病人。該病人是因?yàn)楦姑洠�腹水，在基層醫(yī)院就醫(yī)很久，沒有結(jié)果，來到我院消化科，住院10多天了，沒有所以然。一看病人，頸靜脈怒張，，，當(dāng)即確定縮窄心包炎，請護(hù)士在上肢扎一液體通道，拿個尺子一測，中心靜脈壓35cmH2o，轉(zhuǎn)入心胸外科，手術(shù)，順利出院。關(guān)于室上型心律失常要具體情況具體分析，ATP效果也不一定最好，我見過推ATP把心跳推停止的，最后引來一場官司。具體情況具體分析吧。絕大部分的室上速靜推維拉帕米或者地爾硫卓是有效的。qinwei5658wrote:

看到這個話題,覺得挺好的,其實(shí)工作中有好多的體會,希望和大家一起分享啊

前一段時間我們科里護(hù)士帶她一親戚找我看病,其實(shí)也不是心內(nèi)科專業(yè)的東西,但是既然來找我看了,我當(dāng)時就給她看了一下.

病史如下:病人近一年來晨起后即吐出咖啡色液體,無其他任何不適.至北京301等多家醫(yī)院行多種檢查,如胃鏡,胸部CT,纖支鏡等均未見明顯異常.當(dāng)時我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了這些檢查就放棄了這些想法.于是............我想到了另外一種情況,可能對于這里的朋友答案很簡單,但是我當(dāng)時還是很沾沾自喜的,覺得自己還是有點(diǎn)"偉大"(害羞啊).不過我想還是留點(diǎn)懸念給大家吧,希望大家發(fā)表意見啊,呵呵.

我也考慮鼻腔出血的可能

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我也講一個我親身經(jīng)歷過得一個病人。2年前，我值班，交班時，說下午收了一個病人，背痛3天，3天前，患者到田里，路上覺得腰部酸痛不適，后轉(zhuǎn)移至上背部，程度輕微，后暈厥，數(shù)秒鐘自行蘇醒，醒后無不適，無抽搐及大小便失禁。未重視。3天來無再次發(fā)作，仍在田里干活。后家人要求檢查一下入院。入院后生命體癥穩(wěn)定，一般情況可，體溫、血壓、心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度均正常。因?yàn)樵鴷炟�，告了病重，并查了肺CT.接班時我去看過，情況很好，正在吃飯，患者還說“我身體很好，現(xiàn)在也沒不舒服，明天就出院”。剛走到辦公室，電話打來，患者突然神志不清，到了病房一看，神志不清，口唇紫紺，搶救無效死亡，后來電話詢問放射科，肺CT提示肺動脈栓塞。

夜間急診碰到個病人，女性，33歲，睡眠中覺胸悶、上腹部不適，惡心、嘔吐一小時。查體血壓120/80mmHg，HR：80次/分，心扉聽診無明顯異常，上腹部輕壓痛。無高血壓病、糖尿病史，也沒有心臟病等家族史。開始以為是急性胃炎。但見患者全身大汗，內(nèi)衣都濕透了，多了個心眼，拉了個心電圖，結(jié)果II、III、AVFST段明顯抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后來心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高提示心梗診斷明確�；颊邲]有危險因素，心梗病因不明，本院也未行造影檢查，主任懷疑大動脈炎可能。個人覺得上腹部不適、疼痛的病人，如果有全身大汗，一定要高度警惕心肌梗死，我在急診遇到的這個是第三個。

談?wù)勎业慕?jīng)歷，幾年前的一個病人，當(dāng)時是以急性呼吸困難收住院的病人呈急性窒息貌，當(dāng)時查體雙肺呼吸音低未聞及哮鳴音，但還是以急性心源性哮喘收住了，經(jīng)過幾天的治療，效果差，病情反復(fù)，最后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，診斷為急性肺栓塞，癌性栓子，通過這件事，使我診斷病情時考慮的更全面，盡量詢問全面病史，教訓(xùn)頗深。jhb66166

憶歆人wrote:

感謝各位提供的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從中也可以看到基本的體檢檢查、常用的B超、胸片仍有重要的診斷價值。對我們初級醫(yī)生而言，時刻保持高度警覺狀態(tài)是有必要的，即使病情輕的也要小心進(jìn)展的可能。

本人也曾收治一名“陣發(fā)性房顫”的患者，既往有“高血壓病”10年余、“腦梗塞”發(fā)作已有2次，當(dāng)時沒太在意，對房顫的治療不積極（患者有胃病就暫沒給“阿司匹林”抗凝）。主要以降壓、病情觀察為主，沒料到住院第3天，再次突發(fā)房顫，病人意識出現(xiàn)障礙，肢體活動受限，行頭顱MRI即發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”，還好栓塞范圍小且發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極治療后基本痊愈。但這病例也提醒我自己，即使是病情輕的，也要盡快按相關(guān)疾病的治療原則予以處理。

阿司匹林沒用，還是吃華法林吧，哥們好好看看書！

對于af華法林抗凝也要因人而已，以前我也個病人一用華法林就出血不凝。所以用華法林不僅要監(jiān)測inr還要病人依從性好健康生活，從“心”開始

醫(yī)生本身是偉大的職業(yè)，心臟醫(yī)生又掌握人體的“發(fā)電機(jī)”，上帝給每個心臟醫(yī)生的時間，只有5分鐘，最黃金的時間是前3分鐘，說說當(dāng)了10多年心臟醫(yī)生的體會，僅供參考：1熱愛職業(yè)，熱愛是最好的催化劑，有了動力才會學(xué)習(xí)、思考，別拿別人的生命當(dāng)兒戲。2熟練各個急救環(huán)節(jié)，心中有數(shù)，屆時不慌。3不要輕易說不，大多數(shù)人不是在裝病，總有因果，沒有絕對的把握，可以請教上級，可以留觀，別輕易放走病人。4寧信有，勿遲疑。沒有的事情被重視的后果：a被家屬吵鬧b被同事笑話；有的情況被忽視的后果：很嚴(yán)重！說一個事例：當(dāng)住院總值班，夜半，護(hù)士敲門，很平靜說：醫(yī)生起來看看病人，住院醫(yī)生前往勘察，片刻后，住院醫(yī)生在走廊大聲喊叫求救，沖入監(jiān)護(hù)室，室顫，心跳是被救過來了，植物人！追問經(jīng)過，護(hù)士發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀心電圖，波形很亂，認(rèn)為是干擾，“調(diào)整導(dǎo)線后，好了”，一會，發(fā)現(xiàn)心電圖波形又亂了，反反復(fù)復(fù)檢查導(dǎo)線，沒有效果，見病人不動，上前看了一眼瞳孔，大了，才不慌不忙叫醫(yī)生心電圖波形不好，沒有看看有創(chuàng)血壓波形，沒有摸一下脈搏。嗚呼，病人成了植物人，不知道誰之過呀！

幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因?yàn)榇��?不能平臥入院,雙肺聽診不滿意.立即予以強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點(diǎn)耽誤了!立即于胸外科行閉式引流!

這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記住!

只有你知道的，你才可能認(rèn)識他，多學(xué)習(xí)，思路才會寬廣！

說同樣的一個實(shí)例，心內(nèi)科值班醫(yī)生電話：心前區(qū)疼痛，心電圖不典型，心肌酶譜正常，已經(jīng)從急診科拉到心內(nèi)科，但是，心里沒有底！請外科看看，偶去一聽診，一側(cè)呼吸音弱，敲起來像熟透了的西瓜，帶去透視：氣胸。

醫(yī)生不要太依賴機(jī)械檢查了，忽略的基本查體的功夫

我也來說一下，上周值夜班，骨外科讓會診，一個心動過度病人，女，65歲，股骨干骨折，心電監(jiān)護(hù)示窄QRS心動過速，R156次/分，考慮PSVT，予以經(jīng)食管心房調(diào)搏，f調(diào)為180、200次，仍不能終止心動過速，無奈以西地蘭0.4mg,半小時后,心率減至120次/分,心律絕對不齊,原來是AF,現(xiàn)在想來,在室率快時,AF也可能變得相對增均齊,再一個是沒有做長II導(dǎo).患者女，62歲，高血壓病史5-6年，血壓控制佳。自訴胸前區(qū)疼痛不適2月余，胸片、ECG等檢查均正常，1年前曾行CAG未見異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷冠心病心絞痛，予冠心病二級預(yù)防治療，自覺略好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)不適感，考慮冠脈痙攣，加用地爾硫卓，效果不佳。病人主訴較多，比較焦慮，因是朋友的親屬，轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，想進(jìn)一步查一下。入院后仍有陣發(fā)性胸痛不適感，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，ECG、各項(xiàng)血液指標(biāo)正常，教授查房指示做冠脈CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺栓塞。肺動脈CTA證實(shí)右肺下動脈血栓栓塞。予抗凝治療癥狀消失。出院口服華法林。目前出院1個多月了，未在出現(xiàn)胸痛。再來一個深刻教訓(xùn):

患者男性63歲,因上腹痛一周于消化科住院,心電圖:竇性心律,心肌勞累.作胃鏡時出現(xiàn)胸痛,當(dāng)即停止胃鏡檢查,立即心電圖,結(jié)果急性心肌梗死.險啊!

切記:老年人做胃鏡前一定要做心電圖,心電圖心肌勞累一定要作進(jìn)一步檢查,排除嚴(yán)重心肌缺血,并為胃鏡檢查事先做保駕護(hù)航,防止悲劇發(fā)生!

2有一次快下班時來了一個老病號（擴(kuò)心心衰住過一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質(zhì)驗(yàn)過，正常，床位醫(yī)生問我利多卡因?qū)π乃�會不會加重（那時沒有可達(dá)龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫(yī)生兩人討論了一下認(rèn)為病人現(xiàn)在可以明天請示主任再說，結(jié)果第二天早上上班聽說病人死了，夜里病人都還好，5點(diǎn)鐘護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)他睡在床上沒有心跳了。

教訓(xùn)：不管什么事情都不能拖的，因?yàn)椴∪瞬粫�給機(jī)會等你到第二天的，自從那以后我再不會犯這種錯了，這是不能只說傻的，希望大家不要象我。

你們科室沒有心電監(jiān)護(hù)嗎？

中老年四肢無力診斷為低鉀前要首先排除腦血管意外.在南方基層醫(yī)院工作,經(jīng)常遇到血鉀降低導(dǎo)致四肢無力的病人.

前天,科里來了一個中年婦女,43歲,因四肢無力一天入院,查體:BP130/75,神清,頸軟,伸舌居中,心肺(-),四肢肌力3級,病理征(-),門診查頭顱CT未見異常,血鉀3.12mmol/l,血糖16.15mmol/l，（既往無糖尿病史）．因見的多了，習(xí)以為常診斷為１低鉀血癥，２糖尿病待排，即予補(bǔ)鉀治療．第二天，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降為１級，復(fù)查血鉀正常，立即帶患者檢查頭顱ＭＲ，結(jié)果是右側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗塞，汗��！趕緊給家屬重新交代病情，好在家屬沒鬧，逃過一劫！教訓(xùn)：

１越是自己熟悉的就越容易犯錯誤，對任何患者都應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)縝密的態(tài)度，在水里游泳淹死的多是熟悉水性者；

２中老年患者四肢無力應(yīng)首先排除腦血管意外，更何況該患者可能合并糖尿病這一腦血管病危險因素

３醫(yī)者，應(yīng)時刻牢記如臨深淵如履薄冰，任何時候都不能麻痹大意掉以輕心．并非只有老年人頭痛頭暈才想到腦出血.

近日我科收治了一年輕男性患者,28歲,因頭痛頭暈3天,加重伴惡心半天入院.閉目時癥狀減輕.無視物旋轉(zhuǎn).查體:T36.7,BP110/65,神清,伸舌居中,頸軟,心肺(-),四肢肌力肌張力正常,病理征(-),聽力正常.入院診斷:椎基底動脈供血不足?

當(dāng)時給予丹參,西其汀改善循環(huán)及腦供血,后來做了頭顱CT,結(jié)果是右側(cè)基底節(jié)附近出血并破如腦室,立即更改病歷和醫(yī)囑,雖沒出事,但那個擔(dān)心啊!教訓(xùn)

1年輕人頭痛頭暈無論伴不伴血壓升高也應(yīng)想到腦出血,年輕人腦出血并不少見.

2神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性不能排除腦出血,本例病人腦出血后破入腦室,未造成壓迫癥狀及顱內(nèi)高壓,神經(jīng)系統(tǒng)查體可陰性.

3診斷未明確前治療應(yīng)保守為宜,以免造成不可挽回的后果!我是心電圖室的醫(yī)生。一般在懷疑患者是否有心肌梗塞時臨床醫(yī)生第一想到的是做心電圖，但是不可以依賴心電圖。我遇到很多情況，心梗的病人心電圖可以沒有特別表現(xiàn)的。

有一次夜班，一位患者，男，58歲，來做心電圖，主訴頭暈，乏力，汗出。急診的醫(yī)生量的血壓也是正常的。我做出來的心電圖只有竇性心動過緩，49次/分，不放心還做了18導(dǎo)聯(lián)，也沒什么特別。讓患者拿了報告回醫(yī)生那里，聽到患者說我的心跳從來沒有這么慢啊，見他汗出的更多，突然想是不是右冠支有問題啊，在報告?zhèn)渥⒗锝ㄗh查肌鈣蛋白。結(jié)果果然很高，后來冠脈照影顯示右冠脈閉塞。byts201*wrote:

我講講多年前在一家省級醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達(dá)5mv，床位醫(yī)生是心血管進(jìn)修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護(hù)士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了正常心電圖！再仔細(xì)問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個進(jìn)修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。

看了上面的內(nèi)容，我覺得如果換成我的話也可能跟這位進(jìn)修醫(yī)生做法一樣，那如何避免這種情況的發(fā)生呢？

你急查心肌酶譜和肌鈣蛋白不是一目了然了嗎？？

我們這里沒有絕對指征是不能溶栓的，其次，檢體也很重要，心梗疼痛持續(xù)時間很長的前幾天還受到一個病人，女、52歲，因陣發(fā)性感覺雙下肢麻木2年，加重一月在某醫(yī)院求治，既往無特殊病史，如高血壓、冠心病、糖尿病等病史，性格內(nèi)向。診斷為癔病，給與安慰劑及鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后效果不佳，為求進(jìn)一步診治來我院。入院后體檢發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)足背動脈波動減弱，給與雙下肢血管彩超檢查后發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)動脈閉塞。給與抗血小板、抗凝、改善循環(huán)治療后癥狀很快緩解，家屬很是感激。有此例病人我體會到基本體格檢查的重要性，不放過一個個很微不足道的檢查操作，才能更好的掌握第一手資料，指導(dǎo)診療。

我也說個關(guān)于心率慢的事，一個患者從幾家醫(yī)院看病后說來我院裝起博器，來后我仔細(xì)問了病人，曾經(jīng)吃過復(fù)方降壓片，有可能引起心率慢。于是停藥觀察，并給患者用了小劑量的654－2，患者反應(yīng)很明顯，心率很快升至80多次，平常習(xí)慣了40－50次的心率感覺很不舒服，于是給她服用小劑量的倍他樂克，半小時后患者漸緩解。但是家屬不理解，認(rèn)為我們拿病人開玩笑，告訴她不用裝起博器，仍然覺得是對她不負(fù)責(zé)任。不管家屬怎么理解，我覺得仔細(xì)問到每一個相關(guān)的病史，對診斷治療還是相當(dāng)重要的。以免遺漏任何的細(xì)節(jié)釀成大禍。

我說一例，11pm,當(dāng)時我在急診科值班，患者女32歲，口述劇烈頭痛1天，急行CT檢查未見出血。當(dāng)時給與甘露醇250ml，維腦路通360mg+胞磷膽堿0.5。這是被喊去出車，在車上一直考慮那個病號�；貋砗蠼o他做了心電圖，才發(fā)現(xiàn)下壁心梗，送病房后急行PCI，2周后步行出院。真沒想到心梗能頭疼，門診見過心絞痛放射到咽喉的。

我們一個陳舊性前壁心梗的病人因活動后胸悶胸痛入院，我上個夜班突然出現(xiàn)胸痛和呼吸困難，給與消心痛癥狀無好轉(zhuǎn)，半小時后病情加重，出汗多，一量血壓40趕緊多巴胺5mg兩次才好，多巴胺10ml/h泵入才能維持血壓，病人心率增快成af可達(dá)龍維持，折騰一夜，到下夜班時穩(wěn)定。四天后又是我的夜班又出現(xiàn)上述癥狀，病人幾分鐘即為室顫，反復(fù)應(yīng)用腎上腺素除顫10余次搶救1小時放棄。有幾個疑問想問大家。

1，病人癥狀加重時，雙肺呼吸音低，癥狀好轉(zhuǎn)時呼吸音正常，為什么？2，病人是再梗嗎，心電圖及心肌酶不支持。3，是肺梗死嗎？血氧不下降，呼吸增快不明顯。4，是陣發(fā)的房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂嗎？請各位發(fā)表高見，學(xué)習(xí)了

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

心律平有b阻滯作用，哮喘病人禁用�。。。。�！

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

心房調(diào)搏呀？他是孕婦呀，用藥要小心呀，最后家人有意見嗎？最好能加密此文

偶不是心內(nèi)科的，現(xiàn)在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，前幾天心內(nèi)科收了一個43歲男性（既往體健，沒有什么疾�。�，吃了12片氰化鋁的病人，洗胃后送到病房的，送來時心率正常，心電圖也正常，就是血壓測不到，用了多巴胺后血壓上來了，下班時基本情況還好，結(jié)果凌晨1點(diǎn)鐘就突然OVER了，感覺真的很可惜，不知道有什么好的救治方法？

我感覺是不是可以血透呢？偶是小醫(yī)生，當(dāng)時沒有敢給主任提建議血透。

前幾天遇見一個這樣的病人。一個老年患者，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，急性冠脈綜合癥，本次入院是因?yàn)楦忻昂蟪霈F(xiàn)肺炎，誘發(fā)心衰，一周內(nèi)已經(jīng)搶救過2次了，接班時患者心電監(jiān)護(hù)中，心率160次/分，呼吸30多次，手測血壓130/80mmHg，患者顏面潮紅，呼吸困難，雙肺呼吸音粗，散布水泡音，心音弱，接班時候正在應(yīng)用西地蘭0.2mg，速尿，向家屬交代病情時，家屬表示理解，要求盡量減輕患者臨終痛苦。半小時后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，心率大約130-140次/分，5個小時后患者臥床排尿一次，尿量200ml，但出現(xiàn)明顯的呼吸困難加重，煩躁不安，心率又升到160-170次/分，心音極弱，手測血壓測不到，監(jiān)護(hù)儀血壓測居然是210/186mmHg，為了緩解呼吸困難，給予氨茶堿靜注，強(qiáng)心、利尿、同時給了地塞米松10mg靜注，患者病情稍有好轉(zhuǎn)，一小時后患者再次排尿后，病情加重，給予可拉明，洛貝林，但患者病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍維持在200/180mmHg，但是心率逐漸下降，最后血壓測不到，呼吸、心率逐漸消失。

以前看到的危重病人，記得每次都是血壓下降的明顯，然后是呼吸，心率。但這個病人臨終前的血壓突然居高不下，后來請教老師，老師說可能是患者呼吸功能衰竭，不除外全身小動脈收縮導(dǎo)致的血壓升高。

患者肺心病病人，只有顏面潮紅特別明顯，心功能不全患者多是不能平臥，但患者直到臨終都是可以平臥的，所以我想心率增快并不一定就是心功能不全所致，但是最后沒有確切答案。經(jīng)歷這個病人的搶救過程，發(fā)現(xiàn)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和知識的匱乏，要想做一名合格的臨床醫(yī)生，必須不斷的充實(shí)自己。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

在用西地蘭之前用心律平靜推患者會不會有所改變?還有室上性心動過速圖形QRS增寬不增寬?你沒講清楚.

前幾天遇見一個這樣的病人。一個老年患者，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，急性冠脈綜合癥，本次入院是因?yàn)楦忻昂蟪霈F(xiàn)肺炎，誘發(fā)心衰，一周內(nèi)已經(jīng)搶救過2次了，接班時患者心電監(jiān)護(hù)中，心率160次/分，呼吸30多次，手測血壓130/80mmHg，患者顏面潮紅，呼吸困難，雙肺呼吸音粗，散布水泡音，心音弱，接班時候正在應(yīng)用西地蘭0.2mg，速尿，向家屬交代病情時，家屬表示理解，要求盡量減輕患者臨終痛苦。半小時后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，心率大約130-140次/分，5個小時后患者臥床排尿一次，尿量200ml，但出現(xiàn)明顯的呼吸困難加重，煩躁不安，心率又升到160-170次/分，心音極弱，手測血壓測不到，監(jiān)護(hù)儀血壓測居然是210/186mmHg，為了緩解呼吸困難，給予氨茶堿靜注，強(qiáng)心、利尿、同時給了地塞米松10mg靜注，患者病情稍有好轉(zhuǎn)，一小時后患者再次排尿后，病情加重，給予可拉明，洛貝林，但患者病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍維持在200/180mmHg，但是心率逐漸下降，最后血壓測不到，呼吸、心率逐漸消失。

以前看到的危重病人，記得每次都是血壓下降的明顯，然后是呼吸，心率。但這個病人臨終前的血壓突然居高不下，后來請教老師，老師說可能是患者呼吸功能衰竭，不除外全身小動脈收縮導(dǎo)致的血壓升高。

患者肺心病病人，只有顏面潮紅特別明顯，心功能不全患者多是不能平臥，但患者直到臨終都是可以平臥的，所以我想心率增快并不一定就是心功能不全所致，但是最后沒有確切答案。經(jīng)歷這個病人的搶救過程，發(fā)現(xiàn)自己臨床經(jīng)驗(yàn)和知識的匱乏，要想做一名合格的臨床醫(yī)生，必須不斷的充實(shí)自己。

有時候不能相信機(jī)測得血壓，也許病人早就沒有血壓了幾年前在以前單位上班遇到的一件事：

某女，60余歲，自述上腹部疼痛2天，成真刺樣痛，持續(xù)性，飲食差，惡心，未吐，無心慌胸悶，無咳嗽、氣喘。查體：心肺聽診未見異常。既往有胃炎病史多年，無高血壓冠心病史。門診以慢性胃炎收入院，給予制酸消炎治療，幾日后仍不見好轉(zhuǎn)，給與心電圖檢查：下壁心梗，給與溶栓、改善冠脈循環(huán)治療，三周后痊愈出院。

教訓(xùn)：1看病要細(xì)心、考慮要全面，病人的自述只能參考，很多情況下病人的表述并不準(zhǔn)確，尤其是老年人！2該做的檢查一定要做，尤其常規(guī)檢查，不能想當(dāng)然的認(rèn)為沒有事！3謙虛做人，不能太過自信。

去年我們科室有個病人，以端坐呼吸、心率快、雙肺滿布濕羅音，擬診“急性坐心衰”，予抗心衰治療無效，查血?dú)夥治鍪菄?yán)重代謝性酸中毒，尿常規(guī)有酮體，無尿糖，血糖不高；后來追問病史，有服用“二甲雙胍”史，擬診“乳酸性中毒”，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。呵呵，第一次見識此病！

版主，能否給我傾斜一分呀，好想學(xué)習(xí)一下，因?yàn)闆]有積分，看不了

我在急診科工作，也說一個案例。一天晚上，來了一位40歲的女性，主訴持續(xù)性腹痛4小時，查體：入急診科時四測正常，痛苦表情，面蒼白，臍周及左下腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。無惡心、腹瀉、腹脹。既往因兩次宮外孕左右兩側(cè)輸卵管已切除，月經(jīng)紊亂。當(dāng)時考慮“泌尿系結(jié)石”，急查尿常規(guī)陰性，血細(xì)胞分析示輕度貧血，心電圖無異常，腹部B超未見明確異常，腹部平片無腸梗阻跡象，當(dāng)時我有點(diǎn)蒙了，一時無法作出診斷。我在次進(jìn)行查體時，發(fā)現(xiàn)患者大漢淋漓，貧血貌，呼吸急促，測血壓70/50mmHg，考慮內(nèi)臟出血，急給于補(bǔ)液，急診在此行腹部B超，結(jié)果出乎所有在場人員的意料：“左側(cè)輸卵管妊娠并破裂出血”，家屬更是大呼不可能，告我們誤診，我汗，左右兩側(cè)輸卵管都已切除，又發(fā)生宮外孕，實(shí)在沒有想到。事后查閱相關(guān)資料，才明白，切除的的輸卵管有很強(qiáng)的的再通能力。

臨床時間長了,多少都會積攢一些難忘的經(jīng)驗(yàn),斑竹立這樣一個題目非常有意義.記得幾年前,早上交班醫(yī)生匯報說搶救室里的一個腦出血病人病情加重、意識不請，推測是再出血，醫(yī)生忙碌了一夜。我去查房，發(fā)現(xiàn)病人顏面潮紅、呼吸急促，立即測量體溫，體溫達(dá)40度，立即給予相應(yīng)處理，1小時侯病人病情平穩(wěn)，意識轉(zhuǎn)請。

另有一個病人也是腦出血，早交班醫(yī)生報告說病情加重呼吸衰竭，夜間一直在給呼吸興奮劑，但效果不好，頻繁呼吸暫停，我查房發(fā)現(xiàn)病人有呼吸運(yùn)動，只是不通暢，連續(xù)幾次呼吸動作都沒有呼吸氣流產(chǎn)生，遂將病人體位改成側(cè)臥，病人呼吸立即緩解，停呼吸興奮劑未發(fā)生“呼吸暫停”。病人原來是舌后墜。

還有一個病人，是我一位同科同事的公公。訴發(fā)熱、乏力、呼吸困難一周住院，既往有結(jié)核病史，外院考慮結(jié)核并開始抗結(jié)核治療。我當(dāng)時是住院大夫，當(dāng)天是我值班，接病人后查體發(fā)現(xiàn)信件區(qū)4/6級收縮期雜音，遂問同事，同事肯定回答既往沒有心臟雜音。立即做心電圖提示正后壁和右心室心肌梗死。

看到“陽光燦爛白云飄”的話題，想到自己管過的一個患者。

患者女性，64歲，急診科以胸悶、氣短，胸背痛收入心內(nèi)科，既往長期糖尿病病史，持續(xù)服用糖適平治療。入院后查心電圖示竇性心律，T波改變。入院后經(jīng)問診查體總覺與冠心病、心絞痛癥狀不符，遂急查血?dú)夥治鍪綪H6.9，即再次急查乳酸，明確乳酸酸中毒，即予以相應(yīng)治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后康復(fù)出院。總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)考慮為糖適平所致乳酸酸中毒。慶幸患者康復(fù)，自己也從中學(xué)到許多知識。

常在河邊走,哪能不濕鞋.我們科室心內(nèi)呼吸一起的.

老年女性，因反復(fù)咳嗽咳痰20余年再發(fā)一周入院.既往因AE-COPD,肺心病:心功能3級多次入我院治療.曾心超LVEF40%,肺動脈高壓(重度).此次咳嗽咳黃色濃痰明顯,不能平臥,雙下肢水腫明顯入院.

PE:p117bpm,bp137/86mmhg,r32bpm.急性痛苦貌.端坐位,顏面及雙下肢重度水腫,皮膚彈性差,.雙肺可聞及明顯干濕羅音.心率齊,三尖瓣及二尖瓣可聞及2/6SM.

入院后給予泰能,甲強(qiáng)龍,氨茶堿,沐舒坦及補(bǔ)液等處理。我當(dāng)天值夜班，病人呻吟,端坐明顯，17小時尿量200ml.速尿60mliv沒出來.后按心衰泵硝甘10ug/min/kg.西地蘭0.4mgivslowly.仍然沒小便.請示主任建議加強(qiáng)補(bǔ)液治療24h共計(jì)3670ml.凌晨患者出現(xiàn)PSVT,HR185bpm.予心率平70mgiv4分鐘約一半后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性80次.

5分鐘我去看,患者昏迷,心率45次.趕忙副腎,阿托品,CPR.同時通知麻醉科,科主任，ICU.當(dāng)時患者家屬7兄妹,2個直接倒在地上.我小醫(yī)生才上班3年,我現(xiàn)在想起都心悸.后來心率上來,SaO2穩(wěn)定,轉(zhuǎn)ICU了.后復(fù)查電解質(zhì)K2.9mmol/l12小時后死亡.教訓(xùn):1.心衰合并PSVT盡量不要用心率平,因其有Ca阻持.2.電解質(zhì)要多次復(fù)查

3.哪個病人內(nèi)環(huán)境級差,一打破就無可挽回.

(請樓主加分,很多5分才能看,很心痛啊.我每個病例都看了，學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí).)

201*年除夕，當(dāng)時我在合肥第一人民醫(yī)院實(shí)習(xí)，除夕夜班，當(dāng)時送來一女性老年患者，右肺已部分切除，心衰加呼衰，常規(guī)搶救，死亡。第一次下死亡通知單，新年鐘聲響起，我卻要提示家屬盡量不要吵醒其他病人。年初一，另一床病人反映上肢浮腫，我檢查了下肢并無水腫，患者半臥位吸氧，當(dāng)時懷疑及時吊水引起也不應(yīng)該雙上肢腫。因?yàn)閷?shí)習(xí)又除夕夜班，所以老師讓我先走了，回來后得知已在年初一下午死亡。一個除夕，一個年初一，后來雖然碩士讀的心血管臨床，但一直心理有塊疤，現(xiàn)在改為心臟生物醫(yī)學(xué)工程，希望可以做些預(yù)知預(yù)診斷的工作。也許我害怕

喬濤戰(zhàn)友：患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

這種患者你們主任敢用心律平？

我來說已個例子。是今天剛剛搶救的病號，急性下壁心肌梗死

中午班的大夫接的，后背部疼痛三小時不緩解來診，BP：90/60mmHg,心率50次/分，心音低，沒有聽到雜音。心電圖示：III度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁T波倒置。半小時后心電圖示：I度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁T波基本上正常了。這時候測血壓160/90mmHg。剛開始以為可能是個心內(nèi)膜下心梗，肌鈣蛋白，即紅蛋白還沒出來，只讓吃了阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。但是患者持續(xù)后背疼痛不緩解。把主任叫來，心電監(jiān)護(hù)上ST段已經(jīng)抬起來了，病人情況就不大好了，做心電圖示：急性下壁心肌梗死。跟家屬交待病情，家屬要求保守治療。血壓85/60mmHg，給予多巴胺，多巴酚丁胺。接著呼吸就不好了，氣管插管，胸外按壓。搶救了一個小時，患者最后死亡。教訓(xùn)：看到房室傳導(dǎo)阻滯，血壓低，心率慢的胸痛患者要考慮到下壁的心梗

我剛剛參加工作，看到大家的總結(jié)，我不免也想把自己在工作上見到的問題說一下，雖然不是心內(nèi)的病，但是對我來說也算是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們科曾經(jīng)收進(jìn)來一個患者，老年男性，體型消瘦，自訴反復(fù)低熱，37.8左右，胸悶氣短，咳嗽，咯痰偶有血絲，進(jìn)行性消瘦，胸透，肺CT都做了，懷疑占位性疾病，顯示有胸腔積液還不少，具體不詳。在腫瘤醫(yī)院院考慮為腫瘤，家屬不甘心來我科，當(dāng)時主任復(fù)查CT也實(shí)現(xiàn)有占位性可能，詢問病史，考慮結(jié)核和腫瘤。但患者胸水較多，且住院后一直反復(fù)低燒，患者夜晚難以入睡，當(dāng)機(jī)立斷抽了胸水再說，當(dāng)時抽出黃綠色胸水800毫升，急送化驗(yàn)，第二天又復(fù)查CT顯示肺紋理增粗，是肺炎，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，患者第二天體溫正常，后治愈出院。

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

樓主是不是想告訴我們心律平禁用于哮喘病人呀

我也說說前幾天碰到的一個病人，是我的親戚，男性，53歲，6PM吃晚飯后無不適，9PM30覺上腹部不適伴輕微胸部脹痛感有惡心、嘔吐一次為胃內(nèi)容物約100ML左右，無咖啡色液體。10PM30由其子護(hù)送過來。查體血壓140/80mmHg，HR：80次/分，心部聽診無明顯異常，可見患者體型稍胖，全身內(nèi)衣都有濕透了，上腹部輕壓痛，無反跳痛。5年前經(jīng)胃鏡檢查有慢性胃炎，一直有間斷服藥，來之前已服用了嗎叮啉1片，法莫替丁1片，〈以往都是吃藥后就緩解》10PM30由其子護(hù)送過來。查體血壓140/80mmHg，HR：80次/分，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，也沒有心臟病等家族史。家屬及本人要求醫(yī)生按胃炎處理，堅(jiān)持不同意做心電圖，好說歹說做了一心電圖。結(jié)果II、III、AVFST段明顯抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后來心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高提示心梗診斷明確。醫(yī)生啊，這個名詞。對于我們小醫(yī)生來說一個字概括“難”。最近收了個病人，女性，52歲，因“咳嗽咳痰1周，胸悶心悸3天”收住入院。門診擬診斷為“病毒性心肌炎”。胸悶心悸主要是竇性心動過速，于是入院后給予改善心肌代謝，大量維生素C補(bǔ)液治療。后來檢查結(jié)果陸續(xù)回報：心超正常。心肌標(biāo)志物正常。我就有點(diǎn)納悶了，但是看到電解質(zhì)血鉀3.4mmol/L，我再翻翻心電圖，看看確實(shí)有T波低平及某些胸導(dǎo)有U波存在的。目前這個病人快出院了，想來想去不知出院診斷打什么？病毒性心肌炎基本上證據(jù)不足，但是若是亞臨床型病毒性心肌炎或是輕癥自限性也不好說，總不至于做心肌活檢求證吧。我覺著竇速及胸悶有可能為低鉀血癥引起，不知大家意見如何，或是在門診遇見這種病人需不需要收進(jìn)病房？再者就是應(yīng)該仔細(xì)分析每個檢查結(jié)果，心電圖有些導(dǎo)聯(lián)看到U波我當(dāng)時還真沒當(dāng)回事的，事后把整個過程聯(lián)想起來，確實(shí)能給我們很多提示的。----------“去年這個時候值班遇到的:

男性,65歲,高血壓史10余年,心肌梗死后一個月,呼吸困難2小時入院.當(dāng)時無胸痛及胸悶,查體:BP210/105,P124R32神志清楚,端坐呼吸,口唇稍紺,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕羅音,HR124,律齊,心音低鈍,無雜音,雙下肢無浮腫.床邊ECG提示陳舊前壁心肌梗死,擬急性左心衰竭,立即給予嗎啡,速尿,硝普鈉,西地蘭,靜脈推注西地蘭時硝普鈉還沒有準(zhǔn)備好,用完西地蘭后大約15分鐘,病人突然意識喪失,心音消失,即而呼吸停止,經(jīng)搶救無效死亡.心電監(jiān)護(hù)始終未見室顫波形.后來主任分析死因,可能是心臟破裂死亡.我恍然大悟:心肌梗死后,心肌重塑,心肌收縮不協(xié)調(diào),發(fā)生急性左心衰同時伴有嚴(yán)重高血壓時應(yīng)用強(qiáng)心藥,心肌為克服后負(fù)荷而拼命收縮,導(dǎo)致心肌薄弱部位破裂而死亡.教訓(xùn)啊!

心梗后心衰慎用強(qiáng)心藥,尤其是伴有高血壓者,切記!”--------------------------

回：這個病人確實(shí)應(yīng)該先降壓，速尿、嗎啡先上，再接上硝普鈉，也許急性左心衰很快就緩解了。一周前收治了一名以“腹痛三天，伴心悸一天，”入院的患者，患者既往有高血壓，糖尿病，冠心病史。陽性查體：體溫：37攝氏度，脈搏：80次/分，血壓：100/60mmHg，雙肺聽診不異常，心率：148次/分，第一心音聽診強(qiáng)弱不等，無病理性雜音，腹軟，右上中腹部壓痛及叩擊痛（＋），脾未及，雙下肢不水腫，當(dāng)時做心電圖示：快速房顫。2日前的肝膽脾彩超是：膽囊結(jié)石�？紤]診斷為：快速房顫，膽囊炎，給予胺碘酮靜推復(fù)律，抗生素靜點(diǎn)抗炎治療，患者5小時后恢復(fù)竇性心律.。但第二日查房患者仍訴上腹部疼痛難忍，考慮為膽囊炎所致，給予654-2肌注，但效果不佳。急請普外科會診，查體出現(xiàn)后背部疼痛，考慮為急性胰腺炎。建議行上腹部ct,血尿淀粉酶檢查，最后證實(shí)為急性胰腺炎。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

一老年男性，８１歲，以咳嗽咳痰５年，心累氣緊４年，加重６天入院．既往診斷為塵肺．COPD，高血壓病１級。入院時查體：血壓１５４／７６端坐位，神清，呼吸急促，雙肺滿布干落音，雙下肺可聞及濕落音，心率２００次／分，節(jié)律不齊，雙下肢凹陷性水腫。心電監(jiān)護(hù)提示房顫。請教大家個問題：此時可選用哪種抗心律失常的藥物，當(dāng)時我選者的是胺碘酮，可我門老師說不要用，應(yīng)選折異博定，可我明明記得此藥禁用于心衰��？謝謝大家

我來說說我的幾個心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)吧

1、周五下午從中醫(yī)科轉(zhuǎn)來一位70多歲男性病人，胸悶就診，中醫(yī)診斷為“心悸、痹癥”，心電圖廣泛前壁ST段壓低0.1-0.3mv，心肌損傷標(biāo)記物輕度升高，肌鈣蛋白小于0.5，并無成倍增高。心臟ECT：下壁輕度缺血改變。后心絞痛反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)入CCU，擬擇期行冠脈造影檢查。當(dāng)天晚上胸悶發(fā)作時，行EKG，仍為廣泛前壁ST段壓低，較前加深，當(dāng)時未注意患者avR導(dǎo)聯(lián)抬高0.1-0.2mv，靜脈使用硝酸酯類胸悶緩解。隔日為周末，心電圖較胸悶發(fā)作時無明顯變化（avR導(dǎo)聯(lián)ST段仍為抬高），值班醫(yī)生仍未在意。周一主任來了行CAG術(shù)，患者冠脈嚴(yán)重三支病變，左主干95-99％閉塞。轉(zhuǎn)至胸外科搭橋手術(shù)。這位患者沒有猝死是醫(yī)生運(yùn)氣好�。�

2、中年男性患者，胸痛入院，心電圖和心肌損傷標(biāo)記物明確為心肌梗死。來院時發(fā)病已近20小時，經(jīng)藥物處理癥狀消失，生命體征平穩(wěn)。直接收入CCU。住院醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者心前區(qū)4/6收縮期雜音，立即行床邊心超，發(fā)現(xiàn)患者室間隔已經(jīng)破了，立即轉(zhuǎn)外科。不過可惜最后還是DIE了，患者破口面積大，而且心肌已經(jīng)嚴(yán)重水腫。可見心�；颊撸�一定要好好聽心臟，每天要聽！

我們最近急診碰到一個胸痛患者，６３歲男性，胸腹痛２小時，查心電圖、Ｂ超、心肌損傷標(biāo)志物、血生化均正常，值班醫(yī)生留觀后給予解痙劑靜滴，掛水后３０秒患者突然抽搐，生命體征消失死亡．．．前后過程約半小時，病人家屬說掛水掛死人了，大鬧急診室，又打又砸，放花圈賭門，要價２０萬，由于三甲復(fù)審，醫(yī)院怕影響太大，陪錢了事．．．．我覺得有主動脈夾層可能，但若病人ＣＴ途中死亡病人照樣會無理取鬧，總之醫(yī)院倒霉，家屬太缺德，據(jù)說死者女兒是我們當(dāng)?shù)卣�府部門的公務(wù)員，公安來了只是看著也不作為．．．．醫(yī)院都是冤大頭呀最近半年我在轉(zhuǎn)急診科，有天晚上收治一個腹痛的老年男性病人，做心電圖，B超，胸片，腹部平片檢查全部都是正常，請外科會診沒有外科指針，基于患者年齡大癥狀重建議住院治療。住院后給與對癥治療，患者于凌晨死亡。沒有特別給家屬交代，但是家屬特別理解。最后死亡討論考慮主動脈夾層。唉��！這個病人又給我上了一課！！

一卵巢癌患者，術(shù)后一年半。兩月前發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。入院前5天感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。入院前兩小時突發(fā)心悸，氣短，急入院。心電圖示I

avLV4-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。III導(dǎo)聯(lián)小q波T波倒置。數(shù)小時后，患者用力大便后呼吸困難加劇，大汗淋漓，煩躁不安。查血壓100/80mmHg,口唇紫紺不明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，心音低。心電圖示III導(dǎo)聯(lián)Q波加深，T波倒置似有加深，予速尿20毫克靜注，嗎啡3毫克稀釋后緩慢靜注，及擴(kuò)冠處理，患者病情無明顯緩解。30分鐘后患者突然呼吸心跳停止，搶救無效死亡。肺栓塞？急性心衰發(fā)作？心包壓塞？

二日前值夜班，一住院已有4天的診斷為“冠心病-不穩(wěn)定性心絞痛陳舊性下壁,前壁心肌梗死心功能4級”的患者訴胸悶，氣短及后背部疼痛，開始考慮為心絞痛發(fā)作，遂囑含服“硝酸甘油”，無緩解，再予以“硝酸甘油”含服并肌注“罌粟堿”，同時行心電圖檢查，急查心肌酶及心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(不能急查肌鈣蛋白)，心電圖機(jī)自報結(jié)果提示“左室肥大伴復(fù)極異�！�，與二天前比較僅有V3R波稍降低，心肌酶正常，此時患者癥狀亦有所緩解，同時他科來了新病人需要處理，心里雖有種說不出的感覺，最終還是忙著處理其他病人去了。等事情忙完能坐下來后，越想越放心不下，恰好護(hù)士來電話說該患者還是感覺胸悶，急忙跑過去再做了一份心電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)V3R波消失，出現(xiàn)Q波，V4，V5R波降低，此時才敢確定“急性前壁心肌梗死”，因患者一年前曾CAG示三支病變，狹窄嚴(yán)重未能行PCI，故未考慮介入，同時患者年已80，合并“2型糖尿病糖尿病腎病”，血紅蛋白才8g/dl,亦未敢溶栓，而予以保守治療。今天偶遇管床大夫，得知患者昨晚再發(fā)“急性下壁心肌梗死”并最終死亡。對于這個病人，我唯一值得慶幸的地方是雖沒有及時發(fā)現(xiàn)病情，但總算也沒有完全漏掉。體會是對于心臟病患者，一定要小心，小心，再小心，不單是為了保護(hù)自己，更是為了更好的治療疾病。

那是去年我研究生實(shí)習(xí)的時候遇到的一位男性患者，42歲，當(dāng)天我和老師一起值夜班，急診科來電話說有一位室上速的年輕患者，在急診室已經(jīng)靜推心律平150mg兩次，仍然沒有轉(zhuǎn)復(fù)，請我們?nèi)�會診（我們這里的急診是由各科室輪流出的），老師去接患者，我在病房留守，20分鐘后病人入院到病房，據(jù)老師說，在入院前，在急診又用了一次心律平仍沒有轉(zhuǎn)復(fù)所以收入院，入院時，病人心電圖QRS波群略寬，但不完全符合室性心動過速的圖形，老師考慮是用藥后的改變，因病人年輕，既往無明確的心動過速及其他的心臟病史，當(dāng)時也沒有想太多，因?yàn)樾穆势揭呀?jīng)用450mg了，所以就又給了一次異搏定5mg靜推，用藥后不到兩分鐘，病人開始出現(xiàn)意識模糊，躁動，心電監(jiān)護(hù)示室速，立即給與利多卡因靜推及靜點(diǎn)，病人血壓下降到80/40mmHg，立即搶救，后病人意識轉(zhuǎn)清，但心電圖出現(xiàn)ST段的下移，并急檢肌鈣蛋白當(dāng)時是陰性（夜班只能檢定性，不做定量），晨起又檢一次升高到3.8（正常值請神經(jīng)科會診，轉(zhuǎn)過去治療了。

以后開始收病人除了相應(yīng)�？频捏w檢，還要注意其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，不要把病人給誤診了、漏診了。呵呵，小小體會

那是在我剛到臨床時遇到的一個病人。

患者，男性，50歲，陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，持續(xù)胸骨后及上腹痛5天入院�；颊呒韧�明確診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-房顫5年。糖尿病史5年，平時服用降糖藥血糖控制一般。入院前5天否認(rèn)高血壓。入院時查體：血壓：120/65mmHg，神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心律98次/分，節(jié)律不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，腹軟，上腹部壓痛陽性，無肌緊張。雙下肢無水腫。心電圖：心房纖顫胸導(dǎo)T波倒置。血糖：5.2mmol/L。病人入院時考慮T波倒置，不除外非ST段抬高性心肌梗死，急檢肌鈣蛋白陰性。心肌酶不高（具體值記不清了）排除了急性心肌梗死。尿常規(guī)，蛋白+，酮體±。離子腎功：K正常，二氧化碳結(jié)合力22mmol/;L。經(jīng)治療后病人腹痛不緩解�？紤]病人房顫多年，不除外心房血栓脫落所致腸系膜動脈栓塞，但病人一直排便正常，無黑便及血便。請普外科會診后建議行腸系膜動脈造影，但病人家屬不同意。且病人一直無血便，查體無腹膜刺激征，且病人腹痛時間相對較長，考慮腸系膜動脈栓塞的可能不大。于是提檢了服平片，以排除急性腸梗阻，在結(jié)果回來后，發(fā)現(xiàn)是急性胃擴(kuò)張。尋找原因，追問病史，原來病人在入院前的一周，未正常服用降糖藥�？紤]不除外血糖控制不佳，可能引起糖尿病酮癥，但病人未在意。在入院前是否有酸中毒不可知，但病人入院時無酸中毒。考慮病人急性胃擴(kuò)張可能于此有關(guān)。給以胃腸減壓后癥狀緩解。

由此后，在我的腦海中留下深刻的印象，冠心病，糖尿病的患者在出現(xiàn)上腹痛時不要只想到心臟的原因，一定要注意糖尿病的并發(fā)癥。

一個月前剛出院一個病人,46歲女性患者,在蕭山打工，因"確診甲亢10個月，活動后胸悶、心慌2個月”入院。無呼吸困難及吞咽困難。2年前有“膽囊結(jié)石摘除”史，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史。10個月前曾在杭州確診“甲亢”，給予丙硫癢嘧啶口服，病情穩(wěn)定，T3、T4及TSH均正常，現(xiàn)在1片，一日一次口服。兩個月前出現(xiàn)活動后胸悶、心慌，每次發(fā)作10分鐘左右，每天2-3次。在上級醫(yī)院做心臟彩超提示：正常。胸片：正常，肺部CT正常，多次心電圖正常，24小時動態(tài)心電圖：1、竇性心律；2、偶發(fā)房早；3、心率增快時伴有ST-T壓低。心肌酶譜及肌鈣蛋白均正常。診斷“甲心”，給予倍他樂克12.5mg口服，2/日，長效異樂定50mg口服，舒降脂調(diào)脂，患者癥狀不緩解。稍活動即感胸悶、心慌，行冠脈造影未見異常，考慮X綜合征。因經(jīng)濟(jì)困難，轉(zhuǎn)回我院住院治療。我們這是基層醫(yī)院，相對條件差點(diǎn)，患者所有檢查都做完了，入院后給予營養(yǎng)心肌治療，一次查房患者說咽喉不舒服，曾在大醫(yī)院檢查時，要求做喉鏡，當(dāng)時經(jīng)管醫(yī)生認(rèn)為是甲亢引起，沒有引起重視。我馬上請五官科會診，做喉鏡時發(fā)現(xiàn)會厭充血明顯，表面不平，可見新生物，診斷：會厭炎，會厭腫物？五官科醫(yī)生認(rèn)為會厭病變很少見，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院�；颊咧潦♂t(yī)院，診斷會厭癌，已行手術(shù)。手術(shù)后胸悶消失。從病人身上我體會到了，對病人所說的癥狀要引起重視，詢問病史也要全面。hyj1079wrote:我想請諸位老師指教：

有一老病人，原有心絞痛史，因黑便3天，突發(fā)胸悶氣促2小時入院，全身大汗，血壓低，急查心電圖示下壁心梗，血常規(guī)示輕度貧血，心肌損傷標(biāo)志物陰性，考慮急性冠脈綜合征，予以硝酸酯、吸氧、營養(yǎng)心肌、低分子肝素、制酸等處理，癥狀好轉(zhuǎn)，想問該患者阿司匹林不合適，波立維可以嗎？

波立維即氯吡格雷無阿司匹林的胃腸道反應(yīng)，盡管有報道發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜，但是臨床極其少見，所以可以考慮75MG每日應(yīng)用。適應(yīng)癥

可用于防治心肌梗死，缺血性腦血栓，閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。應(yīng)用于有過近期發(fā)生的中風(fēng)、心肌梗死或確診外周動脈疾病的患者，治療后可減少動脈粥樣硬化事件的發(fā)生（心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡）。

不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)有皮疹（4%）、腹瀉（5%）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、顱內(nèi)出血（0.4%）、消化道出血（2%），嚴(yán)重粒細(xì)胞減少（0.04%）。與阿司匹林相似。主要是大型臨床試驗(yàn)（CAPRIE）中評價的結(jié)果。該研究中氯吡格雷的總體耐受性與ASA相當(dāng)，與年齡、種族和性別無關(guān)。出血性疾�。何改c道出血、紫癜、淤血、血腫、鼻衄、血尿、眼出血（主要是結(jié)膜出血）和顱內(nèi)出血。氯吡格雷治療病人的嚴(yán)重出血發(fā)生率為1.4％。血液系統(tǒng)：包括嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血和嚴(yán)重血小板減少，均比較罕見

本品同類產(chǎn)品可引起中性白細(xì)胞減少和血小板減少性紫癜，故應(yīng)用本品期間也需注意觀察這類不良反應(yīng)，并應(yīng)注意病人是否出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染征象（可能骨髓抑制）。本品與其他抗凝血藥（華法令、肝素及非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥等）并用須謹(jǐn)慎。本品高劑量時抑制CYP2C9，使苯妥英鈉、三苯氧胺、甲苯磺丁脲、華法令、氟伐他丁及多種非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥的代謝降低而使后者毒性增加。對藥品或本品任一成分過敏；嚴(yán)重肝功能損害；活動性病理性出血如消化性潰瘍和顱內(nèi)出血；與其他抗血小板藥物合用時應(yīng)當(dāng)慎重，因?yàn)檫@些病人可能處于創(chuàng)傷、手術(shù)、其他病理狀態(tài)下出血的危險性升高。如果病人擇期手術(shù)，且無需抗血小板治療�？稍谑中g(shù)前一周內(nèi)停用氯吡格雷。氯吡格雷延長出血時間，有出血傾向的病人（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）應(yīng)當(dāng)慎用。應(yīng)向病人說明，使用氯吡格雷期間，止血時間較長。手術(shù)前或加用新藥以前，病人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)生說明正在服用氯吡格雷。中度肝損患者可能有出血傾向，這類病人使用本藥的經(jīng)驗(yàn)極有限，應(yīng)慎用氯吡格雷綜合來說，可以在應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或者質(zhì)子泵抑制劑的情況下加用氯吡格雷

我也講一個。八月十五我是白班，一天沒有太多的事情，臨下班時急診科打電話來說有一暈厥待查的病例收入。心里想，真倒霉臨下班來病人。但還是通知護(hù)士做好準(zhǔn)備接受病人，當(dāng)時腦子里飛速轉(zhuǎn)動引起暈厥的原因，心源性，神經(jīng)源性，中毒，代謝性，血管迷走性等等。很快病人到科，男，42歲，追問病史病人步行時自覺頭暈，隨即出現(xiàn)黑蒙出汗等癥狀。路人發(fā)現(xiàn)后波120入院，門診心電圖未發(fā)現(xiàn)特殊，查體只是心律有點(diǎn)快，血壓還行128/80自訴近一段時間乏力明顯，大便未在意，無明顯腹瀉情況。無心絞痛發(fā)作。既往體健，無特殊病史可載。查體時發(fā)現(xiàn)病人面色不華，口唇蒼白，瞼結(jié)膜蒼白。急查血常規(guī)rbc1.15x10/lhb46g.向家屬解釋病情，輸血，對證支持。第二天好轉(zhuǎn)。后檢查發(fā)現(xiàn)葉酸缺乏。我忙完回家時已是8點(diǎn)鐘了�？偨Y(jié)：嚴(yán)格而仔細(xì)的體格檢查很重要，三大常規(guī)檢查也很重要。本人來了很長時間還沒有積分,請管理員加上一小分鼓勵,謝謝

我組上有個病人，10余天前因出去旅游受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，多以下午明顯。既往有糖尿病史。入院后體查發(fā)現(xiàn)肺部有濕羅音，余無異常�？紤]肺部感染，予以頭孢三代抗感染后，體溫一度下到正常。住院期間再次因勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)到39度，仍在下午和晚上出現(xiàn)，晨起體溫可自退。請感染科會診，先后換了很多種抗生素，體溫有所下降，但仍為低熱。多次查血象正常，但有進(jìn)行的貧血，ESR130mm/h，結(jié)核那一套都是陰性。堅(jiān)持治療了近一個月，患者仍未好轉(zhuǎn)，終于同意做骨穿，結(jié)果也沒什么大問題。每次來會診的都問，腹部B超沒問題吧，管床醫(yī)生說沒問題。我也沒在意。后來這個醫(yī)生出科了，我來接管這個病人，我看了他的資料后，又給他復(fù)查了個腹部B超，包括腹腔和腹膜后淋巴結(jié)（第一次沒做），結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔多個淋巴結(jié)腫大，最大有5*6cm大。穿刺結(jié)果證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤。

前天我值晚班，下半夜來了個腹痛1小時的病人。中年男性，體格健壯，表情極度痛苦，全身皮膚濕冷，身體前屈，雙手抱腹，家屬也急得語無倫次。說了好幾分鐘，大概知道是患者半夜起床上廁所，突然出現(xiàn)劇烈腹痛。查：雙上肢血壓140/85mmHg,雙下肢150/90mmHg，P105次/分，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，雙肺（-），HR105pbm，律齊，無雜音，腹平軟，臍周稍壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍活躍，調(diào)不高，CNS（-）�？紤]：腹痛查因：急性闌尾炎？腸系膜動脈栓塞？準(zhǔn)備行腹部彩色B超及血常規(guī)等檢查，患者弟弟（爆發(fā)戶）來了，要求直接上三甲醫(yī)院去！將患者接走了。后來隨診知道：腸系膜上動脈主干栓塞！因?yàn)樵诼飞系⒄`太久手術(shù)發(fā)現(xiàn)大部分小腸已經(jīng)壞死！現(xiàn)在想起都后怕啊。

注冊一年多了吧，還沒有1分，請斑竹給1分，讓我有機(jī)會多學(xué)習(xí)點(diǎn)東西啊。謝了噢！我也來說個吧，前段時間來了個老年的女病號，是從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的，診斷“膽囊結(jié)石、竇性心動過緩”，動態(tài)心電圖提示“平均心率50次/分，最長R-R間歇2秒”，但有頭暈及暈厥前兆，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后考慮“病竇”予“阿托品試驗(yàn)”卻是陰性結(jié)果，所查甲功正常，上級醫(yī)生考慮不排除膽囊結(jié)石所致迷走亢進(jìn)可能，予“克郎寧”大劑量口服效果欠佳，遂考慮心臟永久起搏器安裝術(shù)，并與家屬談話簽好知情同意書。術(shù)前1個小時上級醫(yī)生不放心，覺得手術(shù)指征不夠，再追問患者病史，最后得知患者因上腹不適壓根就沒吃口服藥物，包括“可朗寧”。遂馬上取消手術(shù)，囑患者務(wù)必服用口服藥物，遂當(dāng)日下午癥狀就好轉(zhuǎn)，3日后無不適出院。

你說是不是暈死，這樣的病人也有，暫時可以不手術(shù)的差點(diǎn)就手術(shù)掉了。再來一個更暈死的，對我的教育很大，可謂血的教訓(xùn)。

那時我剛參加工作不久，來了個肝硬化并大量腹水的病人，我予利尿等治療，鉀也在補(bǔ)充，但就是一直往下掉，這時大家都知道要補(bǔ)充鎂，也補(bǔ)了，但鉀就是上不來，掉到2.5mmol/l，本想停止速尿利尿的，但患者不肯，經(jīng)濟(jì)原因急著想早點(diǎn)出院，于是我照常利尿，并把鉀補(bǔ)到每日9g，但此后第三天病號就猝死了，查找原因考慮是低鉀所致心律失常，就在疑惑低鉀的原因時，患者愛人整理床頭柜子的時候，看到抽屜里面好幾十粒氯化鉀緩釋片，才明白原因，原來這家伙也是沒吃藥的。

我也來說一個，好長時間了，那天半也來了一個下壁心肌梗死的病人，81歲，病人“胸悶10天”入院，當(dāng)時查心肌酶輕微升高，心電圖出現(xiàn)下壁Q波，故診斷明確，告知其家屬病危，當(dāng)時其家人很不理解，經(jīng)對癥處理后癥狀有所緩解，其家屬找我說我嚇唬他們，可是幾天后行CAG右冠完全閉塞，左回旋支嚴(yán)重狹窄，后來我告訴他們比我們想象的還要重的時候，他們才無語，所以說，不管什么樣的病人，我們還是要相信臨床證據(jù)，什么都不要害怕！

剛上臨床的時候,有天急診收上來一個50歲左右的女性,因?yàn)樾募聛淼?心電圖提示房速180bpm左右,并且癥狀持續(xù)了將近兩天沒看醫(yī)生,覺得加重才來我們醫(yī)院的,病史資料是有心悸已經(jīng)很多年了,曾經(jīng)于10多年前做過一次心臟彩超說是二尖瓣輕微脫垂伴輕度返流,之后就沒做過了,心臟聽診也沒有發(fā)現(xiàn)特別大的問題,不記得是沒認(rèn)真聽還是心率太快沒聽出來.我準(zhǔn)備給她轉(zhuǎn)為竇性心律,請示了內(nèi)科住院總后[那個內(nèi)科住院總不是心內(nèi)科的,臨床水平也一般},用心律平140mg分兩次靜脈推注,結(jié)果病人一會就急性左心衰了,還好的是搶救過來了,但是病人家屬意見很大,第二天,心臟彩超檢查病人二尖瓣脫垂伴重度返流,左心增大,最后轉(zhuǎn)外科做了瓣膜置換加左房迷宮手術(shù)后康復(fù)出院了.因?yàn)檫@事我被上級罵了一頓,以后用心律平小心了許多

我收治了一個病人，他是1年前行子宮全切術(shù)，為什么全切，不清楚，也沒在意，來時以支氣管哮喘收住，按一般的解痙平喘治療，效果差，約治越重，病人只拍了胸片，病情變換后建議患者胸部CT檢查，患者以經(jīng)濟(jì)困難唯由拒作，最后患者呼吸窘迫死亡，回追病史，患者是宮頸癌術(shù)后，未正規(guī)化療，造成支氣管轉(zhuǎn)移，氣道狹窄，合并炎癥后氣道梗阻死亡，很遺憾，再次告誡詢問病史的重要性，每每在談到錢是總覺病人不對，當(dāng)時沒想到免費(fèi)為患者做胸部CT，留下證據(jù)，也免除患者的諸多不滿。

平素常與同行交流，這樣的例子很多，印象比較深的舉幾個：

1.幾年前的一個節(jié)日，中午2時許，謀男，38歲，因在醫(yī)院對門請客聚餐中突發(fā)胸痛，被一自稱是姐姐的叫到現(xiàn)場看看（因要求不帶救護(hù)車，不收出診費(fèi)）�？腿艘央x去，餐桌上杯盤狼藉，患者躺在3個并排放的靠背椅上，不停地接打電話，無視我們的到來。在病人接打電話中查體：血壓110/70mmhg,脈搏75次/分，聽診心肺無明顯異常，疑急性冠脈綜合征，建議去醫(yī)院做心電圖及觀察治療排除心�？赡埽�病人及其姐認(rèn)為我危言聳聽且認(rèn)為血壓、心率正常堅(jiān)決拒絕去醫(yī)院，告知若有不適及時就診。當(dāng)晚3時再次呼叫出診，到達(dá)家中發(fā)現(xiàn)患者死亡，已出現(xiàn)尸斑，其姐正跪在死者床前自己打自己。應(yīng)了那句話：很多人不是死于疾病而是死于無知。此后，再遇到類似情況耐心解釋，并常以此為例盡量勸說，在各種場合做衛(wèi)生宣教，也算醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，不留遺憾的一項(xiàng)吧！另外再近的出診都要帶齊物品，如果當(dāng)時帶有心電圖機(jī)也許病人會配合。在心內(nèi)科,面對突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對這樣的患者心電圖又沒有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動態(tài)改變,有時治療上千萬不要過于冒進(jìn),寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓!!!!個人感覺主動脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺主動脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個,但后來患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層,從主動脈根部延伸至腹主動脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬小心!!

2.有時即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動脈夾層,還有肺栓塞;有時也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等

尊敬的liuguanghui80版主：國慶節(jié)好！在假期還這樣專心于事業(yè)，真是兢兢業(yè)業(yè)！現(xiàn)有一事想請教于版主：我有一鄰居，女性，75歲，40天前患非st段抬高性急性心梗，現(xiàn)有胸痛（心梗前無）及活動后氣促、出汗（解大便即有），看了樓上的帖子，又閱讀了園子里201*年最新PCI指南（霍勇教授所解讀），現(xiàn)處于選擇介入還是保守治療的兩難之中（該患者有高血壓病史10余年，明確為3級有3年，伴多年雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎史，于06年有腔隙性腦梗史但非出血性梗塞，在今年年初有過一次腔隙狀態(tài)發(fā)作，余情況可）。請賜予釋惑，不勝感激！

老年病人，因胸悶，上腹痛3天以冠心病，胃炎入院。既往健康。心電圖變化輕微。入院時血壓正常。給予丹參，雷尼替丁等治療，當(dāng)天晚上感覺胸悶加重，上腹痛，極度痛苦貌，血壓達(dá)到180/120mmHg,心電圖無變化，給予鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)，次日晚上再次煩躁，血壓高達(dá)200/130mmHg,不斷吐唾液，述吞咽困難，但無明顯控水及懼風(fēng)，追問病史2月前有狗咬史，請感染科會診，考慮狂犬病，次日死亡。住院時間42小時。我說一個新人菜鳥希望給分（1分啊幫幫忙）

50歲女性，排尿時忽然倒地，意識輕微煩躁，急來我院就診，自述右下肢麻木，必須讓家人揉按。病史：病人既往風(fēng)心病20年，房顫多年，未曾抗凝治療，此次于欲小便過程中突然下肢無力倒地，繼而小便失禁，發(fā)病時意識尚清，繼而煩躁，追問病史不是暈厥，大汗，來院查體BP14085，既往低血壓，心電提示快速房顫，下肢皮膚遠(yuǎn)端皮溫較低，靜推高糖癥狀未見緩解，無惡心嘔吐，問診病人可回答問題，無胸悶胸痛，反復(fù)自語右側(cè)肢體麻木，但右側(cè)上肢可自由活動，左側(cè)肢體活動較少，查體以為右側(cè)癱，但患者偶能抬高右側(cè)上肢，肌力可觀，兩側(cè)足被動脈的確沒有確切摸到，右股動脈未觸及波動。頭CT未見明顯異常，患者過了30分鐘后出現(xiàn)右下肢發(fā)冷，做彩超提示右髂總動脈栓塞。好危險啊，我一直以為是腦栓塞的。教訓(xùn)：查體一定要詳細(xì)，還有房顫不一定全會腦栓塞，要注意其他的動脈>

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

上周一值夜班，從下面縣里來了一個病號。男，43歲。述胸痛6小時，無任何誘因。半年前有過頸椎外傷史（在齊魯醫(yī)院做的手術(shù)），給與胸部平片、心電圖等輔助檢查，辦理臨時住院進(jìn)觀察室觀察。胸部平片示無異常，心電圖示竇性心動過速、肺型p波，看沒什么大的事情，就入輸液室觀察。1小時候，病號出現(xiàn)呼吸困難。這是才考慮到是不是半年前的外傷并發(fā)癥-肺栓塞。不過時間這么久了，可能是嗎？立即行D-二聚體檢查（本院彩超室晚上不值班），結(jié)果2200μg/L.立即給與尿激酶140萬單位靜滴，2小時后胸痛、呼吸困難癥狀緩解。沒想到是肺栓塞，差點(diǎn)釀成大錯，值得借鑒！再發(fā)一個

年內(nèi)一冠心病，房撲患者，1：2至1：4傳導(dǎo)，心室率保持在100bpm以上，拒絕射頻治療。給予胺碘酮復(fù)律，無效，房室傳導(dǎo)有所減慢，但心室率保持在80bpm以上。加以地高辛（患者有輕度心功能不全），房室傳導(dǎo)進(jìn)一步減慢，1：4至1：6傳導(dǎo)，心室率保持在60bpm左右，前后治療3周出院。結(jié)果出院后半月余出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩，最終安裝起搏器。胺碘酮為三室代謝，分布容積大，起效時間慢，一般病人要達(dá)到10g蓄積量才能起效，而肥胖病人脂肪含量高，所需蓄積量將更大。此外胺碘酮與地高辛均通過肝細(xì)胞色素酶p4503A4代謝，兩者聯(lián)用導(dǎo)致對竇房結(jié)抑制作用明顯增強(qiáng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重竇緩。因此我們在臨床用藥過程中一定要注意藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)以及藥物間相互作用。

前幾天科里來了一個病人，是因?yàn)?度II型的傳導(dǎo)阻滯入院的有時候有間歇性的三度。。3年前患者只有1度房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)在發(fā)展為2度II型以及有間歇性的三度。說明該患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙加重，而該患者沒有明顯的病因。也沒有暈厥病史。。2度II型心率為40次左右。。其實(shí)這個病例沒有什么特殊的。在這里關(guān)鍵談一下2度II型和三度的查體。：在完全的房室分離的患者心房和心室是完全的各自收縮。但是心房的射出的血液也會在某個特定的時期也會符合房室循序收縮的規(guī)律。。這也就是為什么很多3度的患者心率很慢心功能并沒有很差的一個原因。而這些患者可以大多數(shù)情況下可以聽到第3或4心音而當(dāng)某個特定的時期符合房室循序收縮的時候第三心音消失，同樣如果聽到第三或4心音和正常的心音交替出現(xiàn)的時候可以診斷為2度2型傳導(dǎo)阻滯。。這有利于在沒有心電圖的情況下界別緩慢心率失常的性質(zhì)。。最后該患者安裝了起搏器。。

今天到院外會診一個室速的病號。。年輕的女性，反復(fù)的暈厥入院。。心電圖提示：發(fā)作時左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。。IIIIIAVF為主波向上。。典型的右室流出道室速的心電圖。。用心律平和CCB反映不錯（由于腺苷很貴不能常規(guī)應(yīng)用）。。建議該患者做射頻。。結(jié)果右室流出道無法表測起源點(diǎn)。。無奈之下誘發(fā)后又重新做了12導(dǎo)聯(lián)的心電圖。。顯示：左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。。IIIIIAVF為主波向上。。但是V1的R波增寬為QRS的60%且r/s為0.4。。所以考慮為左室流出道室速。。結(jié)果果然在左室流出道主動脈瓣下方表測出了。。給予射頻。。。目前沒有在發(fā)室速。�？偨Y(jié)一下對于典型的右室流出道室速的心電圖應(yīng)該反復(fù)的做圖。�？赡芤�?yàn)閷?dǎo)聯(lián)位置的關(guān)系可以掩蓋是V1的R波增寬等而誤診。。。。

看了各位前輩的經(jīng)驗(yàn)，我也想起一個，曾經(jīng)有個老人，男性夜間就診當(dāng)時惡心嘔吐伴大汗，血壓偏低當(dāng)時數(shù)值不記得了，查看病人時，聽診心率慢，家屬說是胃腸炎要求用止吐藥，第六感覺不像胃腸炎，建議做心電圖，家屬不同意，勸阻后勉強(qiáng)做，結(jié)果是心梗，汗。。。。。。。。。收住院治愈出院。

我也說一下,科里有個高血壓病人,入院后常規(guī)給予降壓治療,因患者在家已服用波依定和卡托普利,血壓仍有波動,入科后加用利尿劑,入院當(dāng)日未查電解質(zhì),交待患者家人及本人需低鹽低脂飲食,輸液量大慨在1500左右每天,主要以糖為主,第二日患者出現(xiàn)表情淡漠,并有間歇性意識不清,第三日查電解質(zhì)回示低鉀低鈉,但當(dāng)班醫(yī)生只注意低鉀,未在意低鈉,臨時醫(yī)囑補(bǔ)鉀3克(本院檢驗(yàn)科總是有部分正常人化驗(yàn)結(jié)果示鈉低于正常下限,故未在意,同時對低鈉的認(rèn)識不足),還同時停用排鉀利尿劑雙克,繼續(xù)用安體舒通.第三日患者意識障礙加重,全身無力,嗜睡,(因患者為本院領(lǐng)導(dǎo)的親戚),故引起高度重視,結(jié)果電解質(zhì)示患者血鈉下到115左右.才引起全科高度重視,補(bǔ)鈉的同時尋找低鈉的原因,1.患者長期低鹽飲食,甚至無鹽飲食.入科后前有食欲下降,有嘔吐,但量不多,故問病史時也沒太在意.

我也來說一個，男性患者，56歲。胸痛2小時，伴汗出，面色發(fā)回灰，心電圖：2，3，AVF導(dǎo)連ST段上抬0.2mv。血象略高。行急診CAG，發(fā)現(xiàn)冠脈無有意義狹窄。入住CCU。后行B超示肝膿腫。如果在沒能力行PCI的醫(yī)院肯定就溶栓了吧，呵呵，真是醫(yī)無止境啊偶是基層的醫(yī)生。說說咱的經(jīng)驗(yàn)、

1十一值班，一名患者，自己走來自述胸悶不適，測血壓，心電圖沒事，患者非常樂觀豁達(dá)。要走人，我執(zhí)意抽血急差了心肌酶和肌鈣蛋白，均增高，急送介入中心，急行pci術(shù)支架1枚。汗沒砸在手里。

2還有一次更冒汗。當(dāng)時剛從醫(yī)大畢業(yè)，93年前后，任住院醫(yī)。交班后一名患者，值班醫(yī)生收治一名胸痛患者，既往心梗史，此次懷疑心絞痛發(fā)作，（汗我院不能介入更無心外科。）這位剛從友誼學(xué)成回來的大姐很托大，說自己的熟人，病情很平穩(wěn)了。我趕緊詢問病史，一問三不知，心電圖只有一份，再要做心電圖，檢查拒絕。暈菜。期間患者突然胸痛加重，煩躁不安。我二話沒說管你是誰，迅速把他轉(zhuǎn)到市心血管中心。據(jù)說途中就發(fā)生了心源性休克，急救了一把，后做了心臟搭橋手術(shù)，還是over了�？偹銢]死在咱手里。

遇到一例COPD，肺氣腫，肺大泡患者。訴突發(fā)右側(cè)胸痛、胸悶3小時。聽診右上肺呼吸音明顯弱，叩診鼓音�？紤]氣胸。叫了個床旁胸片，等不急結(jié)果，就給準(zhǔn)備胸腔壁式引流，給注射利多卡因麻醉時抽出氣體，更堅(jiān)定了氣胸的診斷。給患者劃開皮膚，準(zhǔn)備鈍性分離，剛剛拿出ailis，護(hù)士說影像科打來電話，說沒有氣胸，只有肺大泡�；璧梗�立刻撤離手術(shù)，還要患者及其家屬好說話。

教訓(xùn)：凡事不急。

十余年前在急診曾遇見一病人.男性,42歲,干部.平素體健,無糖尿病及高血壓病.喝酒,不吸煙.在開會過程中突發(fā)左肘關(guān)節(jié)疼痛,較劇烈,難以忍受,急來我院.外科行X光檢查,未見異常.無意中說了句到內(nèi)科再看看吧.患者來到內(nèi)科,經(jīng)查體亦未見明顯異常,建議病人做個心電圖.結(jié)果病人剛躺倒診察床上欲做心電,突然意識喪失,發(fā)生了心臟驟停,經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后收入心內(nèi)科.經(jīng)心電圖等檢查,診斷為前壁非Q波心梗.后來患者在阜外醫(yī)院行冠脈造影檢查顯示冠脈管壁光滑,無斑塊及狹窄.但在造影過程中,突然顯示前降支近端血管收縮變窄.原來病因是冠脈痙攣,病人經(jīng)年服用CCB,現(xiàn)無不適.

另一例.是今年發(fā)生的事.在醫(yī)院門口,一男子(40余歲,壯漢)突然倒地,被急送急診室,當(dāng)時自主呼吸心跳均無.....簡話潔說,搶救無效,病人死亡.事后才知,此人因左肩痛在骨科就診,骨科印診"肩周炎",給開了藥囑病人回家服用.病人取藥后,剛剛離院,在院門口即發(fā)生悲劇.事后大家推測,大概是發(fā)生了急性心梗,因癥狀不典型,就診于外科.

上述兩例是我所遇到的急性心梗不典型病例.望大家引以為戒.

我的教訓(xùn)吧：一天晨交辦突走進(jìn)一38歲民工，捂腹大汗，問哪兒難受？曰：腹痛劇烈，立即停止開會，抬入急救室搶救，急拉心電圖，哇塞~廣泛前壁心梗超早期表現(xiàn)、偶發(fā)室早，口頭囑護(hù)士靜注利多卡因50mg，沒等護(hù)士抽好就阿是了。心電提示室顫，囑護(hù)士準(zhǔn)備除顫，準(zhǔn)備好后機(jī)器不放電。。。病人嗚呼了。。。我快氣死了

急救設(shè)備一定要隨時處于應(yīng)激狀態(tài)，尤其在基層醫(yī)院，類似病人較少的情況下！

新人，現(xiàn)才也進(jìn)心內(nèi)臨床不過一個月。第一次值班時有個病人胸痛，量了個血壓190/100mmHg，看到患者痛得不是很嚴(yán)重，就給含了兩粒消心痛，吊了瓶異舒吉，然后才看了下當(dāng)天冠脈造影結(jié)果，提示心肌橋。當(dāng)時對心肌橋根本沒什么概念，回去接著休息了�；厝ゲ榱讼抡n本，“一診斷本病，除非絕對需要，應(yīng)避免使用硝酸酯類藥物及多巴胺等正性肌力藥物�！�。。。后來似乎患者胸痛癥狀一直沒好轉(zhuǎn)，但一個晚上也沒有再叫，可能也是心理的作用吧。至于再后來怎么處理，已經(jīng)不知道了。任重而道遠(yuǎn)啊。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

我在神經(jīng)科碰到的一個病人，女性，40歲，因左膝下腫痛，左側(cè)肢體無力15小時入院。既往無特殊。查體：TPRBP正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，伸舌左偏，頸軟，肺-,hr70次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音，左膝下腫脹，壓痛明顯，左側(cè)肢體肌力4-，NS-。頭顱CT正常�？紤]左下肢動脈栓塞并腦栓塞，因是縣醫(yī)院，條件差，急轉(zhuǎn)省會醫(yī)院，后來心臟彩超檢查：心臟粘液瘤，手術(shù)痊愈。所以心臟彩超應(yīng)該在栓塞中常規(guī)檢查，即使聽診，EKG正常。

我們醫(yī)院有一個年輕外科大夫，值夜班時突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛，立刻找內(nèi)科大夫看了一看，由于是本院職工，只給做了一個心電圖，未見異常，根本沒有查體，也沒有注意，后來疼痛一直不緩解，活動受限，這才檢查發(fā)現(xiàn)左肺叩診局部鼓音，經(jīng)胸透證實(shí)氣胸，好險。其實(shí)我們工作中，越是熟人越不能大意，否則一失足成千古恨。

幾年前在我們科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生值班時遇到的情況:一女性患者,75歲,診斷為高血壓病,2型糖尿病,長期應(yīng)用胰島素治療,患者夜間出現(xiàn)心悸、頭暈、黑朦現(xiàn)象,行心電圖示室顫,予以利多卡因靜推后癥狀緩解,但心電監(jiān)護(hù)仍有陣發(fā)性室顫,逐予以利多卡因維持靜滴，但是仍反復(fù)有發(fā)作。早上交班后主任查房，患者有糖尿病胃輕癱，這兩天反復(fù)嘔吐，查體有腹部脹氣，腸鳴音減弱，指示急查電解質(zhì)。結(jié)果血鉀2.0mmol/L,補(bǔ)鉀后患者癥狀緩解，沒有再出現(xiàn)室顫。

雖然這個病人沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，但還是提醒我們，1、要注意了解病史，用藥情況，使用胰島素的病人要注意電解質(zhì)情況，2、年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，有問題要及時請示上級醫(yī)生，沒有必要自己擔(dān)責(zé)任，3、出現(xiàn)心律失常要注意血鉀情況。

講一下自己10年前在京城進(jìn)修時的經(jīng)歷，自己在CCU值班曾遇過2例急性心肌梗死的病人，入院后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，通知近日出院，其中一例在要出院前晚上和家人生氣時猝死，一例在大便用力時猝死。因此感受頗深，在此后的臨床中，一直很小心，未再發(fā)生此類事件。

那天晚班來了個這樣的病人，男，78歲，反復(fù)胸悶五年，再發(fā)加重伴氣促三小時入院，入院查體，急性病面容，端坐呼吸，BP200/90mmHg。雙肺呼吸可聞大量濕羅音，心率105次/分，腹平，無壓痛，雙下肢無浮腫。入院心電圖：，入院診斷，冠心病，心功能4級，急性左心衰，肺部感染，予以抗感染，抗心衰等治療后，患者癥狀有所改善，但一活動還是有胸悶氣促癥狀，星期一復(fù)查心電圖：竇性心率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，查，AST:256u/L，CK:1405u/L，LDH:756u/L。(由于我們這里是下級醫(yī)院，星期六和星期日不做心肌酶譜，病人是星期六中午來的），后經(jīng)抗心衰，抗炎，抗凝等治療后，癥狀改善不滿意，患者家屬放棄治療，于出院后第二天在家死亡（即起病后的第十天）。教訓(xùn)：AMI：不一定有胸痛，也不一定有心電圖ST-T特征性的改變，有時候新近出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯加上可疑的癥狀也�？紤]AMI的。看到這個帖子想起了我輪科的時候的一個教訓(xùn)：

患者是一個70歲左右的女性，因冠心病心絞痛住院，幾年前做過起搏器植入手術(shù)，入院時是房顫心律�；颊呷朐壕陀休p度低鉀K3.1-3.2左右，經(jīng)過兩天口服補(bǔ)鉀后血鉀升至3.5。然后患者住院期間不知是不潔飲食還是受涼出現(xiàn)腹瀉，同時血鉀再次降至3.0左右。給予患者口服補(bǔ)鉀（100ml枸櫞酸鉀/天，分次服完）效果不佳，血鉀在3.1-3.2左右，于是開始同時給予靜脈補(bǔ)鉀（具體劑量不記得了，大概是20ml/d左右，不是很大），同時止瀉治療。結(jié)果第二天早上查房患者訴腹瀉停止了，查體時聽心律發(fā)現(xiàn)是心律整齊，當(dāng)時就覺得很奇怪為什么她會自己復(fù)律，于是馬上做了個心電圖，發(fā)現(xiàn)是起搏心律且T波高尖，馬上查血鉀后實(shí)驗(yàn)室回報8點(diǎn)多，當(dāng)時還懷疑是否溶血，復(fù)查以后還是一樣的。原來患者是高鉀抑制心臟才復(fù)律的，當(dāng)時心里就滴汗啊，如果老太太沒裝起搏器就病情加重~~經(jīng)過幾天胰島素靜滴患者血鉀才恢復(fù)正常~~

這個教訓(xùn)讓我念念不忘，老年人用藥真要謹(jǐn)慎，也讓我這個臨床新手真正對什么是行醫(yī)之道如履薄冰有了第一次體會。

好久沒有在這里寫東西了，這段時間在三級醫(yī)院進(jìn)修，今天我就寫一個這幾天發(fā)生的事情：前幾天由一家縣中醫(yī)院轉(zhuǎn)了一個病人以心律失常收住院,查心電圖是竇停，在縣中醫(yī)院的心電圖是傳導(dǎo)阻滯給與異丙腎后心律上升，后發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)甲低，腎功能是肌酐高，結(jié)果補(bǔ)甲后恢復(fù)，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。

實(shí)習(xí)的時候遇見一個病人，雙側(cè)中等量胸腔積液，腰骶及雙下肢凹陷性水腫，心臟彩超見少量心包積液，余未見明顯異常，作胸水檢查示漏出液，肝功能輕度異常，白蛋白低，29G，甲功正常，PPD陰性，當(dāng)時一直將他的水腫歸于肝源性，后上級醫(yī)生查房，考慮結(jié)核性心包炎伴消耗性低白蛋白癥可能，頓時感茅塞頓開，做胸部CT提示心包有鈣化點(diǎn)，轉(zhuǎn)胸外，作心包剝離術(shù)后，證實(shí)為縮窄性心包炎，術(shù)后病人恢復(fù)佳。

收到一個右室心肌梗死的病人，前天突發(fā)胸痛，但癥狀不是很劇烈，休息后緩解，這期間反反復(fù)復(fù)發(fā)作，于今天晚上在家人的勸說下才來醫(yī)院，通過心電圖和心肌酶血檢查診斷為右室心肌梗死。當(dāng)天晚上主任查房時跟我們強(qiáng)調(diào)右室心肌梗死的注意事項(xiàng)：

1.要特別注意前面24h的休克期，患者發(fā)病已經(jīng)過了24h，當(dāng)時心率80次/分，血壓105/70mmHg，未訴特殊不適，基本已經(jīng)渡過休克期。

2.現(xiàn)在要嚴(yán)格控制靜脈輸液量，防止誘發(fā)心衰，每天輸液量最好控制在750ml以下，盡量不超過1000ml。

3.絕對臥床一個星期，第二個星期可以適當(dāng)活動一下，一個月后才活動能跟平常一樣。4.擇期行CAG

從中我學(xué)到右室心肌梗死在前24h和24h后在補(bǔ)液方面的特別注意及重要性。

這里要說的不是我自己親身遇見的一個病例，是聽我的老師們講的病例，一個暈厥的病人，入住心內(nèi)科，作ECG提示結(jié)性逸博，HR30-40次/分，其他一般檢查未見明顯異常，準(zhǔn)備第二天按起搏器，早上上級醫(yī)師查房的時候，替病人查體發(fā)現(xiàn)病人頸部淋巴結(jié)腫大明顯，考慮患者可能存在其他方面的疾病，進(jìn)一步檢查，結(jié)果患者是一個鼻咽癌，轉(zhuǎn)入腫瘤科放化療后，患者未再發(fā)生暈厥，最后患者診斷鼻咽癌，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從這件個病例，讓我對查體更加重視。我曾經(jīng)遇到一個病例，患者感到頭昏，乏力，在一家醫(yī)院做心電圖及動態(tài)心電圖后，診斷病竇綜合征，并植入了DDD心臟起搏器，患者癥狀無改善，后在另一家3級醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，拍胸片診斷為肺癌，家屬認(rèn)為第一家醫(yī)院誤診，由于我們醫(yī)院具第一家醫(yī)院近，家屬把病人放在我們醫(yī)院，每天到最初裝起搏器的醫(yī)院去鬧，是哪家醫(yī)院不得安寧，所以說遇到某些癥狀可能有多種原因時要行。

我是心內(nèi)科的研究生，也來說幾個病例，不過是我在實(shí)習(xí)的時候遇到的男患，38歲，高血壓家族史

平時血壓一直高于140、90，最高達(dá)230、120但患者無頭暈，頭痛等癥狀

患者無任何癥狀，也就未服用降壓藥物當(dāng)然血壓肯定未達(dá)標(biāo)

住院前一天晚上，突發(fā)頭痛，繼而意識喪失入院后頭ct是腦干出血，同時離斷，破壞呼吸中樞呼吸機(jī)維持生命活動教訓(xùn)：

對高血壓患者，即使無癥狀的患者，該服用降壓藥物時，就應(yīng)該服用，同時只要服用就得達(dá)標(biāo)。切記：達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵

講一下一個挺糗的教訓(xùn)，去年有段時間科室特別忙，重病號也超多，8臺多功能監(jiān)護(hù)儀供12個重病號使用（爛醫(yī)院……沒辦法），這下午來了個高血壓危象的80多歲老年女性，血壓高達(dá)230/120mmHg，訴明顯頭暈、氣促、胸悶，當(dāng)時因?yàn)檫�同時要處理其他危重病人，所以沒多細(xì)想就吩咐護(hù)士先泵注硝普鈉（NS50ml+硝普鈉25mg2ml/H），同時叫人再去別的科室借多功能監(jiān)護(hù)儀，心想過10幾分鐘就也監(jiān)護(hù)儀可以看應(yīng)該沒什么問題，以前好幾個類似病人也是這么處理。誰知道硝普鈉上去才不到10分鐘，老人就喊頭暈越來越厲害了，而且氣促也較前加重，我雖然覺得可能是血壓還沒控制好，但也不敢怠慢立刻手測血壓，一測驚出一身冷汗，血壓已經(jīng)掉到80/60mmHg了，難怪頭暈得這么厲害，這病人是個對硝普鈉降壓極其敏感的患者！立刻撤下硝普鈉，借用一下旁邊的病人的監(jiān)護(hù)儀，然后讓血壓慢慢升回去，不敢再用硝普鈉了，在嚴(yán)密血壓監(jiān)測下?lián)Q硝酸甘油靜滴，加上口服降壓藥物，患者狀況慢慢穩(wěn)定下來。

從進(jìn)心內(nèi)科的第一天起主任就強(qiáng)調(diào)靜脈應(yīng)用血管活性藥物一定要在做好血壓監(jiān)控的前提下進(jìn)行，但是因?yàn)樽约旱氖韬龈鷥e幸心理，卻差點(diǎn)造成了一次醫(yī)療事故，此后無論應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油還是多巴胺這些藥物，我都先要求監(jiān)護(hù)儀到位后，再給藥。這種體質(zhì)特異的患者或許一輩子都難遇到一個，但是一旦遇到，可能就會造成你一輩子的遺憾！

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。不要過分依賴主任查房

剛單獨(dú)管床的時候，每天到查房的時間就有一種畏懼感，最盼望的事情就是主任查房，那時候覺得主任說的治療方案，病人一般會比較信任，比較配合。

日子久了，才發(fā)覺，其實(shí)作為管床醫(yī)生，在病人的治療中也是至關(guān)重要的。主任比較忙，手術(shù)多，一個星期最多也就看兩回病人，每個病人的時間一般也就5分鐘左右，不是很重的病人可能主任也不會很仔細(xì)的看。作為管床醫(yī)生，自己所管的每一個病人，無論感覺輕重，都應(yīng)該要足夠的重視，足夠的仔細(xì)。

一個教訓(xùn)：單獨(dú)管床不久，有個“高血壓病，房顫”的老年患者，入院的時候心電圖是房顫，心室率90多次/分，心功能還可以，用了倍他樂克控制心室率。入院后主任看了兩次，每次主任查房時問病人，病人說“還好還好”，主任一看一般情況還好，簡單的聽了下，說“行行行，就這么搞”。過了幾天，患者說好多了，要求出院，查房的時候數(shù)心率，52次/分，仍間斷有心慌發(fā)作，偶有黑朦，復(fù)查了個心電圖----結(jié)性逸搏，趕緊停用“倍他樂克”，接著做了個HOLTER，發(fā)現(xiàn)“長間歇，24小時大于1.8秒的共246次，最長達(dá)2800ms”。后來建議作起搏器，患者拒絕了。幸好沒把病人放走。老年患者，應(yīng)該注意排除“慢快綜合征”，尤其是有黑朦等癥狀發(fā)作時。

去年收治了一例急性胸痛患者，當(dāng)時ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左側(cè)鼻唇溝變淺。右手BP70/40mmHg，當(dāng)時診斷考慮：冠心病，急性非ST段抬高心梗。當(dāng)時還讓護(hù)士快準(zhǔn)備多巴胺，準(zhǔn)備給阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。這個時候我就摸了患者雙側(cè)脈搏，覺得右橈動脈脈搏明顯弱于左橈動脈，而右側(cè)股動脈搏動很強(qiáng)，左側(cè)股動脈摸不到搏動。當(dāng)時趕緊測左手BP210/130mmHg，考慮主動脈夾層分離，趕快上硝普納降壓，B受體阻滯劑。

后面CT證實(shí)為夾層，從主動脈根部撕裂到左側(cè)髂動脈，影響到冠脈開口，右頸動脈，還有左側(cè)髂動脈，所有有ECG變化，鼻唇溝變淺，還有脈搏變化

教訓(xùn)：還好觀察比較仔細(xì)，在很快時間內(nèi)判定，護(hù)士還沒有能把抗凝藥物和多巴胺使用我就判斷了AAS，而不是ACS，避免了AAS還使用抗凝和升高血壓的藥物。今后發(fā)現(xiàn)血壓低或者高的患者最好測量一下雙側(cè)血壓，至少接診病人體格檢查的時候應(yīng)該觸摸雙側(cè)脈搏。謝謝各位！

非常好的病例，主動脈夾層累計(jì)右冠較為常見，該患者ECG顯示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3-0.5mv，考慮累計(jì)左冠可能，內(nèi)科治療主要以藥物控制血壓、心率。降壓藥的選擇時應(yīng)慎用ACEI。上周收到一個急性心肌梗死行急診PCI術(shù)的病人，第二天晚上出現(xiàn)憋氣、咳痰、痰中帶血，聽診雙肺布滿濕羅音，體溫37.6度，血氧飽和度82.第二天主任查房讓抽血?dú)�、床旁胸片檢查，本人認(rèn)為主要是由于心衰引起，遂給予強(qiáng)心利尿治療，未對發(fā)熱重視（以為是心梗后的吸收熱），第四天患者體溫38.3度，主任再次讓做床旁胸片檢查，胸片回報：左肺重度感染，對主任的話后悔，

臨床一定要全面考慮，對主任的話即使有不同觀點(diǎn)，也要遵從，必定主任就是主任。我科最近收治一名肺心病病人，剛來時嗜睡，滿肺哮鳴音及干濕型羅音，腰以下水腫，咳嗽，無痰，心率112次每分鐘，治療上給了消炎藥物，化痰藥物，擴(kuò)張支氣管藥，總共1000毫升的液體靜點(diǎn)，同時給與西地蘭0.2毫克，日2次入壺，同時補(bǔ)充氯化鉀，現(xiàn)在鉀的含量正常，可是液體中還給氯化鉀，我詢問原因，回答是洋地黃類藥物在高鉀的狀態(tài)下不容易中毒，是這樣嗎？道理是什麼？我遇到過一個病例：男，70歲，既往2型糖尿病史約四五年，肺癌術(shù)后，后曾經(jīng)因?yàn)樘悄虿『托×靠┭�先后三次住我院治療，各�?xiàng)檢查無腫瘤再發(fā)跡象，情況較穩(wěn)定。

但病程中其反復(fù)發(fā)作性左下磨牙疼，以晨起爬山鍛煉及吸入冷空氣是多發(fā)，持續(xù)可達(dá)數(shù)秒至數(shù)分鐘，伴輕心悸不適，無胸痛及他處放射。多次口腔科治療均示牙周炎，予對癥治療前后約一年未緩解。此我院三次EKG示ST-T低平，但基本平穩(wěn)。因其存在心血管病高危因素，予Holter,心臟彩超無特殊，頸血管彩超示雙側(cè)斑塊形成。其拒絕上級醫(yī)院�？菩羞\(yùn)動平板試驗(yàn)，冠脈造影等檢查。有一次上午約十一時，我去病房巡看，剛好病人訴牙痛又犯了，立即予EKG示多導(dǎo)聯(lián)ST較前明顯壓底，約0.5mm。后將此情況報告給主任，經(jīng)討論后考慮其牙痛為冠心病心絞痛型，予硝酸酯類，倍他樂克及ACEI類，拜阿斯匹林，牙痛癥狀漸緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，療效可。由此，遇高齡老年人，存在相關(guān)高危因素，不典型心絞痛癥狀如牙痛，腹痛，均應(yīng)警惕。若無冠脈造影等特殊檢查，發(fā)作時EKG亦可提供較多線索，藥物療效亦可進(jìn)一步支持。且疾病診斷不可一味聽信既往結(jié)果，應(yīng)該自己多思考及請教，努力去證明自己考慮的疾病到底存在與否。本人現(xiàn)系低年資住院醫(yī)師，學(xué)識尚淺，請各位老師多指導(dǎo)。

急診值班時來了一位女性，有尿毒癥病史，來診時呼吸困難、端坐位，面色發(fā)暗，口唇發(fā)紺，出冷汗，浮腫，一看是急性左心衰表現(xiàn)，兩肺聞及干濕羅音，心率136bpm,自動血壓計(jì)測量幾次都顯示測不出血壓，護(hù)士報告血壓測不出來，急指示手動測血壓，一測血壓值驚人：230/160mmHg，立即給與相應(yīng)處理，病人心衰癥狀緩解，脫離危險。

經(jīng)驗(yàn)：處理急性左心衰時血壓值非常有指導(dǎo)意義，最好是醫(yī)生親自測量，自動測血壓儀有時不夠準(zhǔn)確。本例自動血壓計(jì)測量不出血壓的原因是自動血壓計(jì)測量血壓時常規(guī)將袖帶壓打到140-150mmHg，然后逐漸降壓測量，而此病人特殊之處是血壓特高，舒張壓高于自動血壓計(jì)袖帶的初始值，所以測不出血壓。

六年前我曾經(jīng)遇到一患者，75歲，以高血壓入院。患者既往有糖尿病史多年，平時血糖控制尚可，入院后予ace-i，及ca拮抗劑，利尿劑治療，患者血壓控制不滿意，始終在180/120mmhg左右，CNS查體除頸項(xiàng)強(qiáng)直未見異常。當(dāng)時一年住院醫(yī)考慮患者不排除腦出血可能，建議患者頭顱CT檢查，患者家屬認(rèn)為小醫(yī)院，小醫(yī)生拒絕，并要求轉(zhuǎn)院。當(dāng)時留個心眼，讓家屬在病程記錄上拒絕檢查上簽字，后傳上級醫(yī)院治療，頭顱CT檢查示珠血。家屬后來來鬧，看見病程記錄上簽字后無言而退�，F(xiàn)在研二了，更是認(rèn)為病人病情變化一定要及時檢查，并盡快完善病程記錄，很大程度保護(hù)自己。很多時候，臨床一忙很多醫(yī)生疏于記錄，給自己工作留下隱患并使自己被動。

我不是心血管醫(yī)生，我說說我院現(xiàn)在的一起醫(yī)療糾紛！一54歲男性飲酒后出現(xiàn)嘔吐，上腹部燒灼疼痛2小時就診，既往體健，體檢無異常（含血壓心律）。初步診斷急性胃炎。要求門診處理（患者和家屬未簽字）。處理：查心肌酶譜/血尿淀粉酶/血常規(guī)（家屬拿了檢查申請單未交錢未行檢查，但門診病歷體現(xiàn)拒絕及簽字），按急性胃炎輸液（3小時900ML）處理，治療中醫(yī)生曾兩次問患者訴癥狀緩解。后患者凌晨1時回賓館，6時同住人發(fā)現(xiàn)患者已死亡。尸解結(jié)論：心肌梗塞/心臟破裂/心包填塞。

請大家分析一下1、患者心肌梗塞是何時發(fā)生（心梗致心臟破裂最短要多長時間？），2，醫(yī)生處理該患者有什么過失（就診時患者無胸痛等心梗癥狀和體征）？談下值班的一次經(jīng)歷：

凌晨三點(diǎn)由下面縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個45歲女性病人，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；突發(fā)胸部、腹部、腰背部劇烈疼痛6小時。擔(dān)架抬著來的，趕忙心電監(jiān)護(hù)、吸氧，血壓150/90mmhg，囑絕對臥床，給予降壓、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、通便藥物應(yīng)用，給家屬叫過來告病危，談得他們都哭了。一夜心率血壓平穩(wěn)，早上詳細(xì)問病史，從腹部開始痛，向上向下延伸，考慮夾層分離，還應(yīng)考慮急腹癥上下放射痛可能。于是趕忙重做心臟彩超及肝膽胰脾B超，才發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，心臟及主動脈未見異常，后來又穩(wěn)妥起見做了主動脈CTA確定不是主動脈夾層。當(dāng)時我是極為家屬高興又深深自責(zé)，太盲目相信外院彩超，只顧急診處理，忽視了詳細(xì)追問病史、查體、鑒別診斷這些最基本的東西，讓家屬虛驚一場；也給了我一深刻教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)需要有扎實(shí)的基本功，遇事冷靜、多考慮。交流一個虛驚一場病例

讀研期間和一位老主任出門診，一位老年女性，因胸痛就診，門診心電圖示V1-V3ST段顯著抬高，主任急囑將患者輪椅推入CCU病房，住院手續(xù)暫緩辦理。病房主治醫(yī)師接診發(fā)現(xiàn)是一位以前曾住過院的老病人，一邊急抽血查酶學(xué)指標(biāo)，一邊急囑到病案室調(diào)借病例，查多次住院既往心電圖均為ST段抬高，酶學(xué)回報未見異常。約超聲心動圖提示前壁室壁瘤形成。虛驚一場！心梗的診斷除了癥狀、酶學(xué)，心電圖的動態(tài)改變也是非常中藥的指標(biāo)

我也來說一個我們科室討論的病例,結(jié)果不是心內(nèi)的毛病但是大家可以留個心做個鑒別.68歲女性,反復(fù)咳痰入外院門診,無胸悶氣促,心悸胸痛.X線右肺陰影,左肺陳舊肺炎,CT示右動脈占位故轉(zhuǎn)入我院.我院行檢查,血常規(guī),肝功能電解質(zhì)正常,血?dú)夥治鲆舱��?INR2.25,有過冠脈綜合癥的口服華法令的,腫瘤指標(biāo)正常,有個偏高一點(diǎn)點(diǎn),不過可能和華法令有關(guān)系的.MRI示右肺動脈占位,增強(qiáng)CT示右肺動脈占位,占位其中有點(diǎn)狀增強(qiáng).肺動脈造影示右肺完全沒有血流.以上檢查有點(diǎn)像PE又有點(diǎn)不像,FDG_PET示占位部位高濃聚,左肺點(diǎn)狀濃聚.放射科,胸外,心內(nèi)一起會診.胸外要心內(nèi)介入活檢排除PE,在PET前影像學(xué)上支持PE但不排除惡性占位,放射科老師結(jié)合PET說這個是肺動脈肉瘤,左肺PET濃聚是陳舊肺炎粘連.心內(nèi)看了支持直接開胸.然后手術(shù)右肺葉全摘,術(shù)后病理確診肉瘤.

肺動脈肉瘤癥狀上不明顯,但是影像學(xué)上和PE極度相似,PET可以有效鑒別但是國內(nèi)很多地方?jīng)]有這個條件,所以止步于CTMRI的不會少,這時候容易誤診,要小心.

我曾在急診科剛上班時，來了一位婦女，小孩還有一周滿月，家人代說勞累后出現(xiàn)下體出大量血，貧血面容，心率快，不愿意說話，考慮有休克，給予補(bǔ)液，輸血抗休克治療．我剛要問病情時，患者家屬其中一位是我市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)生，就要求收婦產(chǎn)科住院,還說他是搞消化的，坐月子的婦女大出血，應(yīng)為產(chǎn)后大出血，還說他與我們院長好朋友，就不要在急科治療，住院還可有醫(yī)保保銷，無奈我剛上班，社會經(jīng)驗(yàn)不多，只好寫了"產(chǎn)后大出血?"收婦產(chǎn)科治療，約2小時后，打電話到婦產(chǎn)科問病情，結(jié)果根本不是產(chǎn)后大出血，而是消化道大出血，已轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科做胃鏡檢查治療.事后還被院領(lǐng)導(dǎo)批了頓，搞的我好長時間抬不起頭.我也談?wù)勎乙郧肮艿囊粋�病例：

患者，男，62歲，有高血壓病史5年余，血壓控制在150/90mmHg左右。因突發(fā)胸悶胸痛1小時余住院，血壓145/90mmHg，急性痛苦面容，心率80次/分，律齊，無雜音，心音低鈍，無心包摩擦音。心電圖：急性前間壁ST抬高心肌梗死。心肌酶高�？紤]：STEMI診斷明確，立即予止痛、抗血小板、抗凝、降壓、穩(wěn)定斑塊等治療，再用尿激酶150萬單位溶栓，ST段逐漸下降，胸痛有所減輕，但是一直不能緩解，第3天，查房時，聽到主動脈瓣的舒張期嘆氣樣雜音�。�！馬上彩超、CT檢查！主動脈夾層！�。。∷毫训阶蠊陂_口�。�！馬上停用抗凝藥物等，住院3周，癥狀完全緩解出院�。�

教訓(xùn)：臨床醫(yī)生要多觀察病情，要多思考！

我是剛畢業(yè)的大專生，記得在醫(yī)院學(xué)習(xí)期間碰到這樣一位病人：七十歲老年病人，既往有冠心病史多年，一直規(guī)律服用抗心絞痛藥物，因胸悶痛，呼吸困難，兩小時入院。（時間長了，具體情況記不清了，只是按著記憶給大家敘述一下，患者當(dāng)時認(rèn)為自己是心絞痛發(fā)作，遂含服硝酸甘油后不緩解，再服不緩解,,遂來就醫(yī).急查心電圖示缺血(具體描述忘了),住院醫(yī)師考慮心梗,請教上級醫(yī)師是否溶栓,上級醫(yī)師看過病人后,指示:病人面色口唇青紫,周身青紫,中毒可能性大,當(dāng)時同來的病人的老伴兒面色口唇也略顯青紫,隨追問其家是否有亞硝酸鹽,老伴說他們家是賣肉的,硝常用來煮肉,就放在廚房,上級醫(yī)師指示立即洗胃,并胃管注入25%硫酸鎂,靜推亞甲藍(lán)立即,靜點(diǎn)高糖,細(xì)胞色素C,輔酶A,經(jīng)過治療患者迅速好轉(zhuǎn).這樣的的病例很少見,也很危險,處理不當(dāng),很可能送丟病人性命.我從此得出的教訓(xùn)是,1不要習(xí)慣化,以為有冠心病的出現(xiàn)胸悶痛長時間不緩解就是心梗.2查體仔細(xì)化,發(fā)現(xiàn)可疑之處不放松.3頭腦靈活化,不要機(jī)械的考慮問題.4多請教上級醫(yī)師

我來自基層醫(yī)院,一年前收治一病人至今記憶猶新.一女性65歲有高血壓病10余年.半月前出現(xiàn)勞累胸悶,呼吸困難.平路行走不到10米即可出現(xiàn),伴咳嗽,多在夜間咳嗽明顯無胸痛,腹痛,惡心,嘔吐.曾在某院診斷為肺部感染,治療效果不佳.查體兩肺偶有哮鳴音,心界稍擴(kuò)大.心率80次/分.雙下肢無浮腫.心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T坡倒置.胸片無異常.心臟彩超示E/A倒置.診斷為冠心病心衰.擴(kuò)管,利尿等治療近一周,仍有勞累性呼吸困難,尤其夜間咳嗽明顯.進(jìn)一步胸部CT檢查示膈疝,給予止酸,胃動力藥后癥狀迅速緩解.胃食管反流也可出現(xiàn)哮喘,要注意鑒別,引以為戒今天剛考完試，考得還不錯，所以來說兩句吧，呵呵，希望與大家一起分享！

(1)一次夜班，腫瘤內(nèi)科因?yàn)橐徊∪诵姆款潉雍喜⒁粋?cè)肢體偏癱請我會診。我去看了病人，病人為一肺癌患者，既往有糖尿病史，現(xiàn)在口服降糖藥控制血糖。目前心電圖顯示房顫，合并一側(cè)肢體偏癱。但是房顫具體發(fā)作時間及持續(xù)時間不詳。當(dāng)時我考慮是房顫合并心房血栓形成導(dǎo)致腦栓塞。此時腫瘤內(nèi)科醫(yī)生因病人偏癱同時請了神經(jīng)內(nèi)科會診。此時神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生讓其檢測病人血糖。呵呵，結(jié)果顯示血糖2.2mmol/L。因此按低血糖處理。第二天早上，我打電話問這個病人的情況，呵呵，你們猜怎么著，病人偏癱經(jīng)經(jīng)推葡萄糖后很快就消失了，呵呵�，F(xiàn)在想來可能是低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，以前只是從書上見過，現(xiàn)在這次是真的見識到了，而且是在房顫的病人中見到了，容易和腦栓塞相混淆。所以我想以后見到糖尿病的病人，不管出現(xiàn)什么樣的癥狀，一定要想到檢測血糖，且記�。�！希望大家一定注意！（2）下面講呼吸困難的病人。

一例是外科全麻術(shù)后的病人（這例病人是聽上級醫(yī)生說得，沒有親身經(jīng)歷，故病情都是根據(jù)聽說的情況講的。有些說不清楚的地方，希望大家見諒）。

病人于術(shù)后突發(fā)呼吸困難、喘憋，伴有血氧飽和度的下降，心電圖顯示竇速，由于當(dāng)時是夜班，病人病情又很急，因此未行相關(guān)檢查，積極按肺栓塞行溶栓治療。哈哈，結(jié)果溶栓后呼吸困難反而加重了。后來做了CT，結(jié)果顯示氣管內(nèi)有積血，無肺栓塞征象。下肢靜脈超聲也沒有見到血栓形成。后來大家考慮當(dāng)時突發(fā)呼吸困難可能是因?yàn)闅夤懿骞軐?dǎo)致氣管損傷，致出血引起氣道阻塞所致。所以我想大家在考慮任何疾病診斷以及進(jìn)行相應(yīng)治療之前，應(yīng)該盡量找到相關(guān)的診斷的證據(jù)，再行相應(yīng)的治療。且不可僅僅根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行一些猜測，然后進(jìn)行治療，最好能拿到確診的證據(jù)。對于懷疑肺栓賽的病人，病情及設(shè)備、人員允許的情況下，盡量行多排螺旋增強(qiáng)CT進(jìn)行確診后，再行相引治療。如果沒有這種條件，也應(yīng)行床旁超聲查找有無急性右室負(fù)荷過重、肺動脈高壓及下肢深靜脈血栓的證據(jù)。

二例是一個食管癌合并呼吸困難的病人。病人呼吸困難進(jìn)行性加重，胸片顯示肺內(nèi)炎癥征象，肺CT沒有顯示腫瘤轉(zhuǎn)移征象，心臟彩超顯示心臟收縮功能減退。由腫瘤內(nèi)科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU治療。病人仍持續(xù)性呼吸困難，陣發(fā)性加重，聽診肺內(nèi)可聞及干、濕羅音。應(yīng)用嗎啡、速尿等藥物治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。后來病人突發(fā)呼吸、心臟驟停，行心肺復(fù)蘇治療。結(jié)果氣管插管成功，按壓氣囊始終顯示阻力明顯，聽診雙肺無呼吸音。再次請麻醉科確認(rèn)是否插管成功，麻醉科醫(yī)生確定肯定插到氣管了。哈哈，折騰了一陣，主任急了，按住氣囊用力一捏，然后一松，你們猜怎么著，哈哈，從氣道里吸出一黑黑的球形的類似鼻腔分泌物的東東。然后按壓氣囊就聽見雙肺呼吸音了。哈哈，我可算是見識了。后來行病理檢查顯示那個東東是壞死組織�；剡^頭來，考慮可能是腫瘤侵及氣管，導(dǎo)致局部組織壞死脫落阻塞氣道，引發(fā)呼吸心臟驟停，引起按壓氣囊時氣體無法進(jìn)入肺組織。

以上兩例病人的病歷我可能說得有些地方不完善，希望大家原諒。我只是想提醒大家，對于突發(fā)呼吸困的病人，除了常�？梢韵氲降男乃ァ⒎嗡ㄈ�、氣胸、急性心包填塞等疾病外，一定要想到突發(fā)的氣道的梗阻。以上兩例的病人的突發(fā)呼吸困難可能都與氣道的突發(fā)梗阻有關(guān)，希望大家注意！

研一剛值班時，下午6點(diǎn)左右，一位冠心病行支架植入術(shù)后的患者床上剛吃完晚餐后準(zhǔn)備出院（下午已結(jié)帳），突院出現(xiàn)腹部的皮膚過敏現(xiàn)象，訴腹部癢并稍有腹脹，仔細(xì)詢問病史，未找到明顯的過敏原因。因病人已結(jié)帳，不能在病房開藥及特殊處理，病房里只有撲爾敏，遂給予一片口服。但患者過敏癥狀無緩解，有加重，并出現(xiàn)雙上肢的皮診，約10分鐘后病人漸稍有胸悶感，行ECG較前無明顯改變，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分鐘后癥狀無明顯緩解。復(fù)查ECG示急性前壁心梗，即送導(dǎo)管室示急性支架內(nèi)血栓形成。處理后好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)：現(xiàn)在也還不知道此過敏（和/或進(jìn)食）和支架內(nèi)血栓形成有無直接關(guān)系，如果有以的遇到這種情況一定有小心處理。很簡單的事情:

剛接班看過病區(qū)病人后,一個病號訴心慌胸悶,出汗,因?yàn)椴∪嗽谇皫滋斐Ｓ写税Y狀,我們就迅速測血壓:100/70mmhg,做心電圖示心肌缺血,含服消心疼后仍無緩解,再次看病人后癥狀無減輕,(未復(fù)查血壓)考慮是心絞痛發(fā)作,給予嗎啡注射,緩解后復(fù)測血壓75/40mmhg,查看硝普鈉,已經(jīng)靜點(diǎn)了約七十毫升,病人是剛換了靜脈點(diǎn)滴的硝普鈉約三四十分鐘,印象深刻的教訓(xùn),家人并沒有調(diào)滴速度,是剛來的小護(hù)士換藥后設(shè)定的速度.沒有全看完大家的不知道有沒有跟大家重復(fù)。

還在跟班，一次腎功能衰竭患者生化出現(xiàn)高鉀表現(xiàn)7.1mmol/L，當(dāng)時未詳細(xì)查看患者長囑，趕緊進(jìn)行處理，推注了葡萄糖酸鈣及其他高鉀對證處理，回過神來看到患者一直服用地高辛，頓時心提到嗓子眼了，一下午都心驚膽戰(zhàn)，后來詢問患者，已經(jīng)有兩天因心率較慢沒有服用地高辛，正好今天的也沒有服用，這才有點(diǎn)安心，有過一次了，下次有病人叫，總要看看醫(yī)囑，以免出現(xiàn)明顯的錯誤，希望大家也能引以為戒。

說說我的經(jīng)歷，前幾天我收了一個急診入院的病人，持續(xù)性劇烈胸痛4小時入院，有高血壓病史2年，體查：BP150：90，劍突下壓痛，當(dāng)時請科主任看病人，考慮是主動脈夾層，立即行主動脈CTA排除主動脈夾層，然后查ECG，心肌酶譜排除急性心肌梗死，然后才懷疑是胃腸道疾病，后行胃鏡檢查，結(jié)果是球后潰瘍。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：作為臨床醫(yī)生，千萬不要忽略體格檢查的重要性！

本人在心內(nèi)介入科進(jìn)修期間，曾經(jīng)碰到一個中央型肺Ca的病人，拍胸片提示中央型肺Ca，B超定位予抽胸水，灌注化療藥物，患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，多次復(fù)查B超均未見大量胸腔積液，當(dāng)時考慮胸膜粘連。后查胸部CT發(fā)現(xiàn)大量心包積液，急行心包穿刺，癥狀改善。個人體會：肺Ca病人應(yīng)注意有無心包內(nèi)轉(zhuǎn)移，多注意聽診心臟。spaklis醫(yī)生:carolwangljwrote:我也來說幾個吧

一、記得以前有個病人，是因?yàn)樾穆陕齺碜≡旱�，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強(qiáng)硬，當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點(diǎn)被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補(bǔ)了幾天心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了

甲狀腺激素的代謝據(jù)說要1月,你這療效也忒快點(diǎn)了吧

千萬不要奇怪,我在20年前剛過春節(jié),,治療過一位姓胡的因?yàn)檎`診多年的甲減,是甲狀腺術(shù)后患者,第3天心率就提升,2周后全身情況明顯恢復(fù)的病人,在正月16吧,患者去我們單位洗澡,去看我們醫(yī)生,我?guī)缀跽J(rèn)不出來了.

上個月,有一個腹痛16小時入院的病人,查血淀粉酶不高，腹部超聲未見異常，外科擬行剖腹探查，查血糖30mmol/l。請我們內(nèi)分泌科會診，考慮DKA引起的腹痛,轉(zhuǎn)入本科。來時查體，神志清楚。嚴(yán)重憋喘，呼吸困難，血壓測不到，立即給于抗休克治療，1個多小時后，患者死亡。后看化驗(yàn)：血鈣低，尿中沒有酮體（我們醫(yī)院沒有辦法查血酮）�？苾�(nèi)討論，我想還是一個重癥胰腺炎導(dǎo)致的體克，ARDS。但主任認(rèn)為是重癥肺炎。重癥胰腺炎可以血淀粉酶不高，但還有很多不支持的地方，請教一下

患者女32歲.孕20周,發(fā)熱3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院門診治療,晨起后患者胸悶.憋喘加重.以活動后為甚,該病人9點(diǎn)被收住監(jiān)護(hù)室,11點(diǎn)主治醫(yī)生請心內(nèi)科會診,患者呼吸急促,大汗.不能平臥,兩肺底可問及濕羅音,及哮鳴音,

心率220次/分.血壓120/70mmHg.心電圖示;室上性心動過速,心肌酶全高,給于西地蘭,速尿地塞米松,安茶鹼等治療,患者病晴無好轉(zhuǎn),診斷為暴發(fā)性心肌炎,心內(nèi)科建義給于胺碘酮治療,因無胺碘酮,該科主任予心律平靜推,患著出現(xiàn)室顫,槍救無孝死忘.

心律平不是對新功能不全的病人慎用么？沒有胺碘酮可以用其他的方法轉(zhuǎn)復(fù)心律：調(diào)薄、ATP、刺激迷走神經(jīng)等治療。該患者是否因心衰未糾正，應(yīng)用心律平加重心衰而死亡？

10年前遇到的一個患者，女性，65y,訴劍突下疼痛4小時，既往高血壓、冠心病、糖尿病、消化性潰瘍病史。查.胃區(qū)壓痛明顯。當(dāng)時第一反應(yīng)是胃潰瘍，可隨后查ECG：除AVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高外，其余導(dǎo)聯(lián)均明顯壓低。BP100/60,診斷為NSTEMI(當(dāng)時叫做急性心內(nèi)膜下心肌梗死)，20分鐘后血壓測不清，搶救無效，死亡。教訓(xùn)：劍突下疼痛一定要想到心梗。

我是新手所以說一個只有新手會犯的問題：在我剛上臨床的第二周，趕上一個80歲的老人家，血壓高加貧血，早上教授查房建議患者輸血治療，因?yàn)镠GB只有60多，家屬當(dāng)時表示同意，我馬上去取知情同意書給家屬簽字，但由于還在查房家屬說讓我先約血，子肯定簽的，我當(dāng)時也沒太在意�。�！可等血約回來了，家屬不知是什么原因要求立刻出院，而同意書沒有簽字！！后果可想而知，我被我的上級醫(yī)生大罵一頓，多虧我的導(dǎo)師把血送回去了（靠關(guān)系），通過這件事我知道了什么叫做自我保護(hù)�。�！請新手注意�。�！

患者男性，68歲，因上腹部疼痛3年，再發(fā)3天入院，因?yàn)槭抢喜∪�，有穩(wěn)定性心絞痛3年，每次發(fā)作心絞痛都是活動時出現(xiàn)上腹痛，近3天來晚上打牌到11點(diǎn)時出現(xiàn)癥狀，含硝酸甘油，吃點(diǎn)餅干后上述癥狀可緩解。一來時就按心絞痛處理，入院后晚上發(fā)作時，給予硝酸甘油后上述癥狀緩解較在家不明顯。我值班，患者再發(fā)時，患者對我說，在家都是吃藥后再吃點(diǎn)東西才感覺好些，靈感突然一下子冒出來，是不是有十二指腸球部潰瘍。行胃鏡檢查提示，加上奧美拉唑抑酸藥后上述就消失了。

不是心內(nèi)科的我也說幾句！怪事年年有今年特別多，前幾天接一病人，男，約25歲，因突發(fā)性暈厥急診，病人被同事送到院后還處于半清醒狀態(tài)。病人同事代拆：吃飯中突然暈倒！查體：BP90--60mmHg，R20次，T36度，HR42次，瞳孔等大等圓，多汗，面蒼白，口唇無紫甘。腹平軟，巴彬征無引出（-），ECG：竇性心動過緩，門診快速血糖5.3，血常規(guī)正常，詢問病人同事從事什么工作，答曰：保安，也沒有接觸什么化學(xué)類東西�？紤]：休克原因待查，正在迷惑中旁邊的護(hù)士大姐提醒：是不是吃飯噎著了，大姐一席話使我茅塞頓開，上學(xué)時老師好象講過這病，事急，不由分說先搶救病人！進(jìn)一步檢查的同時積極治療，阿托品1mg靜推，5%糖100ml+多巴安20mg慢滴20滴左右，第二組能量合劑。怪事，第一組剛輸上還沒有10分鐘病人慢慢減輕，等病人完全清醒后，問：原來，病人下班后餓了，急不可食，燒餅大口吞咽，結(jié)果一快燒餅卡在咽喉吞不下，吐不出，等病人吐出后已暈厥，病人的訴說證明了護(hù)士姐姐的正確性，最后下個診斷：吞咽性心律失常！病人完全清醒后要求出院，我讓病人簽字后離開！到家后翻書找經(jīng)驗(yàn)查發(fā)病原因如下：異物（食物）刺激食管上的迷走神經(jīng)反射性作用于心臟使M神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心率減慢、血管擴(kuò)張、血壓下降，汗腺唾液腺分泌增加！哈哈，又多份經(jīng)驗(yàn)，心高興。這時有點(diǎn)餓急招老婆：翠花，上菜！

1、我進(jìn)修的時候，心內(nèi)科住著一個80歲女性老太太，因不穩(wěn)定心絞痛糖尿病肺癌風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種疾病入院，給予硝酸甘油靜滴，消炎痛，因肺癌已屬晚期，每次胸疼發(fā)作時經(jīng)常給予杜冷丁肌注處理，連續(xù)多個夜晚幾乎都有疼痛的時候，以至于值班醫(yī)生聽到護(hù)士說“疼了”的時候不去認(rèn)真查體就開了杜冷丁的處方，每日如此，有一次我自己查房的時候發(fā)現(xiàn)患者疼痛的部位不在原先發(fā)作的后背部，而在上腹部，與飲食有一定關(guān)系，懷疑是消炎痛造成的胃黏膜損傷，給予奧美拉唑等藥物靜滴。停消炎痛后1天后即感覺上腹部不適不在出現(xiàn)，老太太體質(zhì)已經(jīng)非常差，這樣不認(rèn)真的態(tài)度既可以造成癥狀的掩蓋，又可以造成一種錯誤的慣性思維，如果不及時發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)用下去的后果又會��！

2、還是我進(jìn)修的時候，心內(nèi)科一個患者在治療中出現(xiàn)了血壓的升高，我囑護(hù)士給予心痛定10mg口含，護(hù)士快步拿來了藥物，馬上就要給患者放在嘴里，我一看藥物的顏色是白色的，馬上問是心痛定嗎，她說是，我再問一句，是心痛定還是消心痛，她愣了一會小聲說，哦，錯了。工作中很多細(xì)節(jié)必要要注意，還好這些不是藥效完全相反的不至于出什么大事情，但是這種態(tài)度遲早會出大事情的，尤其是在心內(nèi)科這樣命懸一線的地方。劍蘭西子

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我科最近收治一名肺心病病人，剛來時嗜睡，滿肺哮鳴音及干濕型羅音，腰以下水腫，咳嗽，無痰，心率112次每分鐘，治療上給了消炎藥物，化痰藥物，擴(kuò)張支氣管藥，總共1000毫升的液體靜點(diǎn)，同時給與西地蘭0.2毫克，日2次入壺，同時補(bǔ)充氯化鉀，現(xiàn)在鉀的含量正常，可是液體中還給氯化鉀，我詢問原因，回答是洋地黃類藥物在高鉀的狀態(tài)下不容易中毒，是這樣嗎？道理是什麼？

從洋地黃類的作用機(jī)制說起：抑制細(xì)胞膜納鉀交換，促進(jìn)納鈣交換，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而增強(qiáng)心肌收縮力，不利的就是使細(xì)胞內(nèi)鉀低，所以低血鉀時容易洋地黃中毒。內(nèi)科學(xué)上有，供參考.

心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類型室上性心動過速,室早及難治性室速。使用時要特別注意其負(fù)性肌力作用（口服時不影響心功能），以及對竇房結(jié)的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導(dǎo)障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！心律平(普羅帕酮)在治療房撲時房撲一般都是2:1傳導(dǎo)應(yīng)用心律平可以使心房律減慢但可以使房室結(jié)1:1傳導(dǎo)反而會加快心室率。

心律平使用說明：

心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用；.嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的心動過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征（心動過緩＋心動過速綜合征），明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。

心律失常指南里指明：病態(tài)心肌、心肌缺血、心力衰竭時慎用或禁用心律平

我的親人因?yàn)闅獯�，活動后呼吸困難，胸悶，暈厥一次半年多為主訴就診，曾再一家三甲醫(yī)院診為冠心病，以冠心病治療一個月，癥狀加重。后去另一家醫(yī)院就診，考慮可能是肺栓塞，結(jié)果做肺動脈造影確診為肺栓塞，按肺栓塞治療好轉(zhuǎn)。但肺栓塞引起肺動脈高壓，后積極治療好轉(zhuǎn)。后來就診一位高血壓病人，她下肢小腿部疼痛，氣促，上樓呼吸困難。我一看，想起我親人的病情，考慮為肺栓塞所至。到三甲醫(yī)院檢查。確診為肺栓塞。所以肺栓塞不是少見的。但經(jīng)常誤診漏診。我們要多診療注意，少誤診漏診。這是我的經(jīng)驗(yàn)。

在急診上夜班，來一男性患者，38歲，因反復(fù)頸痛1年，再發(fā)加重2小時來診。這1年來多次在中醫(yī)科處就診，查頸MRI示“頸椎病”，經(jīng)推拿按摩治療可緩解。2小時前頸痛現(xiàn)發(fā)加劇，頸部不能轉(zhuǎn)動。來時痛苦面容，頸左斜，頸肌硬，平臥時疼痛加劇。帶來曾照過的頸椎MRI片。自訴頸椎病再發(fā)，要求止痛治療。偶想也應(yīng)是頸椎病，“落枕”什么的，但又不會推拿按磨的手法，就給了舒血寧，曲馬多，安定，告訴患者先對癥治療，明天再去找回他那個中醫(yī)師。過了2小時患者疼痛未緩解，給度冷丁止痛，仍未緩解。與患者商量，就先住進(jìn)中醫(yī)科吧。過了幾天，心內(nèi)科醫(yī)師告知那是個心梗病人，還是左主干閉塞呢。嚇了一跳。想想也是，本來頸痛就應(yīng)該考慮心梗的，看來以后不能再讓病人左右自己的思維了。不過還好有一條我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

今天好郁悶，收了一個84歲的老年女性，主要是胸悶惡心，因?yàn)橛蟹款�，包括彩超提示左心大，房缺，就沒有考慮其他方面，但是患者進(jìn)行性納差，到飲水嗆咳，嘔吐，今天查體才發(fā)現(xiàn)患者有股疝，并且以嵌頓，急查立位腹平片已有腸梗阻，但入院時查體并沒有，追問病史，患者既往既有此種情況，但都可恢復(fù)。緊急聯(lián)系外科手術(shù)。對于老年病人一定每天都要仔細(xì)查體。

記得有這樣一個病人，80歲男性，有慢支病史。因咳嗽，氣喘10余天入院，既往否認(rèn)高血壓病史及糖尿病史。有前列腺病史。入院血壓高180/90雙肺哮鳴音，少量濕羅音，下肢不腫，心率偏快，當(dāng)時考慮為慢支急發(fā)，高血壓��？給予監(jiān)測血壓，吸氧抗感染，平喘等處理，并交代病人在床上解小便，一小時后病人家屬大叫救命，我跑到病房一看，病人倒在地上，全身抽搐，神智不清，于是趕緊把病人抬上床，測血壓200/105，心率160次，呼吸60次，兩肺布滿哮鳴音及濕性羅音，考慮為急性左心衰，于是用西地蘭，速尿，安定，加大吸氧流量，病人神智轉(zhuǎn)清，后來心電圖檢查左室肥厚并勞損，三天后腦ct檢查腔隙性腦梗，還好搶救及時，活過來了，這個病人嚇了我一跳。交代病人不要下床小便，但病人自說床上解不出，自己就下來了，還有病人一口咬定沒有高血壓，也許他根本就沒量過血壓，所以不要讓病人牽著鼻子走印象極深的一次值班，

病人，男性，75歲，以“腹痛兩小時”來診，為進(jìn)食后出現(xiàn)的上腹痛，疼痛難以名狀，程度較重，輕微腹脹，無胸悶胸痛及腰背部疼痛，無黑便，

既往有冠心病，心肌梗塞（前壁）病史1年，有高血壓病史。無其他病史。

查體：BP150/90mmHg（雙上肢血壓差別不大，我們醫(yī)院沒有下肢袖帶不能測下肢血壓），神志清，痛苦貌，心率48次/分，余心肺查體無異常，腹軟，全腹部壓痛（程度較輕），無反跳痛，余查體無陽性發(fā)現(xiàn)。

心電圖：竇性心動過緩，V1-V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，下壁st段下斜樣壓低。初步考慮為急性非ST抬高性心肌梗塞，

給予抗凝、抗血小板、活血化瘀改善心臟供血等治療。

但復(fù)查心電圖無動態(tài)變化，患者腹痛經(jīng)靜推嗎啡后不緩解，肌注強(qiáng)痛定后稍緩解，但半小時之后再次出現(xiàn)腹痛，對診斷出現(xiàn)懷疑？

仔細(xì)追問病史，患者自述腹痛出現(xiàn)為：進(jìn)食后一起身時迅速出現(xiàn)，之后持續(xù)不緩解，結(jié)合患者心率慢，止痛效果不佳，懷疑主動脈夾層？！行增強(qiáng)CT提示主動脈夾層并腹主動脈瘤形成。一身冷汗，趕緊調(diào)整治療方案（幸虧沒出事）。

總結(jié)：主動脈夾層可以出現(xiàn)多種癥狀、體征，結(jié)合本病人：心率慢、下壁心電圖變化均為夾層累及右冠狀動脈開口所致，血壓沒有差別為夾層撕裂未累及鎖骨下動脈，且患者有高血壓病史、有活動誘因，以及在一系列情況不支持心肌梗塞情況時注意夾層情況。

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