成品油零售經營企業(yè)年檢及換證證照登記表

附件1

201*年度成品油零售經營企業(yè)年檢及證照登記表

加油站（點、船）名稱地址/水域名稱聯(lián)系人經濟類型經營類型油站產權油站經營權聯(lián)系電話成品油零售經營批準證書號法人/負責人電子郵箱許可經營范圍填報企業(yè)（蓋章）：縣（市）商務主管部門（蓋章）：填報日期：年月日□國有企業(yè)□國有參股企業(yè)□民營企業(yè)□外商獨資□合資中方控股□合資外方控股□自有自營□租賃經營□特許加盟□委托管理□控股聯(lián)營□參股聯(lián)營□協(xié)議聯(lián)營□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道達爾□其他外資□其他國有□社會□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道達爾□其他外資□其他國有□社會萬元從業(yè)人數租賃\\特許\\委托文件有效期人專業(yè)技術人員人租賃\\特許\\委托方名稱注冊資金位置分類國、省、縣、鄉(xiāng)道加油站（點）□國道省道□縣道鄉(xiāng)道□高速公路□中心城區(qū)加油站□水上站（船）與同側相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；與另側相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；與相鄰最近現(xiàn)有加油站車程距離為公里該路段長公里,可容納座加油站；已有座加油站（不含本站）與相鄰最近現(xiàn)有加油站服務半徑為公里占地面積米2汽油槍支柴油槍支煤油罐個數總容量米3庫存量（噸)萬元總罐容米3中心城區(qū)加油站（點）加油站等級加油機加油槍臺汽油罐柴油罐個數總容量米3罐容情況個總容量數米3汽油供油企業(yè)名稱協(xié)議簽訂時間、年限、年供應量購入量（噸）萬元銷售量（噸）納稅額201*年油品經營狀況柴油煤油合計總營業(yè)額其它經營項目便利店□餐飲店□住宿□洗車□其他（填寫）：

證照名稱成品油經營批準證書土地使用權證/船舶所有權證書證照編號頒發(fā)時間有效期（止）房產所有權證企業(yè)相關證照危險化學品經營許可證/船舶檢驗證書工商營業(yè)執(zhí)照外商投資企業(yè)批準證書稅務登記證加油站（點、船）一年內彩色全景照片（粘貼處）

本年度企業(yè)在油品質量、計量、安全、環(huán)保、經營等方面是否存在違法、違規(guī)的情況說明（企業(yè)如實填寫，如頁面不夠，可另附頁）加油站（點、船）地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人（負責人）簽字：單位蓋章年月日縣（市）商務主管部門年檢及換證意見單位蓋章經辦人(簽字)：負責人：(簽字)年月日單位蓋章經辦人(簽字)：負責人：(簽字)年月日省商務廳綜合意見

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附件3：

成品油經營批準證書號_______________

201*年度成品油零售經營企業(yè)

年檢及換證登記表

單位名稱（蓋章）_____________________

加油站/船名稱法人/負責人傳真號碼經濟類型經營類型油站產權油站經營權郵政編碼地址/水域名稱聯(lián)系電話電子郵箱□國有企業(yè)□國有參股企業(yè)□民營企業(yè)□外商獨資□合資中方控股□合資外方控股□自有自營□租賃經營□特許加盟□委托管理□控股聯(lián)營□參股聯(lián)營□協(xié)議聯(lián)營□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外資□社會□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外資□社會萬元從業(yè)人數租賃\\特許\\委托文件有效期人專業(yè)技術人員人租賃\\特許\\委托方名稱注冊資金位置分類□國道省道□縣道鄉(xiāng)道□高速公路□中心城區(qū)加油站□水上站（船）與同側相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：國、省、縣、鄉(xiāng)道加油站左公里，右公里；與另側相鄰最近現(xiàn)有加油站距離：左公里，右公里；該路段長公里,可容納座加油站；已有座加油站（不含本站）中心城區(qū)加油站與相鄰最近現(xiàn)有加油站車程距離為公里與相鄰最近現(xiàn)有加油站服務半徑為公里占地面積加油槍米2汽油槍支柴油槍支煤油罐個數總容量米3米3總罐容加油站級別加油機臺汽油罐罐容情況個數供油企業(yè)名稱汽油201*年油品經營狀況煤油合計總營業(yè)額其它經營項目

柴油罐個數總容量米3總容量米3協(xié)議簽訂時間、年限、年供應量購入量（噸）萬元納稅額銷售量（噸）萬元庫存量（噸)柴油便利店□餐飲店□住宿□洗車□其他（填寫）：證照名稱成品油經營批準證書房、地產權證/船舶所有權證書證照編號頒發(fā)時間有效期（止）企業(yè)相關證照危險化學品經營許可證/船舶檢驗證書簿工商營業(yè)執(zhí)照外商投資企業(yè)批準證書稅務登記證加油站一年內4R彩色全景照片（粘貼處）

本年度企業(yè)在油品質量、計量、安全、環(huán)保、經營等方面是否存在違法、違規(guī)的情況說明（企業(yè)如實填寫，如頁面不夠，可另附頁）加油站地址、庫容變化情況說明企業(yè)申請說明法定代表人（負責人）簽字：單位蓋章年月日縣（市、區(qū)）經信部門年檢意見單位蓋章經辦人(簽字)：負責人：(簽字)年月日地級市經信部門年檢意見單位蓋章經辦人(簽字)：負責人：(簽字)年月日省經濟和信息化委年檢意見單位蓋章經辦人(簽字)：負責人：(簽字)年月日申請日期：年月日申辦人簽字：

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