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AFP監(jiān)測(cè)用表格

網(wǎng)站:公文素材庫(kù) | 時(shí)間:2019-05-29 20:23:00 | 移動(dòng)端:AFP監(jiān)測(cè)用表格

AFP監(jiān)測(cè)用表格

表3:AFP病例旬報(bào)匯總表(縣、市級(jí)通用)

填報(bào)單位(章)20年月旬報(bào)告單位*編號(hào)報(bào)告單位名稱報(bào)告AFP病例數(shù)本年度累計(jì)AFP病例數(shù)報(bào)告狀態(tài)***報(bào)告單位:縣級(jí)報(bào)表填寫(xiě)所轄區(qū)的AFP監(jiān)測(cè)醫(yī)院;市級(jí)報(bào)表填寫(xiě)所轄區(qū)的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和本級(jí)負(fù)責(zé)的監(jiān)測(cè)醫(yī)院。**報(bào)告狀態(tài):1-及時(shí)報(bào)告、2-遲報(bào)、3-缺報(bào)

表4:AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄表

填報(bào)單位年月

旬訪視時(shí)間查閱病例數(shù)發(fā)現(xiàn)AFP病例數(shù)已報(bào)告AFP病例數(shù)漏報(bào)AFP病例數(shù)被訪視醫(yī)生被訪視單位負(fù)責(zé)人簽字訪視人上中下

表2AFP病例旬報(bào)表(監(jiān)測(cè)醫(yī)院用)報(bào)告單位(蓋章)__________________年______月______旬病例姓名監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月日家庭住址麻痹日期報(bào)告日期調(diào)查日期免疫接種情況大便標(biāo)本采集日期⑴⑵說(shuō)明:如本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例,應(yīng)在表中填寫(xiě)“本單位本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例”。

擴(kuò)展閱讀:04 AFP監(jiān)測(cè)用表(樣式)

附件3:AFP監(jiān)測(cè)用表(樣式)

表1:AFP病例報(bào)告卡(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)通用)

報(bào)告方式:(1)電話(2)自來(lái)(3)其它接到報(bào)告時(shí)間:年月日時(shí)報(bào)告人:報(bào)告單位:記錄人:記錄時(shí)間:年月日時(shí)報(bào)告內(nèi)容:1.一般情況*患者姓名:患兒家長(zhǎng)姓名/監(jiān)護(hù)人姓名:*性別:(1)男(2)女出生日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)*如生日不詳,填實(shí)足年齡年齡單位1歲2月3天患者工作單位聯(lián)系電話*病人屬于1本縣區(qū)2本市其它縣區(qū)3本省其它地市4其他省5港澳臺(tái)6外籍*現(xiàn)住詳細(xì)地址(戶籍地址)*職業(yè)01幼托兒童02散居兒童03學(xué)生19不詳20其他病例分類:1,臨床診斷病例急性2.發(fā)病和診斷情況*發(fā)病日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)*診斷時(shí)間:年月日時(shí)(格式樣例:201*年01月01日4時(shí))死亡日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)*疾病名稱:其它傳染。9825,AFP*病人所屬:1本地2異地(如為異地病例,填寫(xiě)現(xiàn)就診地等信息)現(xiàn)就診地住址1本縣區(qū)2本市其它縣區(qū)3本省其它地市4其他省5港澳臺(tái)6外籍現(xiàn)就診地詳細(xì)住址:*麻痹日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)麻痹癥狀(簡(jiǎn)單描述部位、肌張力、肌力等):*來(lái)現(xiàn)就診地日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)*密切接觸者有無(wú)相同癥:0無(wú)1有*報(bào)告人(填卡醫(yī)生):*填卡日期:年月日(格式樣例:201*年01月01日)備注:(簡(jiǎn)單描述臨床診斷、是否住院、標(biāo)本采集情況以及處理經(jīng)過(guò))3.標(biāo)本采集情況(在麻痹出現(xiàn)后14天內(nèi)采集,兩份標(biāo)本采集時(shí)間至少間隔24小時(shí))如已采集糞便標(biāo)本,第1份采集日期:年月日,第2份采集日期:年月日標(biāo)本現(xiàn)保存在何處?表2AFP病例旬報(bào)表(監(jiān)測(cè)醫(yī)院用)報(bào)告單位(蓋章)__________________年______月______旬病例姓名監(jiān)護(hù)人姓名性別出生年月日家庭住址麻痹日期報(bào)告日期調(diào)查日期免疫接種情況大便標(biāo)本采集日期⑴⑵說(shuō)明:如本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例,應(yīng)在表中填寫(xiě)“本單位本旬未發(fā)現(xiàn)AFP病例”。表3:AFP病例旬報(bào)匯總表(縣、市級(jí)通用)

填報(bào)單位(章)201年月旬報(bào)告單位*編號(hào)報(bào)告單位名稱報(bào)告AFP病例數(shù)本年度累計(jì)AFP病例數(shù)報(bào)告狀態(tài)***報(bào)告單位:縣級(jí)報(bào)表填寫(xiě)所轄區(qū)的AFP監(jiān)測(cè)醫(yī)院;市級(jí)報(bào)表填寫(xiě)所轄區(qū)的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和本級(jí)負(fù)責(zé)的監(jiān)測(cè)醫(yī)院。

**報(bào)告狀態(tài):1-及時(shí)報(bào)告、2-遲報(bào)、3-缺報(bào)

表4:AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄表

填報(bào)單位年月

發(fā)現(xiàn)AFP病例數(shù)已報(bào)告AFP病例數(shù)漏報(bào)AFP病例數(shù)被訪視單位負(fù)責(zé)人簽字旬訪視時(shí)間查閱病例數(shù)被訪視醫(yī)生訪視人上中下

表5:急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表

省級(jí)CDC收到本表的時(shí)間年月日異地病例1.是2.否(應(yīng)該與系統(tǒng)判斷一致)異地病例類型1.跨省異地AFP病例2.本省跨市異地AFP病例3.本市跨縣區(qū)異地AFP病例4.港澳臺(tái)AFP病例5.外籍AFP病例如為異地病例,病例現(xiàn)住址(歸屬地)轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入時(shí)間年月日轉(zhuǎn)出地址/轉(zhuǎn)入地址是否為AFP病例(省級(jí)最終確1.是2.否定)1.編號(hào)傳染病卡編號(hào):納入專病管理時(shí)間:年月日a.病例編號(hào)b.調(diào)查日期年月日c.調(diào)查單位1.縣級(jí)CDC2.地級(jí)CDC3.省級(jí)CDCd.調(diào)查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女c.民族d.出生日期(公歷)年月日e.如無(wú)出生日期,年齡歲月f.居住狀況1.散住2.集體(托.幼.學(xué)校)3.流動(dòng)人口4.其它(請(qǐng)注明)9.不詳g.病人詳細(xì)地址h.家長(zhǎng)姓名/監(jiān)護(hù)人姓名與患者的關(guān)系1.父母2祖父母3外祖父母4其他i.家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人工作單位j.家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人電話號(hào)碼k.病例報(bào)告單位級(jí)別1.村級(jí)2.鄉(xiāng)級(jí)3.縣級(jí)4.地級(jí)5.省級(jí)l.病例報(bào)告單位名稱m.病例報(bào)告日期年月日3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀:a.發(fā)熱1.有2.無(wú)9.不知道發(fā)熱最高溫度℃b.腹瀉1.有2.無(wú)9.不知道c.頸項(xiàng)強(qiáng)直1.有2.無(wú)9.不知道d.肌肉疼痛1.有2.無(wú)9.不知道T0AT1AT2AT3AT4AT5AT6AT1AAT1BT1AT1BT1CT2BT2CT2DT2HT2MT2OT3AAT3AT3DT3ET3Fe.3天內(nèi)注射史若有,注射部位f.麻痹出現(xiàn)日期麻痹部位及程度:g.左上肢:h.右上肢i.左下肢j.右下肢k.呼吸困難l.肢體感覺(jué)障礙m.大小便失禁1.有2.無(wú)T3N11.左臀部2右臀部AT3N1年月日T3R0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)T3G2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.正常運(yùn)動(dòng)9.不詳0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3H0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3I0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3J1.嚴(yán)重2.中等3.輕微4.正常T3K1.有2.無(wú)9.不詳T3N21.有2.無(wú)T3N3T3PAT3PT3N4AT4N4T3QT3Sn.巴彬斯基氏反射1.有2.無(wú)9.不能判斷若有1.左側(cè)2.右側(cè)o.踝陣攣1.有2.無(wú)9.不能判斷若有1.左側(cè)2.右側(cè)p.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不能判斷q.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1.有2.無(wú)9.不詳(>37℃)4.麻痹后就診情況(含本次就診)a.就診次數(shù)1.1次2.2次3.3次4.>3次b.本次就診日期年月日c.本次就診的診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.無(wú)臨床診斷d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院2)就診日期年月日3)診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.不詳4)是否報(bào)告1.是2.否e.麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況1)就診日期年月日2)診斷結(jié)果1.AFP2.非AFP9.不詳3)是否報(bào)告1.是2.否f.如住院治療1)醫(yī)院類別1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院2)醫(yī)院名稱3)病案編號(hào)5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是AFP病例1.是2.否1)如是:1.脊灰2.格林巴利綜合征3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它(請(qǐng)注明)9.待查2)如否:1.外傷

7

T4N1T4N2T4N3T4A1T4A2T4A3T4N4T4N5T4N6T4N7T4E1T5AT5BT5C2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關(guān)節(jié)病5.其它(請(qǐng)注明)6.免疫史a.累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù)b.服苗依據(jù)兒童編碼(預(yù)防接種信息化編碼)c.麻痹前最近一次服苗1)日期2)服苗形式:次,99.不詳1.接種證2.接種卡3.詢問(wèn)T7AT7N1AT7N1年月日T7N21.常規(guī)免疫T7N32.強(qiáng)化免疫3.其它(請(qǐng)注明)9.不詳d.采便前最近一次服苗1)日期年月日T7N4e.未全程免疫主要原因1.未接到通知T7I2.生病不能接種3.無(wú)接種人員4.家長(zhǎng)拒絕5.其它(請(qǐng)注明)6.未滿周歲9.不詳7.實(shí)驗(yàn)室資料(如超過(guò)2份便標(biāo)本,每增加一份,按照第一份糞便標(biāo)本的調(diào)查格式附一張采便表)a.第一份糞便標(biāo)本:1)采集日期年月日T9A12)采集人姓名3)采集人單位4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便年月日T9AN1日期5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2.否T9AN26)標(biāo)本狀態(tài)1.好2.差T9AN37)標(biāo)本量約克,99.不詳T9AN48)是否進(jìn)行病毒分離1.是2.否T9AN59)標(biāo)本接種日期年月日T9AN6病毒分離培養(yǎng)結(jié)果:1L20B陽(yáng)性分離物PA12NPEV3L20B陽(yáng)性分離物與NPEV的混合物4陰性L20B陽(yáng)性分離物送國(guó)家實(shí)驗(yàn)1是2否PA2室L20B陽(yáng)性分離物送國(guó)家級(jí)實(shí)年月日PA3驗(yàn)室時(shí)間10)是否進(jìn)行脊灰病毒型1.是2.否T9AN7內(nèi)鑒定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9A4Ⅰ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5Ⅱ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A5

13)Ⅲ型病毒Ⅲ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果14)其它腸道病毒非腸道病毒15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期16)收到國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期b.第二份糞便標(biāo)本:1)采集日期2)采集人姓名3)采集人單位4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送6)標(biāo)本狀態(tài)7)標(biāo)本量8)是否進(jìn)行病毒分離9)標(biāo)本接種日期病毒分離培養(yǎng)結(jié)果:1.是2.否1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPV1.是2.否1.是2.否年月日年月日年月日年月日1.是2.否1.好2.差約克,99.不詳1.是2.否年月日1L20B陽(yáng)性分離物2NPEV3L20B陽(yáng)性分離物與NPEV的混合物4陰性)1是2否T9A6AT9A6T9A7T9A8T9AN8T9AN10T9B1T9BN1T9BN2T9BN3T9BN4T9BN5T9BN6PB1L20B陽(yáng)性分離物送國(guó)家實(shí)驗(yàn)PB2室:L20B陽(yáng)性陽(yáng)性分離物送國(guó)家年月日PB3級(jí)實(shí)驗(yàn)室時(shí)間10)是否進(jìn)行脊灰病毒型1.是2.否T9BN7內(nèi)鑒定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9B4Ⅰ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9B5Ⅱ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B513)Ⅲ型病毒1.是2.否T9B6Ⅲ型病毒型內(nèi)鑒定結(jié)果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B614)其它腸道病毒1.是2.否T9B7非腸道病毒1.是2.否T9B815)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期年月日T9BN816)收到國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室年月日T9BN10結(jié)果日期c.國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果(如超過(guò)2份陽(yáng)性分離物,每增加一份,按照第1份陽(yáng)性分離物結(jié)果格式附結(jié)果表)第1份陽(yáng)性分離物國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日年月日T9AN9期1)毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒1.是2.否T9CN1Ⅱ型脊灰野病毒1.是2.否T9CN2Ⅲ型脊灰野病毒1.是2.否T9CN3Ⅰ型脊灰疫苗病毒1.是2.否T9CN4

Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它腸道病毒非腸道病毒Ⅰ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅱ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)與昆明株相比Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)與Sabin株相比待定2)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期第2份陽(yáng)性分離物國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期1)毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒Ⅱ型脊灰野病毒Ⅲ型脊灰野病毒Ⅰ型脊灰疫苗病毒Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它腸道病毒非腸道病毒Ⅰ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅱ型脊灰病毒變異數(shù)Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)(與昆明株相比)Ⅲ型脊灰病毒變異數(shù)(與Sabin株相比)待定2)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期8.最后診斷及分類(省填寫(xiě))1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸1.是2.否年月日T9CN5T9CN6T9CN10T9CN11T9CN12T9CN7T9CN13T9CN14T9CN15T9CN16T9CN17T9CN8T9CN9年月日1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸1.是2.否年月日T9BN9AT9CN1AT9CN2AT9CN3AT9CN4AT9CN5AT9CN6AT9CN10AT9CN11AT9CN12AT9CN7AT9CN13AT9CN14AT9CN15AT9CN16AT9CN17AT9CN8AT9CN9a.如為臨床符合病例,依據(jù):1)無(wú)合格糞便標(biāo)本或無(wú)

1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例1.是2.否10

T11AT11N標(biāo)本2)發(fā)病60天后殘留麻痹3)病例失訪4)病例死亡5)省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定b.如為脊灰排除病例,依據(jù):1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否T11B5T11B6T11B7T11N2T11D1.臨床不懷疑為脊灰(專家小組認(rèn)定)2.合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒分離陰性3.合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒和疫苗病毒分離均為陰性c.如為脊灰確診病例,依據(jù):1.本土野毒病例2.輸入野毒病例3.輸入野毒再傳病例4.待定10.脊灰排除病例臨床診斷1.格林巴利綜合征2.非脊灰腸道病毒感染3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它(請(qǐng)注明)最后診斷及分類時(shí)間(省級(jí)填年月日寫(xiě))T11N3T11N4AT11A急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填表說(shuō)明

急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表(簡(jiǎn)稱個(gè)案表)由調(diào)查記錄部分(左欄、中欄)和計(jì)算機(jī)編碼部分(右欄)組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫(huà)圈的形式,由調(diào)查人員填寫(xiě)。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的人員根據(jù)文字記錄的資料完成,主要用于計(jì)算機(jī)輸入和分析。

個(gè)案表共有8大項(xiàng)內(nèi)容,有些項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”(簡(jiǎn)稱隨訪表)中的內(nèi)容相同,例如:“1、編號(hào)”、“2、基本情況”等均與個(gè)案表相同。在工作中這兩份表格要認(rèn)真填寫(xiě),保持一致。

省級(jí)收到本表時(shí)間為填寫(xiě)完畢專病系統(tǒng)中“AFP病例個(gè)案調(diào)查表”內(nèi)容后點(diǎn)擊“保存”的時(shí)間。

異地病例:根據(jù)病例實(shí)際情況判斷是否為異地病例,并圈劃相應(yīng)數(shù)碼。異地病例類型:如為異地病例,則根據(jù)病例實(shí)際情況圈劃相應(yīng)數(shù)碼,并填寫(xiě)病例歸屬地詳細(xì)地址。

轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入時(shí)間:如異地病例為門(mén)診病例,或住院病例已出院,則需將病例轉(zhuǎn)到其歸屬地或新的就診地進(jìn)行管理,并填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間(時(shí)間應(yīng)與系統(tǒng)默認(rèn)實(shí)際操作時(shí)間相符)。

轉(zhuǎn)出地址/轉(zhuǎn)入地址:轉(zhuǎn)出地址為病例報(bào)告地地址,轉(zhuǎn)入地址為病例歸屬地地址或病例新的就診地址。

1.編號(hào)

傳染病卡編號(hào):填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi),應(yīng)與大疫情中傳染病報(bào)告卡編號(hào)一致。納入專病管理時(shí)間:為病例從大疫情納入到專病管理的時(shí)間(應(yīng)與系統(tǒng)默認(rèn)實(shí)際操作時(shí)間相符)。

a、病例編號(hào):病例編號(hào)為報(bào)告卡納入專病后,系統(tǒng)自動(dòng)生成的編碼,編碼長(zhǎng)度

為13位數(shù),第1-6位為病例現(xiàn)住地縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼,7-10位表示AFP病例發(fā)病年份,11-13位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。所有國(guó)標(biāo)碼應(yīng)根據(jù)201*年發(fā)行的國(guó)標(biāo)碼手冊(cè)填寫(xiě)。如:北京市西城區(qū)201*年發(fā)生的第一例AFP病例,其病例編號(hào)為:110102201*001,其中前6位是該區(qū)的國(guó)標(biāo)碼110102,201*為病例發(fā)生的年代,11-13位表示該區(qū)的病例編號(hào),001表示第一例病例。由調(diào)查人員在數(shù)據(jù)錄入時(shí),在紙質(zhì)版調(diào)查表上填寫(xiě)系統(tǒng)自動(dòng)生成的病例編號(hào),編號(hào)在數(shù)據(jù)庫(kù)中非常重要,省級(jí)疾病預(yù)防控制中心要核對(duì)病例編號(hào)。

b、調(diào)查日期:填寫(xiě)公歷時(shí)間,調(diào)查日期應(yīng)不早于麻痹日期,不得填寫(xiě)不詳。c、調(diào)查單位:如果幾個(gè)單位同時(shí)參加調(diào)查,按最高一級(jí)單位填寫(xiě),例如地級(jí)與縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心同時(shí)參加調(diào)查,則在地級(jí)的編碼上畫(huà)圈。d、調(diào)查人姓名:填寫(xiě)主要調(diào)查者姓名。2.基本情況

a、病人姓名:填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。

b、性別:根據(jù)患者性別圈劃相應(yīng)數(shù)碼。c、民族:填寫(xiě)患者本人的民族,“99”代表不詳。d、出生日期:必須填寫(xiě)公歷年、月、日填寫(xiě)。e、如無(wú)出生日期或出生日期不詳,則按麻痹發(fā)生時(shí)的實(shí)足年齡進(jìn)行估算、填寫(xiě),如患者為15月齡且1998年8月1日發(fā)病,則年齡欄填寫(xiě)1歲3個(gè)月,出生日期欄填寫(xiě)估計(jì)出生日期:1997年5月1日。f、居住狀況:按表上具體情況填寫(xiě),“9”為不詳。

g、病人詳細(xì)住址:需詳細(xì)填寫(xiě),包括門(mén)牌號(hào)(便于隨訪查找)。h、家長(zhǎng)姓名:填寫(xiě)患者父親或母親的姓名。

i、家長(zhǎng)工作單位:填寫(xiě)患者父親或母親的工作單位。j、家長(zhǎng)電話號(hào)碼:填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。

k、病例報(bào)告單位級(jí)別:指患者麻痹后,進(jìn)行報(bào)告的單位的級(jí)別。l、病例報(bào)告單位名稱:按實(shí)際報(bào)告單位填寫(xiě)。

m、病例報(bào)告日期:填寫(xiě)公歷年、月、日,應(yīng)不早于麻痹日期。3.臨床癥狀和體征

a-d、麻痹前出現(xiàn)的癥狀要根據(jù)患者或其看護(hù)人提供的病史判斷、填寫(xiě)。e、3天內(nèi)注射史:指患者麻痹出現(xiàn)前3天內(nèi)臀部注射史。

f、麻痹出現(xiàn)日期:由家長(zhǎng)或醫(yī)生提供。注意麻痹日期,是指發(fā)生“麻痹”的日期,而不是出現(xiàn)其他體征的日期(例如:腹瀉或肌肉痛等;也不是自住院開(kāi)始的日期)。

g-j、項(xiàng)記錄肢體麻痹部位及麻痹程度:根據(jù)臨床醫(yī)生的檢查肌力分級(jí)結(jié)果,圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。第“3、g”項(xiàng)中,不詳“9”。

h-j項(xiàng)中,0-5項(xiàng)指標(biāo)與第“3、g”“左上肢”項(xiàng)的編碼相同,僅需在相應(yīng)項(xiàng)目中圈劃相應(yīng)數(shù)據(jù)。如右上肢不能運(yùn)動(dòng),則“3、h”項(xiàng)中圈劃數(shù)字“0”。

k、呼吸困難:根據(jù)臨床檢查判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度,并在相應(yīng)分級(jí)中圈劃相應(yīng)數(shù)碼值。

l-o、項(xiàng)記錄肢體感覺(jué)障礙、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝陣攣:根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果填寫(xiě)。

p、深部腱反射:根據(jù)檢查結(jié)果判斷,消失、減弱、正;蚩哼M(jìn)!9”為不能判斷。

q、最初麻痹時(shí)伴有發(fā)熱:指麻痹前后發(fā)熱(體溫升高在37C以上)。若出現(xiàn)麻痹伴有發(fā)熱,圈劃“1”(是);如果未伴有發(fā)熱,圈劃“2”(無(wú));不詳,圈劃“9”。4.麻痹后就診情況

a-c、麻痹后就診的一般情況:根據(jù)就診的具體情況,圈劃就診次數(shù)、填寫(xiě)本次就診時(shí)間及圈劃診斷結(jié)果的相應(yīng)數(shù)碼。d、麻痹后第一次就診:

1)就診單位:要求填寫(xiě)就診單位的級(jí)別。第一次如在“村衛(wèi)生所”就診,圈劃“1”,余類同。

2)就診日期:同前的日期填寫(xiě)方法;若不詳,填寫(xiě)“99/99/99”。3)診斷結(jié)果:根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是AFP病例,圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。4)是否報(bào)告:是否按照AFP監(jiān)測(cè)要求進(jìn)行報(bào)告,圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。e、麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上級(jí)醫(yī)院就診情況:

1)就診日期:同前的日期填寫(xiě)方法;若不詳,填寫(xiě)“99/99/99”。

2)診斷結(jié)果:根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是AFP病例,圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。3)是否報(bào)告:是否按照AFP監(jiān)測(cè)要求進(jìn)行報(bào)告,圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。f、如住院治療:

1)醫(yī)院類別:圈劃歷次所住的、最高的一級(jí)醫(yī)院。2)醫(yī)院名稱:填寫(xiě)歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院名稱。

3)病案編號(hào):填寫(xiě)歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院的病案編號(hào)。5.初步調(diào)查結(jié)果

該初步調(diào)查結(jié)果是在調(diào)查者接到本次AFP病例的報(bào)告后親自查看病人后(縣級(jí)及縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制中心調(diào)查員和縣及縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生合作)才能做出結(jié)論。

a、是否是AFP病例:“是”,即AFP病例;“否”,即為非AFP病例。

1)如是(AFP病例):請(qǐng)按列出的病名圈劃;“其它(請(qǐng)注明)”要求詳細(xì)填寫(xiě)病名。

2)如否(非“AFP”病例):請(qǐng)按列出的病名圈劃;“其它(請(qǐng)注明)”要求詳細(xì)填寫(xiě)病名。

外傷:有明確的外傷史,麻痹只限于受傷的同一肢體。

因肌肉疼痛不能行走:兒童沒(méi)有麻痹,但不能行走,幾天后即恢復(fù),則表

明是因肌肉疼痛而引起的癥狀。

痙攣性麻痹:通常是由腦或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的。

脊灰病例不能引起這樣的癥狀。骨關(guān)節(jié)病:一般骨關(guān)節(jié)病,肢體活動(dòng)將因疼痛受限,而下端肌肉是正常的。

可詢問(wèn)患兒近期是否患過(guò)該種疾病。

此結(jié)果是在病例初步調(diào)查后完成的,不包括出現(xiàn)麻痹后60天隨訪結(jié)果或病毒分離結(jié)果等資料。6.免疫史

a、累積服脊灰疫苗次數(shù):應(yīng)包括常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫中任何一次服苗,應(yīng)為發(fā)病前服苗總次數(shù)。免疫史應(yīng)注意是否屬實(shí),如有理由懷疑記錄或回答有誤,應(yīng)進(jìn)行核查并將正確的情況填寫(xiě)在調(diào)查表上。b、服苗依據(jù):有接種證則以證為準(zhǔn),無(wú)證以接種卡為準(zhǔn),無(wú)證無(wú)卡以詢問(wèn)為準(zhǔn),然后根據(jù)判斷結(jié)果圈劃“1”、“2”或“3”。兒童編碼(預(yù)防接種信息化編碼):已實(shí)現(xiàn)信息化的地區(qū),兒童預(yù)防接種IC卡的

信息編碼或條形碼的編碼。c、麻痹前最近一次服苗:1)日期:盡量填寫(xiě)年月日信息,不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?xiě)99;2)服苗形式:按服苗形式圈劃相應(yīng)數(shù)碼。

d、采便前最近一次服苗:盡量填寫(xiě)年月日信息,不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?xiě)99。

e、全程免疫的主要原因:如病例未完成全程免疫(指服苗三次及三次以上),則根據(jù)實(shí)際情況圈劃一項(xiàng)主要原因;如為其他原因,請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明。例如:流動(dòng)人口、超生兒童等。7.實(shí)驗(yàn)室資料

實(shí)驗(yàn)室資料由縣級(jí)流行病學(xué)調(diào)查人員和省級(jí)、國(guó)家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室的工作人員填寫(xiě),專人負(fù)責(zé)錄入系統(tǒng)。糞便標(biāo)本采集后,縣級(jí)人員應(yīng)及時(shí)錄入糞便標(biāo)本采集信息,省級(jí)人員在收到糞便標(biāo)本后,應(yīng)及時(shí)錄入糞便標(biāo)本收到日期和性狀信息等。省級(jí)人員應(yīng)及時(shí)錄入本級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)。國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果由國(guó)家實(shí)驗(yàn)室人員錄入系統(tǒng),省級(jí)實(shí)驗(yàn)室人員可將結(jié)果填寫(xiě)在個(gè)案調(diào)查表上備查。

a、第一份糞便標(biāo)本(1-3項(xiàng)由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心填寫(xiě);4-17項(xiàng)由省級(jí)實(shí)驗(yàn)室填寫(xiě))

1)采集日期:填寫(xiě)年、月、日。2)采集人姓名。3)采集人單位。

4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期:同前。

5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送:標(biāo)本盒內(nèi)如有未融化的冰,圈劃“1”;如盒內(nèi)無(wú)冰,

則圈劃“2”。6)標(biāo)本狀況:“好”表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存完好,容器無(wú)破漏;“差”表

示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存不好或變質(zhì)發(fā)酵,或容器破漏。7)標(biāo)本量:填寫(xiě)實(shí)際重量(克)或估計(jì)值。

8)是否進(jìn)行病毒分離:如果進(jìn)行了病毒分離,圈劃“1”;如未采集便標(biāo)本

或未進(jìn)行標(biāo)本的病毒分離,圈劃“2”;且后續(xù)各單元不填寫(xiě)。9)標(biāo)本接種日期:同前。10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型:如開(kāi)展了分型工作圈劃“1”,否則,圈劃“2”。11-14)項(xiàng)記錄分型結(jié)果:

如只分離到I型脊灰病毒,則在I型病毒后圈劃“1”;同時(shí)在II型、III型病毒后及其他腸道病毒后圈劃“2”;如分離到II型病毒,則在II型病毒后圈劃“1”,余類推。

如為I型與III型的混合,則分別在I型和III型欄后圈劃“1”,在II型病毒及腸道病毒后圈劃“2”,余類推。如未分離到病毒,則在I、II、III型病毒和其他腸道病毒后均圈劃“2”。如未進(jìn)行病毒分離,暫時(shí)空缺,待實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再補(bǔ)填。

15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期:指省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室向省站脊灰監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果

日期。

16)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期:應(yīng)按國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物標(biāo)本的時(shí)

間填寫(xiě),即省級(jí)實(shí)驗(yàn)室送達(dá)時(shí)間。

17)收到國(guó)家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期:省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室收到國(guó)家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)

室報(bào)告鑒定結(jié)果日期,填寫(xiě)方法同前。

b、第二份糞便標(biāo)本:各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)與“7a”第一份糞便標(biāo)本各對(duì)應(yīng)項(xiàng)相同。

c、國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果:

1)毒株性質(zhì):填寫(xiě)方法同“7a中11)-14)項(xiàng)”。以國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室最終結(jié)果為準(zhǔn)。第二份標(biāo)本填寫(xiě)方法同第一份標(biāo)本。2)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期:以國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室報(bào)告最終結(jié)果日期為準(zhǔn)。8.最后診斷及分類(由省級(jí)CDC填寫(xiě))

各省要按照衛(wèi)生部的要求審查病例資料,結(jié)合流行病學(xué)、病毒學(xué)監(jiān)測(cè)以及隨訪資料對(duì)AFP病例進(jìn)行最后診斷和分類。根據(jù)AFP病例分類標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所有病例做出以下五項(xiàng)分類:

脊灰確診病例:凡AFP病例糞便標(biāo)本中分離到脊灰野病毒,即為脊灰確診病例;脊灰排除病例:凡有明確排除依據(jù)的,則可根據(jù)“8b中的1)-2)項(xiàng)”中的一項(xiàng),

即可確定為脊灰排除病例。

臨床符合病例:可根據(jù)“8a中的1)-5)項(xiàng)”綜合判斷。如果其中第1)項(xiàng)和第5)

項(xiàng),以及第2)、3)、4)項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為“是”,則可確定為臨床符合病例;

1)-5)項(xiàng)要根據(jù)要求選擇答案;

VDPV病例:從糞便等標(biāo)本中分離出脊灰疫苗衍生病毒(VDPV),經(jīng)省級(jí)專家診

斷小組審查,臨床診斷符合脊灰的病例。

待定:尚不能分類的AFP病例。

a、如為臨床符合病例,依據(jù):按照調(diào)查表所列出的五項(xiàng)內(nèi)容逐個(gè)填寫(xiě)。

b、如為脊灰排除病例,依據(jù):按照調(diào)查表所列出的二項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫(xiě)。c、如為脊灰確診病例,依據(jù):按照調(diào)查表所列出的四項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫(xiě)。說(shuō)明:1)本土野毒病例:在一個(gè)地區(qū)內(nèi)發(fā)生與傳入病例無(wú)關(guān),或有流行病學(xué)

聯(lián)系但發(fā)生在第二代的病例及以后的病例。凡不能證明為傳入傳播的病例,均為本土病例。

2)輸入野毒病例:有證據(jù)證明在境外已經(jīng)感染,癥狀出現(xiàn)在進(jìn)入該地后最長(zhǎng)潛伏期以內(nèi),而又與當(dāng)?shù)夭±裏o(wú)流行病學(xué)聯(lián)系的病例,或發(fā)生的首例野毒病例,經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明其野毒株為境外傳入。

3)輸入野毒再傳病例:是指由傳入病例引起的第二代以后的病例。4)待定:無(wú)法歸入以上三種病例的脊灰確診病例。

10.排除病例的臨床診斷

各省應(yīng)對(duì)排除病例作出臨床診斷,以便于對(duì)AFP病例進(jìn)行臨床分類。最后診斷及分類時(shí)間(省級(jí)填寫(xiě))

應(yīng)填寫(xiě)省級(jí)專家診斷小組完成最終診斷和分類的時(shí)間。

表6:急性弛緩性麻痹病例隨訪表

1.編號(hào)

傳染病卡編號(hào):a.病例編號(hào)2.基本情況a.病人姓名b.性別c.出生日期d.病人詳細(xì)住址9.麻痹60天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪b.隨訪單位c.隨訪日期d.隨訪人姓名e.病例死亡

死亡時(shí)間

死亡原因(ICD10編碼)f.病例失訪

g.是否殘留麻痹,

若無(wú),從麻痹出現(xiàn)到完全恢復(fù)正常的時(shí)間

麻痹部位:h.左上肢:

i.右上肢j.左下肢k.右下肢l.肢體感覺(jué)障礙部位(請(qǐng)注明):m.如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間n.巴彬斯基氏反射o.踝陣攣P.肌肉萎縮部位(請(qǐng)注明)q.深部腱反射異常如果異常跟腱膝

肱二頭肌r.行走能力s.檢查醫(yī)師t.病例出院診斷

u.隨訪表錄入時(shí)間

1.男2.女

年月日

1.是2.否

1.縣級(jí)2.地區(qū)級(jí)3.省級(jí)年月日1.是2.否年月日1.是2.否1.是2.否天

0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.正常運(yùn)動(dòng)

0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)0.1.2.3.4.5(與9h左上肢編碼相同)1.有2.無(wú)3.不知道天1.有2.無(wú)9.不能判斷1.有2.無(wú)9.不能判斷1.有2.無(wú)9.不能判斷1.是2.否9.不能判斷1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳

1.不能行走2.協(xié)助下行走3.不需協(xié)助,但跛行4.未到行走年齡,不能判斷5.正常行走9.不詳

1.疾控人員2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他(請(qǐng)注明)1.格林巴利綜合征2.非脊灰腸道病毒感染3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎

5.其它(請(qǐng)注明)6.不詳

年月日

16

AT1AT1A

T2BT2DT10AT10BT10C

T10EAT10EAT10FT10N1T10GAT10G

T10G1T10G2T10G3T10G4T10N2

T10N3T10HT10N4T10N5

T10N6T10N7T10N8T10N9T10KT10LT10N

T10M急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說(shuō)明

隨訪表是個(gè)案表的一部分,是由個(gè)案表的“1、編號(hào),2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成,即本表是個(gè)案表的第9部分。在完成病例調(diào)查后,填寫(xiě)個(gè)案表,隨訪表則保留在縣級(jí)CDC,在進(jìn)行60天隨訪前可通過(guò)AFP專病系統(tǒng)打印出隨訪表,隨訪時(shí)填寫(xiě)本表,并在隨訪后及時(shí)將隨訪信息錄入AFP專病系統(tǒng),錄入完畢后,由計(jì)劃免疫科的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂在一起,形成一份完整的調(diào)查表。

1、2兩項(xiàng)的填寫(xiě)方法同個(gè)案調(diào)查表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目,其內(nèi)容要保持一致。9.麻痹60天后隨訪

a、是否進(jìn)行病例隨訪:如進(jìn)行隨訪圈劃“1”;否則圈劃“2”。

b、隨訪單位:選擇填寫(xiě);如果有幾個(gè)隨訪單位,則填寫(xiě)最高一級(jí)單位。c、隨訪日期:同前。

d、隨訪人姓名:填寫(xiě)主要隨訪人姓名。e、病例死亡:隨訪發(fā)現(xiàn)病例死亡圈劃“1”;否則圈劃“2”。f、病例失訪:隨訪發(fā)現(xiàn)病例失訪圈劃“1”;否則圈劃“2”。g、是否殘留麻痹:隨訪發(fā)現(xiàn)病例有殘留麻痹圈劃“1”;否則圈劃“2”。

麻痹部位:(要經(jīng)過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位,并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較)

h-k、記錄四肢殘留麻痹情況,并對(duì)肢體肌力進(jìn)行判斷,圈劃出數(shù)碼選項(xiàng)。同個(gè)案表“3g-j”。

l、肢體感覺(jué)障礙:有肢體感覺(jué)障礙圈劃“1”;否則圈劃“2”;請(qǐng)注明部位。m、如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間:以天計(jì)算。n、巴彬斯基氏反射:陽(yáng)性記錄為“有”,陰性記錄為“無(wú)”,無(wú)法判斷記錄“9”。o、踝陣攣:陽(yáng)性記錄為“有”,陰性記錄為“無(wú)”,無(wú)法判斷記錄“9”。p、肌肉萎縮:有肌肉萎縮圈劃“1”;否則圈劃“2”,無(wú)法判斷記錄“9”。并記

錄萎縮的部位。

q、深部腱反射異常:陽(yáng)性記錄為“有”,陰性記錄為“無(wú)”,無(wú)法判斷記錄“9”。

如果異常:確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況,并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。

r、行走能力:按照所列出的六種行走情況的判斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)檢查結(jié)果,選擇合

適的選項(xiàng)填寫(xiě)。不能行走是指:會(huì)行走,但因生病而不能行走;未到行走年齡,不能判斷:是指不到行走年齡,不會(huì)走路,因此不能判斷行走情況。s、檢查醫(yī)師:按調(diào)查隨訪表列出的選項(xiàng)填寫(xiě)。t、病例出院診斷:填寫(xiě)最高級(jí)別醫(yī)院診斷結(jié)果。

u、隨訪表錄入時(shí)間:此項(xiàng)縣級(jí)CDC點(diǎn)擊保存后,由系統(tǒng)自動(dòng)生成。(各地要盡快

組織60天后的隨訪工作,并將隨訪結(jié)果及時(shí)錄入AFP專病系統(tǒng)。)

表7:AFP病例標(biāo)本送檢表患者姓名:地址:。ㄊ校┦校ǖ兀┛h(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村(居)IDNo.:性別:出生日期://AFP病例編號(hào)(T1A)1=AFP病例AFP便標(biāo)本份數(shù)(1,2)2=接觸者或接觸者編號(hào)(1-5)接觸日期(只限接觸者):201//病例出現(xiàn)麻痹日期:201//已服苗次數(shù):麻痹前最后一次服苗日期:201//采便前最后一次服苗日期:201//收集便標(biāo)本單位:1鄉(xiāng)級(jí)2縣級(jí)3地級(jí)4省級(jí)收集標(biāo)本人姓名:采便日期:(1)201//(2)201//送檢標(biāo)本保存狀態(tài):(1)冰凍保存(2)4~8℃保存(3)未冷藏標(biāo)本送出日期201//送標(biāo)本者姓名:(以上各項(xiàng)由省級(jí)以下送檢單位填寫(xiě))(以下各項(xiàng)僅由省級(jí)填寫(xiě))省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本日期:201//收到標(biāo)本者姓名:糞便標(biāo)本運(yùn)送情況:(1)冰未融化(2)冰已融化或未加冰標(biāo)本重量:(1)約(克)(2)約(克)

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