電子病歷建設(shè)總結(jié)

鎮(zhèn)江市XX人民醫(yī)院

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)總結(jié)

XX科

我院積極響應(yīng)上級(jí)部門(mén)加強(qiáng)“以電子病歷為核心“的信息化建設(shè)進(jìn)程的號(hào)召，結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院改革的形勢(shì)和要求，于201*年度大力推行信息化建設(shè)，電子病歷系統(tǒng)為我院本年度重點(diǎn)建設(shè)的項(xiàng)目之一，現(xiàn)就有關(guān)電子病歷建設(shè)方面采取的措施、做法和成效加以總結(jié)，向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)。

一、積極調(diào)研準(zhǔn)備充分

我院于201*年度即開(kāi)始進(jìn)行電子病歷的論證與參觀學(xué)習(xí)，積極與各軟件公司溝通咨詢，最終權(quán)衡再三，決定借鑒集團(tuán)龍頭醫(yī)院XX的經(jīng)驗(yàn)，使用“曼荼羅”公司開(kāi)發(fā)的電子病歷系統(tǒng)。201*年底，先行在總部病區(qū)試行了電子病歷系統(tǒng)，在取得了一些經(jīng)驗(yàn)和成效后，于201*年度3月正式在全院全面推進(jìn)電子病歷的上線。為此，我院主要在以下幾方面做了強(qiáng)化：

1、宣傳發(fā)動(dòng)在業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)上，醫(yī)教科、信息科向全體醫(yī)護(hù)人員闡述信息化建設(shè)的必要性和緊迫性，讓各部門(mén)對(duì)信息化建設(shè)及電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施有正確的認(rèn)識(shí)，并積極配合各項(xiàng)信息化建設(shè)的工作推進(jìn)。

2、組織培訓(xùn)在推進(jìn)電子病歷之前，醫(yī)務(wù)科會(huì)同信息科組織全院醫(yī)護(hù)人員，分批次進(jìn)行了電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)。信息科精心組織，統(tǒng)籌安排，與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)溝通、反饋，確認(rèn)業(yè)務(wù)及流程。為減少對(duì)臨床運(yùn)行的影響，結(jié)合臨床工作特點(diǎn)調(diào)整培訓(xùn)進(jìn)度，確保每名醫(yī)生都能參加培訓(xùn)，考核一次通過(guò)，保證全院電子病歷順利上線。

3、技術(shù)攻關(guān)為保證電子病歷系統(tǒng)正常推進(jìn)，信息科對(duì)原先達(dá)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)查詢服務(wù)器進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)，實(shí)現(xiàn)同一臺(tái)服務(wù)器實(shí)現(xiàn)原系統(tǒng)數(shù)據(jù)查詢及病歷質(zhì)控，充分使醫(yī)院現(xiàn)有服務(wù)器資源發(fā)揮最大效用。

二、跟蹤服務(wù)不斷完善

電子病歷系統(tǒng)全面推進(jìn)后，醫(yī)教科、信息科每天下病區(qū)進(jìn)行走訪，充分了解一線人員在實(shí)際使用過(guò)程中的具體使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并找出應(yīng)對(duì)解決的辦法。具體工作內(nèi)容如下：

1、結(jié)合衛(wèi)生部文件要求，將201*年新版病案首頁(yè)植入了電子病歷，并及時(shí)培訓(xùn)了臨床醫(yī)師，積極創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)的彩色打印。

2、針對(duì)不同專業(yè)的不同需求，制訂了各病種的入院錄、首次病程錄、醫(yī)患溝通記錄、麻醉記錄等模版，方便醫(yī)師選用。

3、為加強(qiáng)電子病歷的質(zhì)量控制，信息科繼續(xù)進(jìn)行技術(shù)公關(guān)，節(jié)省資源，利用原有服務(wù)器實(shí)現(xiàn)了對(duì)電子病歷的完成時(shí)限、歸檔時(shí)限、上級(jí)審簽、病歷雷同等多方面的質(zhì)量控制，確保了電子病歷又好又快地向前推進(jìn)。

4、順利實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的對(duì)接，在資源共享方面邁進(jìn)了一大步，同時(shí)也更便于臨床醫(yī)生開(kāi)展工作。5、在電子病歷系統(tǒng)首頁(yè)，建成了全院的信息發(fā)布平臺(tái)，確保醫(yī)院的決策及各類通知要求能以最快的速度傳遞到每一位員工。

6、積極引進(jìn)軟件，開(kāi)發(fā)電子病歷系統(tǒng)的潛在功能，實(shí)現(xiàn)了我院抗菌藥物管理的信息化建設(shè)，提高了抗菌藥物專項(xiàng)整治的效率與成效。

7、在醫(yī)生電子病歷推進(jìn)的基礎(chǔ)上，及時(shí)跟進(jìn)了護(hù)理電子病歷的運(yùn)用，有效提升了開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)及護(hù)理工作效率。三、規(guī)范管理提升效率

電子病歷的全面實(shí)施，有效緩解了臨床科室的工作壓力，提升了工作效率。與此同時(shí)，我院也從醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量角度考慮，加強(qiáng)了對(duì)電子病歷的質(zhì)量管理，具體工作有：

1、及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《電子病歷管理規(guī)范（試行）》，《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，強(qiáng)化了全體醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的理念，對(duì)電子病歷的作用有正確的認(rèn)識(shí)，以此來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮電子病歷在醫(yī)院運(yùn)行管理中的作用。

2、醫(yī)教科結(jié)合上級(jí)部門(mén)“對(duì)標(biāo)找差、爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)”的活動(dòng)要求，數(shù)次進(jìn)行電子病歷的現(xiàn)場(chǎng)督查和整改，有效提升了臨床醫(yī)療質(zhì)量。

3、適時(shí)組織院內(nèi)專家及時(shí)對(duì)部分病種入院錄、首次病程錄等模版的優(yōu)化整改，使部分醫(yī)療文書(shū)更符合管理規(guī)范的要求。

4、醫(yī)教科組織每月一次的病歷質(zhì)量檢查，重點(diǎn)監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)復(fù)制黏貼功能所帶來(lái)的一些病歷質(zhì)量方面的缺陷，確保病歷合格率符合三級(jí)醫(yī)院的要求。

5、通過(guò)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，嚴(yán)格管理病歷歸檔及時(shí)性。6、適時(shí)召開(kāi)臨床醫(yī)護(hù)人員座談會(huì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與信息科聯(lián)系，尋找應(yīng)對(duì)解決的辦法。四、成效凸顯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

目前，我院電子病歷系統(tǒng)已運(yùn)行近一年，全院管理部門(mén)及臨床科室深切體會(huì)到了信息化建設(shè)所帶來(lái)的好處。

與以往的手寫(xiě)病例相比，我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的主動(dòng)性和智能性，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)信息，而電子病歷借助與HIS、LIS系統(tǒng)以及其他信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，能將新補(bǔ)充的信息與已存在的所有信息建立必須的聯(lián)系，方便醫(yī)生對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析和診斷，具有傳統(tǒng)病歷無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，使得臨床醫(yī)療工作的主動(dòng)性極大增強(qiáng)。

電子病歷不僅可記錄病歷的全部?jī)?nèi)容，還可使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀和全面，保證醫(yī)療信息的完整性，大大的提高了醫(yī)生的工作效率，為他們的日常工作提供了有力的支持。電子病歷系統(tǒng)有助于提高醫(yī)生的臨床水平，從而規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。電子病歷在有關(guān)上級(jí)部門(mén)要求的專項(xiàng)活動(dòng)中，也發(fā)揮著重要的作用，如抗菌藥物專項(xiàng)整治及臨床路徑管理，各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采集更為科學(xué)和客觀。

電子病歷字跡清楚，美觀整潔，不僅使以往醫(yī)生“天書(shū)”式的病歷書(shū)寫(xiě)成為歷史，而且大大提高了辦公效率，節(jié)省了醫(yī)護(hù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，有利于醫(yī)護(hù)人員把節(jié)省的時(shí)間歸還給患者，為患者提供更科學(xué)、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

借助于電子病歷系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化，我院的運(yùn)行效率也得到較大提升�？v觀全年，預(yù)計(jì)我院門(mén)急診人次將突破XX萬(wàn)，年出院人次將達(dá)到XX人次，年經(jīng)濟(jì)總量也將首次突破XX大關(guān)。

展望未來(lái)，我院將在201*年度，繼續(xù)完善“以電子病歷為核心”的信息化建設(shè)，爭(zhēng)取在手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑實(shí)施與管理等方面取得實(shí)質(zhì)性的突破，繼續(xù)挖掘電子病歷系統(tǒng)在管理中的潛在作用。

電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要橋梁。我們將以此為基礎(chǔ)，繼續(xù)努力，不斷更新完善，借助于信息化建設(shè)的東風(fēng)，把醫(yī)院管理水平提升到更高的層次。

二一二年十二月二十日

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201*年XX醫(yī)院信息化建設(shè)工作總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院快速發(fā)展的要求，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、系統(tǒng)化管理，突出信息管理職能，加快以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療流程，不斷提升服務(wù)水平和患者滿意率。

我院自201*年1月信息管理系統(tǒng)升級(jí)后，現(xiàn)已逐步建立了HIS，LIS、病案、體檢、物資、設(shè)備與固定資產(chǎn)、醫(yī)保接口數(shù)據(jù)傳輸?shù)刃畔⒐芾硐到y(tǒng)，由以前的以經(jīng)濟(jì)管理為中心向以臨床為中心轉(zhuǎn)變。201*年4月21日起我院簡(jiǎn)歷電子病歷系統(tǒng)，試運(yùn)行，可實(shí)現(xiàn)電子病歷的結(jié)構(gòu)化錄入，對(duì)于入院病歷、病程記錄、知情文件、常規(guī)（重癥）護(hù)理記錄均可根據(jù)定義好的要求進(jìn)行錄入，對(duì)于病歷文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)定了時(shí)限要求，嚴(yán)格病歷的書(shū)寫(xiě)、修改、審核等控制權(quán)限。我院信息化建設(shè)將逐步向以電子病歷為核心轉(zhuǎn)變，再增加建設(shè)PACS系統(tǒng)，完善電子病歷系統(tǒng)及簽名系統(tǒng)，將臨床路徑管理嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)內(nèi)部，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域化衛(wèi)生信息化打好基礎(chǔ)。

加強(qiáng)建立完備的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。所有功能完成服務(wù)器和交換機(jī)的雙機(jī)熱備，最大限度的保障了核心運(yùn)行的安全和網(wǎng)絡(luò)鏈路的安全；利用先進(jìn)存儲(chǔ)技術(shù)和大容量硬盤(pán)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)在線運(yùn)行和備份，最大限度的保障了數(shù)據(jù)安全。切實(shí)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，合理配置主干網(wǎng)和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)院區(qū)間千兆光纖無(wú)間斷連接，以最大限度降低網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行損失和系統(tǒng)配置成本。

加強(qiáng)建立完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。完成以電子病歷為核心管理的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以病人為中心、以電子病歷為軸線的內(nèi)部醫(yī)療數(shù)據(jù)和運(yùn)行病歷質(zhì)量控制管理，完成物價(jià)、用藥、用血、檢驗(yàn)。在全院有線聯(lián)網(wǎng)的前提下，實(shí)現(xiàn)無(wú)死角的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)覆蓋；

今后一個(gè)時(shí)期，我院將堅(jiān)持以信息化建設(shè)試點(diǎn)醫(yī)院為契機(jī)，突出信息管理職能，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在以“電子病歷”為軸線的醫(yī)療軟件支持下，完成全醫(yī)療過(guò)程的數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程實(shí)時(shí)監(jiān)控，最大限度的保障醫(yī)療安全，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為提高醫(yī)院管理效率，為早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展保駕護(hù)航。

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