落實護理核心制度的規(guī)定和措施

重癥醫(yī)學(xué)科落實護理核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施

為進一步落實護理核心制度，督促護理人員更好地履行職責(zé)，確保護理核心制度落到實處，結(jié)合我科實際，特制定相關(guān)規(guī)定與措施。

一、建立護理質(zhì)量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實際制定并落實護理質(zhì)量控制與評價標準和持續(xù)改進方案，定期進行質(zhì)量檢查評價、分析講評、提出整改措施。通過質(zhì)量檢查，增強護士執(zhí)行核心制度的責(zé)任感，改善護理人員的服務(wù)態(tài)度，全面提升護理質(zhì)量，防止差錯的發(fā)生。

二、加強對核心制度落實情況的監(jiān)督1、隨時監(jiān)督檢查

不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時幫助指導(dǎo)并督促執(zhí)行。

2、定期檢查

定期發(fā)放醫(yī)護人員《滿意度調(diào)查表》，將結(jié)果進行匯總并及時反饋，護士長對出現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

3、專項監(jiān)督

根據(jù)科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質(zhì)量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

三、加強科室危重患者相關(guān)護理環(huán)節(jié)的措施落實

1、加強危重病人護理，建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

2、制定護理應(yīng)急預(yù)案與處理程序，對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群進行重點管理。

3、建立與實施護理缺陷報告和管理制度，應(yīng)用對護理缺陷評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制、工作流程和制度。

4、建立健全護理安全管理制度，完善專項護理如管道脫落、病人跌倒、壓瘡等質(zhì)量管理制度。

5、落實《護理核心制度》，對護理質(zhì)量進行定期評價。四、加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)

組織專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，針對核心制度，組織相關(guān)護理專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護理技術(shù)操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

五、做好相關(guān)問題的整改，落實護理核心制度

科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個人年終考核。對重點環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量等情況進行檢查，總結(jié)經(jīng)驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責(zé)任。確保各項護理核心制度的正確實施。

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護理核心制度落實措施

杞縣人民醫(yī)院

總體要求

1、醫(yī)院每周1次下科室進行核心制度督導(dǎo)檢查，負責(zé)部門：護理部、控感科及院護理質(zhì)量管理委員會。

2、建立院科兩級質(zhì)量管理體系，院級有護理質(zhì)量管理委員會及職能部門組成，科室成立護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，護士長為組長，主任任副組長。

3、成立科室搶救小組，科主任任組長，護士長任副組長，所有的人員為成員。嚴格落實急危重患者搶救及報告制度。

4、成立科護理質(zhì)控小組，組長：護士長，成員為護師職稱以上人員，定期活動，確保護理文書書寫質(zhì)量。

5、建立定期培訓(xùn)考核制度，每半年進行1次核心制度全員培訓(xùn)，每月進行1次抽查制度掌握情況，在查房過程中提問�？己私Y(jié)果納入目標管理，并進行全院通報。

杞縣人民醫(yī)院護理部201*年8月31日

交接班制度落實措施

為提高護士責(zé)任心，了觖上班病區(qū)環(huán)境情況及患者情況，更好地做好本班各方面工作，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》的要求，特制定交接班制度落實措施具體如下：

1、接班者提前510分鐘到病房、接病人總數(shù)、新入院及出院病人數(shù)、重危病人數(shù)、術(shù)前病人數(shù)、死亡病人數(shù)、高危因素病人數(shù)（壓瘡、走失、墜床/跌倒、自殺、管道滑脫、外出等）、手術(shù)病人數(shù)；接儀器的數(shù)量及完好情況、接物品是否充足、接急救車藥品及物品是否齊全完好、接本班需要完成的治療及護理、閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本。

2、白班除做到第2條，還為中夜班做好物品準備：清點及檢查搶救車藥品及用物、各種儀器、各種物品、被服等，為中夜班做好一切準備工作。

3、值班者必須堅守崗位，不遲到、不串崗、不脫崗、不早退。4、值班者完成本班的各項治療、護理措施、健康宣教、寫好病室報告、護理記錄、各項記錄、處理好用過的物品、做好護理站、治療室及處置間清潔

5、交接人員一起巡視病房：

（1）檢查病房清潔、整齊、安靜、安全、關(guān)燈、關(guān)水等情況；（2）床頭交接并查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、截癱患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各種�？谱o理情況；

（3）交接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理器械、物品等不符合時，應(yīng)立即查問。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，且做好記錄。考核要點：

現(xiàn)場查看：1.查病區(qū)、環(huán)境衛(wèi)生情況，病區(qū)是否清潔等，各種標示是否齊全；檢查病人的治療護理情況、問病人、當班護士相關(guān)情況。2.危重、搶救、昏迷、大手術(shù)，截癱患者的輸液、皮膚各種引流管、特殊治療及各種專科護理情況。3.看護理記錄及各種記錄書寫是否規(guī)范，內(nèi)容是否完整；4.各種儀器是否處于備用狀態(tài)，所需物品是否充足，急救車藥品和物品是否齊全完好。

護理查對制度落實措施

為保證護士正確給藥、輸血手術(shù)患者的順利進行，確保患者安全，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度》的要求，特制定護理查對制度落實措施具體如下：

一、醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。2、每天做完醫(yī)囑后，上下午各查對醫(yī)囑一次，要求念醫(yī)囑和看醫(yī)囑執(zhí)行單（治療單）者分別簽名。中夜班各查對一次。3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在緊急情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士與醫(yī)師復(fù)述一遍后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，搶救完畢及時補記。

二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、方法；一注意：注意觀察用藥后的反應(yīng)。2、用藥前要九查：檢查質(zhì)量：藥物有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫、有無標簽、藥名、劑量、濃度、失效日期、批號等，若不符合要求，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、給藥前，詢問過敏史；5、使用毒、麻、限、劇藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。6、靜脈給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

三、輸血查對制度1、三查：查血液有效期、查血液質(zhì)量：血液有無凝血塊或溶血；查血袋有無破損。2、八對：輸血前需兩人核對：對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量，無誤后方可輸入。輸血時要密切注意觀察，保證安全。3、輸血完畢將血袋存放輸血科保留24小時，以備必要時送檢。

四、手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接患者時應(yīng)查對11對：患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果。2、無菌包兩查：內(nèi)滅菌指示卡是否符合要求及手術(shù)器械是否齊全。3、手術(shù)器械三查：（術(shù)前、中、后）：紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。4、手術(shù)取下的標本，由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢�？己艘�點：

1.檢查各種查對記錄是否為二人同時查對，記錄是否及時準確。2.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，處理醫(yī)囑是否及時，時間、簽名是否規(guī)范；3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，醫(yī)囑補記是否及時完整。

分級護理制度落實措施

為使護士正確掌握患者護理級別的標準，對不同護理級別的患者制定切實可行的護理措施，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》的要求，特制定分級護理制度落實措施具體如下：

一、特級護理

（一）醫(yī)師下達特級護理醫(yī)囑對象合理

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）護理措施1、制定護理計劃；

2、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

5、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理（包括晨晚間護理）和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

6、保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。二、一級護理

（一）醫(yī)師下達一級護理醫(yī)囑對象

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（二）護理措施

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者

病情，正確實施基礎(chǔ)護理（包括晨晚間護理）和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、二級護理

（一）醫(yī)師下達二級護理醫(yī)囑對象

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）護理措施

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護理

（一）醫(yī)師下達三級護理醫(yī)囑對象

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（二）護理措施

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。考核要點：

1、檢查病歷：查看患者病情與護理級別是否相符；2、查5位病人：病情與護理措施是否相符。

3、查看危重患者的治療，給藥是否正確、及時、出入液量的測量是否準確，患者的基礎(chǔ)護理和專科護理是否落實到位且安全有效。

4、護理記錄單，各班護士是否根據(jù)患者病情及護理級別在規(guī)定時間內(nèi)按時巡視病人病情及進行各種護理操作。護理記錄單內(nèi)容書寫是完整、規(guī)范。

護理不良事件上報管理制度落實措施

為提高護理人員責(zé)任心，減少護理不良事件的發(fā)生，確�；颊甙踩�。我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》的要求，特制定護理不良事件上報管理制度落實措施，具體如下：

一、護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。

二、不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被阻止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

三、上報范圍

護理不良事件涵蓋：(1)病人識別錯誤；(2)輸血意外；(3)用藥錯誤；（4)靜脈輸液意外；（5）病人自殺；（6）病人走失；(7)跌倒/墜床；（7）壓瘡；(7)燒、燙傷：（8）液體滲漏；（9）藥敏差錯；（10）標本差錯；(11)管路滑脫；(12)病人約束事件；(13)可疑特殊感染導(dǎo)致的不良事件；(14)意外針刺傷；(15)分娩意外；（16）護理文書不良事件；（17）護理錯誤；（18）實習(xí)生單獨操作錯誤；(19)其它意外事件：非上列之異常事件，除對以上已發(fā)生的不良事件的報告外；（20）跡近錯失。

四、上報程序及時間

1、0級-Ⅱ不良事件：（1）當事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護士、醫(yī)師或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低；（2）護士長立即指導(dǎo)工作并了解實情；（3）當事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，護士長簽字后上報護理部。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件：（1）當事人立即采取措施同時報告護士長、科主任，將損害降至最低；（2）護士長及科主任或上級醫(yī)師立即趕到科室了解實情，指導(dǎo)搶救工作同時立即口頭匯報醫(yī)療部及護理部，報告時限不超過1小時；（3）醫(yī)療部及護理部接到報告后立即到現(xiàn)場，

必要時組織全院多專業(yè)專家搶救、會診等工作，同時及時向分管院長匯報；（4）當事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》上報護理部；（5）對病人搶救或緊急處理措施結(jié)束后護理部立即組織人員進行調(diào)查、核實。

3、發(fā)生嚴重不良事件的各種有關(guān)記錄包括檢查報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以懲罰為手段的護理不良事件自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進；

五、結(jié)果分析及提出改進措施

1、0-Ⅱ級不良事件由科室組織進行安全例會討論，分析原因并提出改進措施。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件由護理部組織科護士長或多專業(yè)護理骨干每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷�？己艘�點：

1、查不良事件登記本記錄是否及時完整真實。并與相關(guān)護理文件及文件核對，看是否存在漏報、瞞報。

2、如果有不良事件發(fā)生，查看科室不良事件處理流程討論是否認識到位。

3、科室是否每月召開1-2次落實核心制度的例會，杳看記錄詢問護士例會相關(guān)內(nèi)容知曉情況。

4、查看科室有無預(yù)防護理不良事件的防范措施：如廁所有無扶手、地面有無標示，特別是打熱水處等是否有安全標示，病床床檔是否完好，床頭搖把用后是否歸位，病房外圍窗戶是否結(jié)實�？障妒欠襁^大等。

5、實習(xí)學(xué)生是否有高年資護士帶領(lǐng)完成各項護理操作。病房患者與實際住院是否相符。

護理查房制度落實措施

護理業(yè)務(wù)查房是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容的查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病例的護理措施、改進方法，以提高護理人員的業(yè)務(wù)水平。從目前對臨床護理業(yè)務(wù)的具體做法看，由于護理工作較為鎖碎、繁忙及思想上的不重視，業(yè)務(wù)查房基本停留在臺帳資料的收集整理中，而切實通過對個案病例的分析、評估、探討而提高護理水平的目的基本難以達到，為確保護理業(yè)務(wù)查房能落到實處，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》的要求，特制定護理查房落實措施。具體如下：

一、查房次數(shù)病區(qū)2次／月，護理部1次／月。

二、地點以床邊為主，對需采取保護性措施的病人采取病房和示教室交替進行。

三、查房(1)以病人為中心的整體護理的個案護理查房；(2)以�？莆Ｖ�、疑難、少見病為主的臨床護理查房。

四、人員副主任護師、主管護師，護師、責(zé)任護士、進修、實習(xí)人員等，主查人由病區(qū)護士長或副主任護師職稱以上人員擔(dān)任。五、程序

1．責(zé)任護士選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護理問題較多的病例提出申請，護士長提前計劃安排，通知參加查房人員，便于護理人員的提前準備。查房時間安排在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負擔(dān)的前提下進行，同時避開護理工作高峰時間。2．查房前應(yīng)向病人說明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。

3．查房必須按流程完成護理體檢，體檢前應(yīng)將必須品準備齊全。4．查房時主查者位于病床右側(cè)，全體護士位于病床左側(cè)，責(zé)任護士位于排首，協(xié)助主查人對病人查體的床邊配合。主管護師立于床尾，以便全面觀察并補充發(fā)言。

5．由主查者先介紹查房主題，后由責(zé)任護士依次報告病例相關(guān)疾病、治療、護理要點、護理措施、最后由護士長或副主任護師總結(jié)。

查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容以備考核。

6內(nèi)容臨床護理查房內(nèi)容按“聽”、“查”、“問”、“析”、“評”的內(nèi)容進行，具體內(nèi)容如下。

a聽：聽取責(zé)任護士報告病人的基本情況，簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現(xiàn)存的護理難點問題（心理、社會、生理)。b查：查體、查病歷。主查人對病人進行補充詢問和護理查體，(1)看護理問題是否確切；(2)看護理措施是否正確及時；(3)看護理措施的有效性，即宣教是否到位、病人對護理的反應(yīng)、滿意度如何；(4)看護理病歷記錄是否及時、完整、準確，及時糾正病歷書寫中的差錯。

c問：上下級相互提問，互動交流，上級了解下級對病人綜合情況的掌握程度和護理措施依據(jù)的可靠程度，同時對不正確的護理問題重新評估，及時發(fā)現(xiàn)實際存在的疑難護理問題，并根據(jù)護理診斷修訂護理計劃使臨床工作目標更明確。

d析：主查人對獲取的綜合信息進行系統(tǒng)、準確的分析后。針對疑難護理問題結(jié)合基本理論、基本知識、基本技能，深入淺出進行講解、示教，并結(jié)合護理問題融入護理前沿信息，啟發(fā)下級人員的科學(xué)思維，拓寬知識廣度，增強解決危重疑難問題的能力，提高護理人員理論水平及綜合分析能力。

e評對責(zé)任護士為病人所實施的護理作出概括性總結(jié)，在肯定護理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，并列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，提出護理意見�？己艘�點：

1、查看護理查房記錄書寫是否規(guī)范。提出的護理問題是與患者病情一致。制定的護理措施是滯切實可行。

2、根據(jù)護理問題所制定的護理措施，是否落實到位。3、詢問護理人員通過護理查房是否增加了對此類疾病的了解。是否掌握了此類疾病的常見護理問題及護理措施。

護理質(zhì)量管理制度落實措施

為了抓好護理質(zhì)量管理，提高護士的服務(wù)意識及各種理論，技術(shù)操作水平，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》的要求。特制定護理質(zhì)量管理制度，具體如下：

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由35人組成，科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由810人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，

每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容�？己艘�點：

1、護理部、科室是成立護理質(zhì)量管理委員會及質(zhì)控小組。2、是否實行護理部、病區(qū)二級控制和管理。

3、查看每月科室質(zhì)控組對本科室護理質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題后是否進行了缺陷分析，有無放進措施及反饋意見。

4、護理文書書寫質(zhì)檢責(zé)任人是否對每月出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理刻錄單等進行了檢查評價。檢查結(jié)果是否上報護理部。

病房管理制度落實措施

為加強病房管理，為患者提供溫馨、舒適、良好的就醫(yī)環(huán)境，制定相對應(yīng)的措施。具體如下：

一、主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

二、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

三、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

四、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

五、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

六、全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

七、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

八、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

九、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。十、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味�？己艘�點：

1.每周2次護理部組織護理質(zhì)量控制小組深入科室檢查病房管理質(zhì)量落實情況。

2.對庫房進行定期檢查指導(dǎo)，查財物、設(shè)備是否完好，處于備用狀態(tài)。

3.切實落實護士長夜查房制度，嚴格夜班護士勞動紀律及行為規(guī)范。并月底例會進行綜合評價反饋。

搶救工作制度落實措施

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。八、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生�？己艘�點：

1.護理質(zhì)控小組定期檢查科室搶救藥品、物品是否完好，記錄是否及時準確。

2.定期對科室的各種搶救記錄本、班班交接及藥品、物品查對進行檢查指導(dǎo)。

3.對各種急救器械進行檢查，是否處理備用狀態(tài)，保養(yǎng)是否到位。4.實地查看重病患者基礎(chǔ)護理情況。

給藥制度落實措施

一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理�？诜�藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作�？己艘�點：

1.查輸液卡使用情況，輸液瓶貼使用書寫內(nèi)容是否規(guī)范。2.查醫(yī)囑單簽字執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間是否對照有無時差。3.提問護士本科常用藥品的常用量及副作用。4.深入科室了解患者藥物知識情況。

患者健康教育制度落實措施

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。考核要點：

1.深入病房了解患者疾病知識知曉情況。

2.查看有無健康宣教欄，工休座談記錄有無健康宣教方面內(nèi)容。3.查看病歷健康宣教登記表內(nèi)容填寫是否齊全，責(zé)任護士及家屬是否簽名。

護理會診制度落實措施

為提高全院整體護理水平，提高各級護理人員綜合素質(zhì)。根據(jù)《開封市醫(yī)療護理核心制度》的要求，制定護理會診制度措施，具體如下：

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

二、科間會診時：由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診：1.由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。2.責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。3.疑難或危重病人，需立即處理的急癥。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認真記錄會診意見�？己艘�點：

1.任何個人不得以任何理由或借口拒絕正常途經(jīng)邀請的各種護理會診要求。

2.責(zé)任護士作好登記和記錄。

3.科間護理會診填寫會診申請單，內(nèi)容符合要求。4.通過查看病歷，會診記錄進行督導(dǎo)檢查。

患者身份識別制度落實措施

一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理中。

二、至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。三、完善并落實護理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行面診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。

五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損�？己艘�點：

1.護理持控組每月對“患者身份識別制度”檢查督導(dǎo)并刻錄。2.檢查患者床頭卡，一覽表、腕帶信息內(nèi)容是否完整一致。3.加強對患者使用腕帶情況檢查，對危重、ICU、手術(shù)、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒等患者應(yīng)使用腕點。

4.檢查患者皮膚安全情況。

護理安全管理制度的落實措施

為防止護理差錯事故發(fā)生，確�；颊呔歪t(yī)安全，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理和性制度》的要求，特制定護理安全管理制度落實措施。具體如下：

1、患者住院一律自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得帶易燃、易爆物品，不得外宿。

2、嚴格交接班及查對制度，各班都要清點人數(shù)，危重病人做到床前交接，堅持三查七對，處方班班有核對，杜絕護理差錯事故發(fā)生。

3、使用青霉素時一定要用青霉素專用盤及攜帶搶救盒。4、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和各項操作規(guī)程，嚴格落實各項消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染。

5、在靜脈輸液過程中，防治藥物外溢（如正腎上腺素、蘇打液、20%甘露醇、抗癌藥等）。

6、毒、麻、劇、限藥品嚴格做到四定：定量、定位、定柜上鎖（麻醉藥以雙鎖保管）、定專人。班班交接，數(shù)目相符。外用、內(nèi)服、注射、消毒藥分開放置，排列有序，標簽醒目。

7、用氧做到四防：防火、防油、防熱、防震。

8、注意用電安全。防火設(shè)施、易燃、易爆物品定點妥善保管。9、做好兒童、昏迷躁動及老弱病殘患者的護理，備床欄，防墜床，防燙傷。

10、精神病人做好四防：防自殺、防毀物、防傷人、防逃跑�？己艘�點：

1、查看科室護理人員交接班制度及查對制度執(zhí)行情況，各種記錄內(nèi)容是否記錄齊全、詳實。

2、訪問患者護理人員安全教育是否到位，患者是否知道住院期間不得帶易燃、易爆物品，不得外宿等醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3、查看各種標識：看毒、麻、劇、限藥品是否嚴格做到了四定，用氧是否做到了四防，病床是否備有床檔，有無防燙傷、防跌倒標識。

4、查看可室是否制定有發(fā)生意外后的應(yīng)急預(yù)案。

病房一般消毒隔離管理制度落實措施

為加強醫(yī)院感染管理，做好醫(yī)務(wù)人員臟器是的健康保護，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率制定本措施。具體如下：

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病芬別收治，感染性疾病的患者在一覽表卡片上做標記，多重耐藥菌感染患者應(yīng)有標識。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU\\、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)

行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行�？己艘�點：

1.查看病區(qū)住院情況，是否將感染與非感染性疾病患者分別收治。感染性疾病患者各種標示是齊全。

2.查看醫(yī)務(wù)人員進入感染性患者房間時是滯按要求進行自我防護。

3.病房空氣是否清新，地面、床單元衛(wèi)生清潔是滯及時、規(guī)范。是否做到地面、病房濕式清潔，潔具是否清潔，是滯分區(qū)使用，用后保存是否規(guī)范。

4.查看醫(yī)務(wù)人員在診治護理患者時，洗手或手消毒液使用頻次是否符合要求。

5.各種診療、護理用品用后是否按要求清潔消毒，查其清潔度。6.使用后的一次性用品及其它特殊污染的物品是否按規(guī)定收集、包裝、回收。

友情提示：本文中關(guān)于《落實護理核心制度的規(guī)定和措施》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，落實護理核心制度的規(guī)定和措施：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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