《治驗回憶錄》讀書筆記及思考

　　《趙守真治驗回憶錄》里所用傷寒金匱方居多，而且一個很好的地方就在于作者將其用方思路以及其他可能性都描述出來了，比如書里一個上熱下寒的案例，為什么用干姜芩連人參湯而不用梔子干姜湯，都有具體的分析和思路，好多的醫(yī)案，如果加上這樣多元的思路就方便學習參考了，這樣對于方是否有效來從效果反推的時候，也會多一些可能性和說服力。

　　1. 趙守真老先生談柴桂姜之用：

　　一患者傷于風寒，發(fā)熱怕冷，身疼汗出，服解表藥沒有痊愈，反而多了腹痛泄瀉，舌白潤口不渴，小便清長，先生認為是變?yōu)榱颂�陽太陰并病，用平胃散加防風桂枝，不料前證未減，反增心下支結，，胸脅苦滿，口苦煩渴，先生認為病變?yōu)樘�陽少陽太陰并病，方當以柴桂姜：柴桂發(fā)散和解;姜草健脾止瀉;牡蠣開結止汗，利于氣機的調達;黃芩清熱，栝樓生津，可除在內之煩渴。

　　關于柴桂姜，這里我要多說一點點：

　　柴桂姜這個方，其實我一直疑惑了很久，歷來醫(yī)家也一直有爭論，到底此方所主為“津液耗傷”還是“水飲內停”呢?是大便不利還是下利呢?

　　方劑學里這樣說“小柴胡湯證兼有水飲者”，我還看到過這樣幾個說法：

　　1)“半表半里虛寒證而見四肢厥冷，口干或苦，心下微結者。”(胡老)

　　2)水飲內結導致的小便不利，渴，寒熱往來等癥狀，至于心煩則可有可無(漢方)

　　3)少陽虛證的里寒證，少津，舌稍干，有點類似柴龍牡的虛證，有肝郁所導致的精神癥狀，體寒，寒冷，有貧血傾向，心慌，呼吸困難

　　從96條小柴胡湯條文其后的7種加減來看，我們其實可以拼湊出一個柴胡桂枝干姜湯：

　　1. 若胸中煩而不嘔，去半夏、人參加栝蔞實一枚

　　2. 若脅下痞硬，去大棗加牡蠣

　　也就是說，小柴胡湯證如果出現“胸中煩而不嘔”“脅下痞硬”，再把方里的生姜改成干姜，也就根據條文變成了柴桂姜的癥狀

　　147條柴桂姜的條文里，多了一個“微結”，148條又為微結做了一個闡述：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結。

　　胡老言：這個微結不同于大陷胸的心下硬如石，也不同于大柴胡湯的心下急，只是心下微有結滯感。常用于治療慢性病的口渴，疲乏，小便不利。

　　這個陽微結的部位，應當是偏于心下，這個時候其實可以聯想到另外兩個方，一個是栝樓薤白半夏湯，一個是小陷胸湯，兩方都可清中陽之郁結，可療心下滿。

　　近日見到劉老師治療糖尿病及甲狀腺疾病時常用到柴桂姜，但大便干及小便多皆可辨證用之，而關于舌象，其實抓對了主癥，也可以斟酌使用，總體還是當偏于上熱下寒，太陽少陽太陰同病為多。

　　2.一患者，體胖嗜酒，每病必咳嗽吐痰，脈不緊弦而沉滑，以風寒用蠲痹湯、祛風勝濕湯無效，以血虛用榮筋用當歸補血湯、十全大補湯、獨活寄生湯皆無效，后以痰飲辨之，以指迷茯苓丸+桂枝、姜黃、南星、廣藿香二劑，咳嗽吐痰后愈

　　3. 關于《金匱》之胸痹證

　　胸痹病，緣陽氣不振，陰寒乘之，濁痰上泛，彌漫胸膈，氣機阻滯，上下失調。

　　1)若陰寒劇盛，胸痛徹背，背痛徹心，則宜辛溫大熱之烏頭赤石脂丸

　　2)內寒不盛而兼虛者，當權衡輕重以人參湯或大建中湯溫補

　　3)若陽未虛甚而寒亦不盛，不宜椒附之大溫與姜參之溫補，僅以溫陽祛痰，舒展中氣，則當以栝樓薤白半夏枳實桂枝湯調理

　　4. 《內科秘要》之聯珠飲：四物湯+苓桂術甘湯(血虛挾痰)

　　5. 厚樸麻黃湯一案

　　朱某，病患咳嗽，惡寒頭痛，胸滿氣急，口燥煩渴，尿短色黃，脈浮而小弱

　　此案寒熱錯雜內外合邪，宜合治不宜分治，當不出疏表利肺降濁升清之法。

　　趙老之方解：

　　麻黃石膏合用，不僅可辛涼解表，且祛痰力巨;厚樸杏仁寬中定喘;干姜、細辛、五味子溫肺救氣，起開闔之用;半夏降逆散氣，調中焦痰濕

　　6. 正確判斷水飲所停位置對于辨證用藥也有幫助，趙老曾遇到一例水飲患者，胸腹?jié)u臌脹，小便少，涎唾多，倚息不得臥，便予以春澤湯，不料大便水瀉小便反不多，后斷為肺水以蘇子降氣湯合葶藶大棗瀉肺湯而愈

　　7. 關于膨脹一證

　　古人多以“肝、脾、腎、肺”四臟為重

　　肝功能未甚損壞，脾運猶未虛竭，腎火尚未升騰，肺氣仍可宣降，則病有望好轉。

　　《沈氏尊生書》：“怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛至極，陰陽不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，濕熱相蒸，故其腹脹大。”

　　【郁熱怎么理解?

　　“各種原因導致的氣機郁滯不通，久而化熱的病癥”(來自網絡)

　　部分臨床鑒別可否為“有熱證但沒有明顯的發(fā)熱”?】

　　從以上四個臟腑入手看一下實脾飲的組方：

　　肝：木瓜、木香

　　脾：白術、草果、茯苓、厚樸、木香、檳榔

　　腎：附子、干姜

　　按此分析，實脾飲中并無明顯涉及到肺這一臟腑的藥，若此方中按趙紹琴老先生經驗，用諸如杏仁前胡此類宣肺之藥，再少佐芳香化濁之品可否有增效之用?

　　8. 理中湯治消渴一案

　　陳某，年四十六，現枯瘦脫形，目有神，面唇無華，舌胖潤白，脈微無力，渴尿無次，以至飲一尿一，小便清長，尿上層無油脂。

　　方以理中湯原方，六劑而愈

　　這是一個很簡單但又很典型的案例，不同于現在部分糖尿病以火熱立論以諸如白虎加參湯玉液湯之類的案例，而是與以附子理中丸治療甲亢伴有煩躁難眠口干渴或者是有明顯消渴之糖尿病類似。

　　這個案例涉及到了一個關于消渴氣化的問題，氣化不足停飲所致的口渴與陽熱陰虛所致的口渴如何分辨呢?

　　針對于氣化不足停飲的癥狀，陳修園說：“水不自生，一由氣化，黃芪六一湯取氣化為水之義也;崔氏腎氣丸取火能致水之義也;七味白術散方中有藿香之辛燥，而《金匱翼》謂其能大生津液;理中湯方中有干姜之辛熱，而侶山堂謂其能上升水液，若以滋潤甘寒為生津液之源而速其死也。”理論上的說法很多，但我覺得結合舌脈癥辨清寒熱是一個關鍵，比如上面這個患者，枯瘦之體似陰虛，但舌胖潤白，小便清長，明顯是一個里虛寒，故當以溫化。有人可能會想到己椒藶黃丸條文里的“口干舌燥”，其實這個口干舌燥類似于漱水不欲咽，而并非真正的陰虧口渴，故己椒藶黃丸也常被用來治療水膨之癥。而理中丸與五苓散二者于此的鑒別，又可以是否有脾虛入手。

　　9. 《沈氏尊生書》：凡痛必溫散，切不可補氣，以氣旺不通，則甚反之。

　　方可用安中散：延胡索、高良姜、干姜、茴香、肉桂、牡蠣、甘草

　　10. “先病水而后經閉者，當先治水，水去則經行;先病閉經而后水腫者，先行其瘀，瘀去則腫消。”

　　11. “桂枝加龍骨牡蠣湯有治失精明文，此屬心陽之虛并水氣上逆之患”，與柴龍牡相較其偏于虛癥

　　12. 氣滯血凝，可于辨證之大柴胡方中加花蕊石消瘀，加降香以調氣

　　13. 劉清臣《醫(yī)學集成》療鼻衄之驗方：

　　茅根、生地、當歸、白芍、山梔、香附、木通、荊芥炭、辛夷

　　14. 憶起一年前初讀此書，對于書中所講《眼科奇書》頗感興趣，便于圖書館借來一讀，對于書中所講“四味大發(fā)散”“八味大發(fā)散”甚感興趣，但又思慮其是否有書中所講之奇效

　　現簡述趙老一個案例于下：

　　成某，冬月感寒，頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，無汗，時治未解，旋即兩目云翳，劇痛難安，脈浮緊。辨之為陳寒竊發(fā)，方以四味大發(fā)散：

　　麻黃四錢 白芷、防風、羌活、蔓荊子、川芎各三錢 細辛、川芎各二錢 生姜一兩 加蟬衣蔻衣各一錢

　　方后證見口燥苔黃，脈浮數，頭目牽疼，目珠微紅，尿黃便結，云翳卻未見好轉，后以大黃梔子防風川芎歸尾蜈蚣全蝎猛逐風熱，所以我覺得第一個八味大發(fā)散之用是否還有待商榷?雖為久寒，但過于辛燥化熱太甚是否稍過之?仍當思慮學習之。

　　15. 麻疹正值透發(fā)之期，熱雖熾甚，只應輕減其熱，不宜盡退其熱，熱退則疹伏，伏則易生變，當以清解升發(fā)并舉，不當以退熱為急務，過用寒涼易生寒凝或冰伏

　　16. 抑肝散可以看作逍遙散去白芍生姜薄荷加川芎鉤藤，較逍遙散于肝熱動風更宜

　　17. 嘔吐一案

　　一小兒病泄瀉，利止則腹脹，食則更甚，且時作嘔，因不敢食，后致飲水亦嘔，口苦舌絳，苔微黃，卻不渴，胸腹痞脹，大便如常，小便清長。

　　趙老分析：先泄瀉傷了脾胃，寒濕積于中焦，肝膽之熱又彌漫中焦導致嘔吐，此上熱下寒之癥;如果上熱輕而下又不是虛寒，則考慮用梔子干姜湯清熱溫中交通上下;而今上熱盛下寒且虛，如果僅用寒涼之藥，則上熱必加劇，故以《傷寒論》之干姜黃芩黃連湯與之�！囤w守真治驗回憶錄》里所用傷寒金匱方居多，而且一個很好的地方就在于作者將其用方思路以及其他可能性都描述出來了，就比如這個上熱下寒的案例，為什么用干姜芩連人參湯而不用梔子干姜湯，都有具體的分析，很多的醫(yī)案，如果加上這樣多元的思路就更方便學習和參考了，這樣對于方是否有用來從效果反推的時候，也會多一些可能性和說服力。

　　18. 小兒夜間發(fā)熱一案

　　某小兒，年二歲，某日突然高熱，口不渴，神清，家人用解肌退熱之劑，白天熱退，夜間又復熱，其間又妄語，前醫(yī)又以作風兼積滯以青蒿、薄荷、連翹、神曲、焦三仙，病無好轉，仍然夜間發(fā)熱，今來就診，指紋青滯，舌尖紅無苔，夜熱無汗，尿黃大便可，不惡寒。細細詢問之下，其母曰：“發(fā)熱前一天孩子不小心從床上墜下，次日即病。”

　　趙老認為病因驚而發(fā)，驚則氣血不和，熱自內生則解表難治，故以安神和血之法，方以桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣

　　看到這個案，想起幾個月之前一師兄也曾分享治一高燒患兒之案例，方以三仁湯加減，燒卻遲遲不退，后細細詢問方知發(fā)燒前曾連人帶嬰兒車翻倒在地，師兄思考至此，于方中加定驚之藥如僵蠶、鉤藤、蒺藜之類，藥后即燒退。前些日子讀趙紹琴老先生的書的時候，看到趙老講到小兒發(fā)熱，重則有驚厥動風之變，若有此勢，趙老常于方中加入鉤藤羚羊角之類清心涼肝之品，當時還想師兄這個案例會不會也有動風之嫌，不過現在來看，更覺之似內生之熱，師兄以三仁湯加僵蠶鉤藤蒺藜之屬實在高明

　　寫在最后

　　摘自趙老自序：

　　“諸案皆來自實踐，雖繩之以理論，但覺證未能詞達，情未能以文顯，雜遢成篇，自視歉仄。學薄如余，固不敢尚浮夸，更不敢言才華，不過紀述平昔心得，作異日讀書臨床之印證而已。至云問世，則吾豈敢。”

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