縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)報(bào)告

　　今年以來(lái)，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的精心指導(dǎo)下，我局優(yōu)化工作思路，全面貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)文件精神和工作安排，擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)，做好醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦工作，抓好醫(yī)�；�金運(yùn)行管理、完善基本醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，杜絕基金不合理支出，醫(yī)療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。

　　一、工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬�機(jī)構(gòu)組建進(jìn)展順利，帶好隊(duì)伍夯實(shí)基礎(chǔ)。按照縣委、縣政府關(guān)于機(jī)構(gòu)改革的統(tǒng)一部署，我局于x月x日正式掛牌成立，在機(jī)構(gòu)組建過(guò)程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開(kāi)展，干勁不減。在全局營(yíng)造團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的工作格局，人人參與其中，形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的良好局面。

　�。ǘ�）醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善，保障水平顯著提高

　　1基本醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，定點(diǎn)藥店xxx家，定點(diǎn)衛(wèi)生室xxx余家，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)，基本形成成布局合理、服務(wù)多樣、質(zhì)量?jī)?yōu)良的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。隨著醫(yī)療救助職能的整合到位，醫(yī)保托底的功能進(jìn)一步完善。

　　2醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平顯著提升。x月xx日，我局召開(kāi)了由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保零售藥店、各定點(diǎn)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人共xxx余人參加的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了再梳理、再?gòu)?qiáng)調(diào)，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民享受高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)一步夯實(shí)了管理基礎(chǔ)。

　　3醫(yī)療保險(xiǎn)集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保xxxxx余人，基金征繳x億余元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保xxxxxx人，個(gè)人繳納參保費(fèi)用近x億元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助x億余元，圓滿完成了集中征繳任務(wù)。自x月x日起，醫(yī)�；�金征繳職能已移交稅務(wù)部門(mén)，我局積極配合稅務(wù)部門(mén)做好征繳職能劃轉(zhuǎn)工作及持續(xù)做好參保登記業(yè)務(wù)工作，保證參保居民不因職能劃轉(zhuǎn)影響正常參保享受待遇。

　　4做好特殊困難群體醫(yī)療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯(lián)、民政局等部門(mén)對(duì)接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，增強(qiáng)醫(yī)療救助的托底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。今年以來(lái)，共比對(duì)貧困人口x萬(wàn)余人。

　　5做好特優(yōu)群體及建國(guó)前老黨員醫(yī)療保障工作。對(duì)建國(guó)前老黨員和受升級(jí)表彰的“優(yōu)秀黨員”、“擔(dān)當(dāng)作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保障，按現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用后，個(gè)人自付費(fèi)用實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo)、托底保障、個(gè)人費(fèi)用零負(fù)擔(dān)。截止目前，做好xx余人次個(gè)人信息確認(rèn)工作，確保待遇享受不漏一人。

　　（三）逐步提高經(jīng)辦服務(wù)水平，規(guī)范基金撥付，基金運(yùn)行情況平穩(wěn)

　　1強(qiáng)化政策落實(shí)，為基金運(yùn)行管理做好保障。一分部署，九分落實(shí)，堅(jiān)持把抓好政策落實(shí)作為醫(yī)療保障工作的總抓手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策。

　　2完善一線窗口服務(wù)細(xì)節(jié)。進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì)度、便捷度、滿意度，盡快走上科學(xué)、高效、順暢，將熱情融入服務(wù)全過(guò)程，開(kāi)通電話、微信等多種外地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案模式，有效簡(jiǎn)化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業(yè)務(wù)方便、查詢信息方便、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用方便。今年以來(lái)，共為參保群眾辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)人xxxx余人次。

　　3切實(shí)做好基金撥付工作。xxxx年x-x月份，辦理職工慢性病xxxx人次，居民慢性病xxxx人次，特殊病種xxx人次。市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算xx.xx萬(wàn)人次，支付費(fèi)用xxxxx萬(wàn)元，其中居民醫(yī)保支付xxxxx萬(wàn)元，職工醫(yī)保支付xxxxx萬(wàn)元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算xxxx人次，支付費(fèi)用xxxx萬(wàn)元；零星報(bào)銷(xiāo)xxxx人次，支付費(fèi)用xxxx萬(wàn)元。

　　4做好慢性病管理工作。順利完成xxxx年春季城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病復(fù)核鑒定工作，經(jīng)復(fù)核鑒定患有規(guī)定慢性病的參保人員職工新增病種人員xxx人，病種復(fù)檢人員xxx人。xxxx年上半年門(mén)診慢性病用藥即時(shí)結(jié)算人數(shù)xxxxx人，醫(yī)療費(fèi)總額xxxxxxx元，支付金額xxxxxxx.xx元。xxxx年上半年完成居民門(mén)診慢性病審批xxxx例次，門(mén)診特殊病種審批xxx例次。

　　（四）基金監(jiān)管工作力度不減，標(biāo)準(zhǔn)不降、勁頭不松。

　　1扎實(shí)開(kāi)展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種措施對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提高。xxxx年以來(lái)，采用不打招呼，直奔醫(yī)保服務(wù)一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在改革時(shí)期放松服務(wù)質(zhì)量，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)約束作用明顯。截至目前，共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家次，定點(diǎn)藥店xx家次，合計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療主動(dòng)退回及不予支付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用xxxxxx.xx元。

　　2做好xxx工作。按照市局統(tǒng)一部署，對(duì)xx縣、xx縣開(kāi)展xxx工作。對(duì)xxx縣區(qū)反饋我縣的違規(guī)問(wèn)題，我局依據(jù)《服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定進(jìn)行了處理，下達(dá)了整改通知書(shū)xx份，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家，給予x家定點(diǎn)藥店暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理。

　　3持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。x月xx日上午xx點(diǎn)，xx縣“打擊欺詐騙保行為維護(hù)醫(yī)�；�金安全”集中宣傳月活動(dòng)在人民廣場(chǎng)舉行啟動(dòng)儀式。縣財(cái)政局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)同志，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計(jì)xxx余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動(dòng)拉開(kāi)序幕，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理全面鋪開(kāi)。我局加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和飛行檢查力度，實(shí)行xxx%全覆蓋檢查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。

　　x月xx日，召開(kāi)打擊欺詐騙保工作推進(jìn)會(huì)，對(duì)工作進(jìn)行再部署，再落實(shí)，保證行動(dòng)開(kāi)展質(zhì)量。

　　4推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的監(jiān)管模式。加快推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)移動(dòng)稽核系統(tǒng)上線運(yùn)行，xxxx年xx月底前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全過(guò)程監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由粗放化監(jiān)管向精細(xì)化監(jiān)管的轉(zhuǎn)變。

　　（五）堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，履行全面從嚴(yán)治黨職責(zé)

　　1加強(qiáng)政治建設(shè)。建立健全理論學(xué)習(xí)制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和習(xí)近平總書(shū)記重要講話、重要指示批示精神，深入開(kāi)展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹(shù)立“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，以“兩個(gè)維護(hù)”引領(lǐng)落實(shí)，以落實(shí)成效體現(xiàn)“兩個(gè)維護(hù)”。每周四下午作為全局固定學(xué)習(xí)日，學(xué)習(xí)各項(xiàng)理論政策，更新知識(shí)儲(chǔ)備。

　　2加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)。在涉改部門(mén)中第一批成立黨支部，及時(shí)開(kāi)展組織生活，完善組織、制度、責(zé)任、考核“四個(gè)體系”，發(fā)揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用。

　　3加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。醫(yī)保部門(mén)是權(quán)力、資金、利益比較集中的部門(mén)，容易成為“圍獵”對(duì)象。我局認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，以創(chuàng)建市醫(yī)療保障系統(tǒng)統(tǒng)一部署的“塑魂賦能·共筑和諧”黨建品牌建設(shè)為契機(jī)，積極排查廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問(wèn)題。

　　二、存在問(wèn)題

　　1點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管壓力不斷加大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為更加隱蔽，增加了監(jiān)管難度。部分違規(guī)費(fèi)用難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)�；�金流失。

　　2�；�金監(jiān)管隊(duì)伍人力不足，缺乏專業(yè)培訓(xùn)。我局基金監(jiān)管隊(duì)伍人員嚴(yán)重不足，劃轉(zhuǎn)從事監(jiān)督工作的人員只有x名，雖然設(shè)置了專門(mén)的監(jiān)督科室并且抽調(diào)公司工作人員合署辦公，但監(jiān)督人員承擔(dān)了很多其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，分身乏術(shù)，無(wú)法保證工作質(zhì)量。醫(yī)保基金監(jiān)管人員缺乏統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，監(jiān)管專業(yè)化有待提高，監(jiān)管手段不足，難以面對(duì)花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)�；�金行為，無(wú)法對(duì)被監(jiān)管定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或參保人員進(jìn)行有效監(jiān)管。

　　三、下一步工作打算

　　1化改革、積極探索，完善醫(yī)保支付體系。一是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。組織實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目差別化價(jià)格政策，促進(jìn)分級(jí)診療制度改革。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多層次、個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)品。二是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)總額控制下以按病種收付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。貫徹執(zhí)行全市統(tǒng)一的按病種付費(fèi)工作方案。三是推行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。完善籌資辦法和運(yùn)行機(jī)制，制定護(hù)理對(duì)象認(rèn)定、護(hù)理事項(xiàng)界定、護(hù)理機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。四是擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面。年內(nèi)新增兩家異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶就醫(yī)購(gòu)藥省內(nèi)“一卡通行”。五是規(guī)范醫(yī)�；�金支付，確保醫(yī)�；�金運(yùn)行安全。逐步細(xì)化服務(wù)協(xié)議、完善付費(fèi)總額控制工作，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格基金撥付程序，加強(qiáng)病歷材料審核。

　　2續(xù)提高基金監(jiān)管水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)全過(guò)程監(jiān)測(cè)。充分利用信息化監(jiān)管的作用，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診、住院、購(gòu)藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控。加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析，著重對(duì)重點(diǎn)數(shù)據(jù)的增長(zhǎng)、動(dòng)態(tài)等異常情況進(jìn)行分析，有效控制各種欺詐騙取醫(yī)�；�金違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。通過(guò)逐步完善制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)與相關(guān)司法部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，加大查處、打擊力度，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫(yī)保基金運(yùn)行安全。

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