醫(yī)療保障局工作總結(jié)回顧及工作計劃

　　一、xxxx年主要工作成效

　　（一）加強思想引領(lǐng)，強化政治基礎(chǔ)

　　今年以來，局黨組堅持“政治引領(lǐng)、黨建先行”原則，著力深化理論武裝，著力夯實基層基礎(chǔ)，著力推進正風(fēng)肅紀(jì)，全面提高基層黨的建設(shè)質(zhì)量和水平，為各項工作的開展提供堅強的政治保障和組織保障。

　　1 、加強和改進工作作風(fēng)，增強向心力。堅持把作風(fēng)建設(shè)擺在突出位置，切實把思想和行動統(tǒng)一到區(qū)委決策部署上來。堅持深度聚焦，勇于正視問題，廣泛收集干部群眾意見建議，積極查找問題并認(rèn)真加以整改。實現(xiàn)嚴(yán)管與關(guān)愛干部相統(tǒng)一、正風(fēng)肅紀(jì)與調(diào)動積極性相促進，鼓勵廣大干部職工解放思想、大膽探索、創(chuàng)新工作方法，著力營造的干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。

　　2、積極開展黨組織黨員“雙報到”，增強融合力。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹省委十一屆七次全會和市委十三屆九次全會精神，落實《x省機關(guān)企事業(yè)單位黨員干部下沉社區(qū)實施辦法》，我局迅速行動，機關(guān)支部書記帶領(lǐng)全體黨員主動對接新村xx社區(qū)，詳細(xì)了解了社區(qū)整體情況，上報了資源清單和共建項目清單，同時結(jié)合文明城市復(fù)查驗收工作，參與社區(qū)老舊社區(qū)環(huán)境整治、鐵路沿線臟亂整治，文明城市入戶宣傳等工作，積極支持社區(qū)建設(shè)，幫助解決社區(qū)困難，融洽居民關(guān)系。全局x名黨員已全部到居住地所在黨組織報道，認(rèn)領(lǐng)人口普查、醫(yī)療保健、勞動衛(wèi)生、宣傳教育等服務(wù)崗位，加入服務(wù)團隊，參與居住地社區(qū)的黨建活動。

　　（二）把握突出問題，助推醫(yī)保改革

　　1、推進藥品耗材招采制度改革。抓好集中帶量采購落地工作，對國家組織集中帶量采購的xx種藥品（平均降價幅度達xx%）的首年約定采購量進行了布置，督促定點醫(yī)療機構(gòu)合理優(yōu)先使用中選藥品，目前正在落實x市組織的xx種集中帶量采購中選藥品（平均降幅為xx%，單品最高降幅達xx%）的采購使用工作。規(guī)范醫(yī)師用藥行為，降低醫(yī)療機構(gòu)運行成本，達到以量換價、藥品降價、百姓滿意、保護基金的效果。

　　2、推動治理高值醫(yī)用耗材改革。高值醫(yī)用耗材價格虛高、過度使用，是增加就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要因素，改革思路是“促降價、防濫用、嚴(yán)監(jiān)管、助發(fā)展”。我局積極推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材價格、品規(guī)等信息公開，高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行，全部公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。

　　3、探索醫(yī)保支付方式改革。積極參與國家試點，逐步建立健全DRG付費體系，推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，配合上級醫(yī)保部門制定標(biāo)準(zhǔn)、完善政策、建立規(guī)劃、培養(yǎng)隊伍、打造樣板，協(xié)調(diào)有條件的醫(yī)療機構(gòu)參與試點工作，轄區(qū)內(nèi)市中心醫(yī)院等xx家醫(yī)院已納入試點。

　　（三）開展專項治理，維護基金安全

　　1、加強基金監(jiān)管隊伍建設(shè)。組織相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，快速提高監(jiān)管隊伍能力。擇選市中心醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保、醫(yī)療、物價專家共xx名組建區(qū)級專家?guī)欤�同時引入律師事務(wù)所等第三方力量，參與醫(yī)�；�金監(jiān)管工作。

　　2x、加大宣傳力度營造良好氛圍。組織開展全區(qū)“打擊欺詐騙保 維護基金安全”宣傳月活動，向“兩代表一委員”頒發(fā)醫(yī)�；�金義務(wù)監(jiān)督員聘書、集中約談兩定機構(gòu)負(fù)責(zé)人，簽訂信用承諾書的方式，強化打擊欺詐騙保的輿論氛圍。利用“大江金岸”、“xx微鄰里”等微信公眾號和平臺，推送欺詐騙保行為類型、公布舉報投訴熱線等相關(guān)宣傳累計x條，閱讀量達xxxxx余次。在學(xué)習(xí)強國、x日報、荊楚網(wǎng)、中國網(wǎng)等新聞媒體發(fā)布專題報道，解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，公布打擊欺詐騙保舉報方式。開展主題微視頻“健康是幸福之金、醫(yī)保是生命所托”拍攝，宣傳打擊騙保相關(guān)政策組織兩定機構(gòu)張貼橫幅、承諾書，向基層發(fā)放宣傳海報、宣傳折頁等各類資料共計xxxx份，公布轄區(qū)舉報電話，曝光典型案例，動員廣大群眾積極參與，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

　　3、開展打擊欺詐騙保專項行動。建立區(qū)打擊欺詐騙保專項治理工作聯(lián)席會議制度，明確相關(guān)部門分工。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局及相關(guān)部門開展定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)�；�金專項治理工作。疫情期間加大對醫(yī)保定點零售藥店的巡查力度，加強醫(yī)保行政監(jiān)管與其他行政部門監(jiān)管銜接，聯(lián)合區(qū)市場局執(zhí)法大隊開展嚴(yán)厲打擊疫情期間定點零售藥店違法違規(guī)專項整治行動，突擊檢查了轄區(qū)內(nèi)xx家重（慢）癥藥房、xx家市局重點核查藥店，發(fā)現(xiàn)x家定點藥店醫(yī)保藥品和日用品混放，我局責(zé)令其立即整改，發(fā)現(xiàn)x家定點藥房銷售酒精和口罩未明碼標(biāo)價，轉(zhuǎn)區(qū)市場局責(zé)令其立即整改并處于罰款x.x萬元。獨立檢查定點零售藥店xxx家，發(fā)現(xiàn)xx家定點零售藥房無特殊原因未報備直接關(guān)門，按疫情期間保供保需相關(guān)要求對這xx家定點零售藥房負(fù)責(zé)人進行了約談。xx月初，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局及相關(guān)部門對轄區(qū)xxx家定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金開展專項治理工作，重點檢查不合理收費、串換項目（藥品）、 不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)、高值醫(yī)用耗材及其他違法違規(guī)問題。

　　（四）關(guān)注群眾需求，服務(wù)保障民生

　　1、及時回應(yīng)群眾訴求。始終把為群眾解決實際問題作為工作的出發(fā)點和落腳點，不斷完善工作規(guī)范和群眾投訴辦理工作流程，努力提升群眾滿意率。x-xx月份，共處理市長專線轉(zhuǎn)辦的群眾反映醫(yī)保政策、醫(yī)保藥品購買和涉嫌欺詐騙保等舉報投訴xxx起，通過耐心仔細(xì)地調(diào)查、調(diào)解，處理率、回告率和辦結(jié)率均為xxx%，滿意率達xx%。

　　2、扎實開展醫(yī)療救助工作。對城鄉(xiāng)低保、低收入等困難對象開展醫(yī)療救助，政策覆蓋率達到xxx%。嚴(yán)格按照市醫(yī)保局工作要求，進一步擴大救助范圍，將支出型貧困家庭納入醫(yī)療救助對象范圍。xxxx年x-xx月，我局共辦理各類醫(yī)療救助xxxxx人次，救助金額xxx.x萬元，其中醫(yī)中救助xxxxx人次、救助金額xxx.x萬元，醫(yī)后救助xx人次、救助金額xx.x萬元，切實減輕困難群眾因病致貧、因病返貧經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

　　3、積極推進民生醫(yī)療xx有限延保工作。民生醫(yī)療xx有限工作是對貧困人群醫(yī)療救助的補充方式，xxxx年，因機構(gòu)改革，區(qū)民政局醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)至區(qū)醫(yī)保局，該xx有限于xxxx年x月xx日到期，為延續(xù)民生醫(yī)療保障工作，維持低收入人群的醫(yī)療服務(wù)水平，我局多次向街道經(jīng)辦人員了解實際辦理情況和存在的問題，收集匯總后與xx有限公司溝通協(xié)商，就賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付流程等條款進行了修訂和更新全力保障特殊困難人群的醫(yī)療救助。新一年度的民生醫(yī)療xx有限合同已于xxxx年x月正式簽署。

　　（五）發(fā)揮積極作用，投身疫情防控

　　1.有效化解社會矛盾糾紛。疫情初期，我市大部分醫(yī)療機構(gòu)成為新冠肺炎定點醫(yī)院，醫(yī)療秩序被打亂，漢口大藥房x路店承擔(dān)了全市xx%的重癥購藥需求，供需嚴(yán)重不平衡，導(dǎo)致藥店門前老齡重癥患者大量聚集、現(xiàn)場秩序混亂、防控風(fēng)險巨大。區(qū)醫(yī)保局在領(lǐng)導(dǎo)班子成員抽調(diào)區(qū)指揮部和方艙醫(yī)院的情況下，剩下的x名工作人員全天候在該藥店值守，維持秩序、分流人群，協(xié)助藥店發(fā)放藥品并優(yōu)化相關(guān)流程。同時緊急向區(qū)指揮部和市局進行匯報，提出開展社區(qū)代購、網(wǎng)上分時段預(yù)約、增設(shè)重癥藥房、實施分區(qū)購藥等建議。因措施得力，該藥店購藥人數(shù)從每日xxx人減少到xxx人，緩解了老年人排長隊、人員聚集密度高的問題，減少了疫情擴散的風(fēng)險。我局同時建立xx區(qū)重癥及基礎(chǔ)疾病購藥工作平臺，確保群眾在疫情期間，能及時買到所需藥品并正常使用醫(yī)�？ńY(jié)算。疫情后期，針對新冠肺炎相關(guān)治療費用報銷問題，創(chuàng)新群眾投訴辦理機制，對社會公布xx小時投訴舉報電話，及時宣傳解答醫(yī)保政策。疫情期間處理各類投訴咨詢共計xxxx件，其中新冠報銷政策相關(guān)投訴xxx件，協(xié)調(diào)外區(qū)跨區(qū)購藥xxx件，接受咨詢xxxx件，幫助群眾購買重癥藥、新特藥需求xxxx余件。

　　2.切實做好復(fù)工復(fù)產(chǎn)保障。每日摸排醫(yī)保定點藥店復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況，對定點藥店實行清單式管理，指導(dǎo)監(jiān)督兩定機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)范經(jīng)營，保障醫(yī)保正常結(jié)算。全面推廣“不見面”服務(wù)模式，通過網(wǎng)上辦、延后辦、郵寄辦、預(yù)約辦等方式和途徑，保證服務(wù)不間斷、實效有提升，最大程度地避免了現(xiàn)場辦理導(dǎo)致的人員聚集。協(xié)調(diào)解決兩定機構(gòu)在復(fù)工復(fù)產(chǎn)過程中遇到的問題，全力為復(fù)工復(fù)產(chǎn)創(chuàng)造有利條件。主動為尚醫(yī)邦康一脈陽光門診部等受疫情影響較大的企業(yè)提供專項服務(wù)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)其及時申報醫(yī)保定點機構(gòu)。聯(lián)系幫扶金xx有限公司等保供企業(yè)，推動企業(yè)完善內(nèi)部管理制度。將兩定機構(gòu)誠信經(jīng)營情況進行登記，為我市表彰疫情防控市場保供突出貢獻企業(yè)提供評選依據(jù)，轄區(qū)國藥控股、中聯(lián)、益豐等連鎖藥房受到通報表彰。

　　二、存在的主要問題

　�。ㄒ唬�機構(gòu)改革有待完善，職能劃轉(zhuǎn)亟需明確

　　工作中存在經(jīng)辦服務(wù)體系不順、網(wǎng)絡(luò)信息不通，檢查手段不夠，專業(yè)稽查人員不足，鎖定證據(jù)不充分等問題。市政府要求建立完善的市、區(qū)、街、社區(qū)“四級”經(jīng)辦服務(wù)體系，合理調(diào)整經(jīng)辦資源配置，推動服務(wù)網(wǎng)點合理布局，到目前為止，“四級”經(jīng)辦服務(wù)體系如何建立，市、區(qū)編辦和市醫(yī)保局尚在協(xié)商中。

　　（二）人財物投入嚴(yán)重不足

　　轄區(qū)兩定機構(gòu)xxx家，參保人員xxxxxx 人，救助對象xxxx人，服務(wù)管理對象數(shù)量居中心城區(qū)首位。我局定編x人，實際安排工作人員x人，xxxx年啟動經(jīng)費和xxxx年預(yù)算均為中心城區(qū)倒數(shù)，日常工作運行較為困難，集中突擊檢查、值班值守等難以應(yīng)對。因人員基數(shù)較小，公務(wù)員考核優(yōu)秀等次按比例計算每三年一人，人員積極性難以調(diào)動，建議加強人員配備，加大財政投入。

　�。ㄈ�）醫(yī)保基金征收壓力巨大

　　醫(yī)保征收稽核工作是醫(yī)保制度可持續(xù)的重要保障。目前需要對機關(guān)企事業(yè)職工的醫(yī)保繳費基數(shù)進行稽核，做到“應(yīng)收盡收”，我區(qū)增加征收金額達上億元，工作推進難度巨大。建議區(qū)財政在xxxx年度財政預(yù)算中予以安排。

　　三、xxxx年工作計劃

　　（一）深化醫(yī)保支付方式改革。這項改革是國家醫(yī)保制度改革的重中之重，我局將積極配合上級醫(yī)保部門深入推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作，完善 DRG 分組、醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程，健全DRG付費信息系統(tǒng)和管理制度。倒逼定點醫(yī)療機構(gòu)在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，主動控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療水平，幫老百姓節(jié)省醫(yī)保救命錢，達成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的目標(biāo)，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

　�。ǘ�）推進藥品和耗材帶量采購。配合上級醫(yī)保部門進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫(yī)療機構(gòu)合理優(yōu)先使用中選藥品，切實減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　�。ㄈ�）不斷加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。加大對兩定機構(gòu)監(jiān)管力度，深入開展日常巡查、突擊檢查和重點抽查。建立健全公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合監(jiān)管機制，強化部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，提升醫(yī)�；�金監(jiān)管專業(yè)化能力。建立醫(yī)保違法違規(guī)案件曝光機制。

　　（四）加強法治建設(shè)，提升履職能力。全面梳理醫(yī)保政策文件，積極參與省、市局醫(yī)保政策法規(guī)文件修訂工作。聘請法律顧問，深入推進依法行政，長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，建立和完善長效機制。

　�。ㄎ澹┳龊冕t(yī)療救助，防止因病致貧。對轄區(qū)特困供養(yǎng)、低保、低收入、支出型貧困等困難人群開展醫(yī)療救助，以“民呼我應(yīng)”改革為重點，保障和改善民生，兜住困難群眾基本醫(yī)療底線。

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