醫(yī)療保障局工作總結(jié)和工作思路

　　一、xxxx年工作情況

　　xxxx年，縣醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心，圍繞 “最多跑一次”改革、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、打擊欺詐騙保、落實(shí)困難群眾基本醫(yī)療保障、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)�；�金監(jiān)管等重點(diǎn)工作，強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，各項(xiàng)工作均取得明顯成效。

　�。ㄒ唬┥罨�“最多跑一次”改革。堅(jiān)持問(wèn)題為導(dǎo)向，以人民為中心，實(shí)行“一增兩減三服務(wù)”服務(wù)體系，簡(jiǎn)化xx種特殊病備案流程，簡(jiǎn)化意外傷害住院報(bào)銷審批手續(xù)流程，開啟醫(yī)保前移模式，切實(shí)解決特殊病種報(bào)銷繁瑣，x.xT磁共振費(fèi)用結(jié)算繁瑣等問(wèn)題，等到了廣大老百姓一致贊許。

　�。ǘ�）全面開展打擊欺詐騙保。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，設(shè)立舉報(bào)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，開通熱線舉報(bào)電話，鼓勵(lì)對(duì)問(wèn)題行為進(jìn)行舉報(bào)，目前，已受理舉報(bào)投訴線索一件，查處一件，依協(xié)議對(duì)該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行處理，追回違規(guī)款項(xiàng)xxxxx.xx元，收取違約金xxxxx.x元，暫停醫(yī)保協(xié)議x個(gè)月。與公安部門合作，通過(guò)交通事故大數(shù)據(jù)排查，對(duì)x名參保人員涉及騙保行為依法采取法制措施，追回醫(yī)�；�金x.xx萬(wàn)元。通過(guò)與醫(yī)藥協(xié)會(huì)多次調(diào)研協(xié)商談判決定，對(duì)x省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中未限價(jià)的藥品，以藥品進(jìn)貨價(jià)的x.x倍作為醫(yī)保支付最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將這一標(biāo)準(zhǔn)作為新簽訂的協(xié)議內(nèi)容，納入?yún)f(xié)議管理，有效的維護(hù)了醫(yī)�；�金安全，牢牢守護(hù)住老百姓的“救命錢”。x月份以來(lái)對(duì)全縣xx家定點(diǎn)藥店和xxx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議條款落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查，查處違反協(xié)議管理行為定點(diǎn)藥店x家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議x家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議x家，限期整改x家，收取違約金x萬(wàn)元。對(duì)進(jìn)入定點(diǎn)的xx家藥店已全部安裝電子人臉識(shí)別系統(tǒng)。

　�。ㄈ�）落實(shí)困難群眾基本醫(yī)療保障。修訂完善《xx縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助實(shí)施辦法》，將困難群眾醫(yī)療救助起付線從x萬(wàn)元降低至x萬(wàn)元。加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)符合條件的困難群眾進(jìn)行直接救助，實(shí)現(xiàn)“零次跑”。醫(yī)療救助待遇享受xxxxx人次，救助金額xxxx.xx萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)待遇享受共xxxx人次，報(bào)銷金額xxxx.xx萬(wàn)元，我縣醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到xxx%，符合條件的困難群眾資助參保率達(dá)到xxx%，已提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策“雙百”目標(biāo)。對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、xx周歲及以上老人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政資助。醫(yī)療救助一站式結(jié)算提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

　　（四）開展醫(yī)保支付方式改革。起草總額預(yù)算實(shí)施辦法，開展總額預(yù)算談判。組織開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)改革，完成總額預(yù)算管理調(diào)研、政策起草，實(shí)行“超支分擔(dān)、節(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制，在有力保障參保人醫(yī)保待遇的同時(shí)，住院醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制，助推了分級(jí)診療體系建設(shè)。

　　（五）強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管意識(shí)。組織召開了“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月部署會(huì)。通過(guò)文化大禮堂活動(dòng)、商業(yè)街人流聚集量大的現(xiàn)場(chǎng)宣講、電視媒體報(bào)道等多種宣傳形式，宣傳醫(yī)保的相關(guān)政策和知識(shí)。在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口作為主要宣傳場(chǎng)所，張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁(yè)，播放宣傳動(dòng)漫片及電子屏幕滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語(yǔ)。建立聯(lián)席會(huì)議制度，發(fā)揮各相關(guān)部門職能，聯(lián)合人大、行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)各界，進(jìn)行聯(lián)合督查，形成邊宣傳邊全民參與監(jiān)管，公開透明，提高全民基金監(jiān)管意識(shí)。

　　二、醫(yī)保面臨的形勢(shì)和任務(wù)

　　（一）深刻領(lǐng)會(huì)黨的十九屆四中全會(huì)精神，傳統(tǒng)的制度架構(gòu)和發(fā)展模式已經(jīng)不符合當(dāng)前發(fā)展的方向和趨勢(shì)，醫(yī)保制度改革已經(jīng)提到十分重要的層面，要把十九屆四中全會(huì)精神貫徹落實(shí)到謀劃明年和“十四五”醫(yī)保工作當(dāng)中去，更加重視制度建設(shè)和法治工作。

　�。ǘ�）明年經(jīng)濟(jì)下行壓力較大，要發(fā)揮好醫(yī)保的“穩(wěn)定器”、“減壓閥”的功能。藥品帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)保降費(fèi)減負(fù)、支付方式改革、醫(yī)保制度統(tǒng)一等，都會(huì)涉及多方利益，涉及到穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期等問(wèn)題，絕不能因?yàn)獒t(yī)保政策變動(dòng)造成社會(huì)新的不穩(wěn)定，醫(yī)保各項(xiàng)政策都要立足“穩(wěn)”。

　�。ㄈ�）醫(yī)療保障力度還不夠，群眾獲得感有待進(jìn)一步提升，目前職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)實(shí)際報(bào)銷水平與群眾期望仍有一定差距，群眾罹患大病、罕見病和慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，如何解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題仍是明年和今后的重要任務(wù)。

　　（四）醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的牽引作用不夠，與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求還有較大差距。如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員真正成為醫(yī)�；�金守門人的內(nèi)生性作用機(jī)制還沒形成，DRGS點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革還只是邁出一小步，目前還遠(yuǎn)沒有進(jìn)入攻堅(jiān)階段。

　　三、xxxx年主要目標(biāo)和舉措

　　xxxx年醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深刻領(lǐng)會(huì)黨的十九屆四中全會(huì)精神，認(rèn)真貫徹落實(shí)“十四五”醫(yī)保工作計(jì)劃和省、市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神以及縣委的工作部署，科學(xué)研判醫(yī)保面臨的形勢(shì)。堅(jiān)持以人民為中心，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，抓改革，惠民生。全局上下做到步伐統(tǒng)一，把“勇?lián)��?dāng)，促發(fā)展”作為工作導(dǎo)向，不斷提升醫(yī)保治理水平。

　　（一）全面落實(shí)黨建主體責(zé)任，打造醫(yī)保黨建特色。認(rèn)真履行黨建工作主體責(zé)任和基層黨建主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)“一把手”總負(fù)責(zé)和“一崗雙責(zé)”職責(zé)，形成班子成員、科室主要負(fù)責(zé)人齊抓共管的工作格局。堅(jiān)持和規(guī)范黨內(nèi)民主集中制、“三會(huì)一課”、支部主題黨日活動(dòng)、警示教育等制度。加強(qiáng)干部全過(guò)程監(jiān)管和激勵(lì)，努力打造一支“打頭陣、當(dāng)先鋒、做尖兵”的“醫(yī)保鐵軍”。認(rèn)真落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作主體責(zé)任，牢牢抓住意識(shí)形態(tài)工作，搶占醫(yī)保輿論宣傳主陣地。

　�。ǘ�）持續(xù)深化“最多跑一次改革”，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

　　在xxxx取得成效的基礎(chǔ)上，對(duì)全縣醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)歸集，實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，梳理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，明確服務(wù)的流程、要求和時(shí)限，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自由裁量權(quán)，進(jìn)一步鞏固“最多跑一次”改革成果，爭(zhēng)取全縣醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)在全市全方位領(lǐng)跑。積極與退伍軍人管理局、慈善總會(huì)等單位協(xié)調(diào)，將相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)資金納入統(tǒng)一報(bào)銷，減少群眾多部門來(lái)回跑。

　�。ㄈ�）深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。

　　一是充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，深化醫(yī)改、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。推進(jìn)全縣醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)按DRGS點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，開展門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。二是制定全縣統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。三是堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　�。ㄋ模┤�面打擊欺詐騙保，守護(hù)老百姓“救命錢”。

　　配合國(guó)家局飛行檢查、省市局交叉檢查以及我局組織的全面檢查與專項(xiàng)檢查，持續(xù)加大對(duì)“欺詐騙保“的打擊力度。組織公立醫(yī)院開展好自查自糾工作，定期和不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店展開稽查，在上一年的基礎(chǔ)上對(duì)檢查出有問(wèn)題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)關(guān)注，開展約談，對(duì)符合要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行持續(xù)跟蹤，不放松一絲警惕。通過(guò)各種形式和方式進(jìn)一步做好基金監(jiān)管的宣傳活動(dòng)。

　　（五）積極配合上級(jí)單位工作，推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)。

　　積極配合上級(jí)單位探索多元化醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革，推進(jìn)醫(yī)用耗材限價(jià)掛網(wǎng)機(jī)制。完善采購(gòu)平臺(tái)服務(wù)功能，引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店通過(guò)采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。

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