縣醫(yī)療保障局工作總結和工作思路

　　今年以來，xx縣醫(yī)保局始終把落實全面從嚴治黨主體責任作為首責，深入學習黨的十九大、十九屆五中全會精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，全面貫徹落實全國、省、市醫(yī)療保障工作會議精神，在規(guī)范管理上下功夫，進一步完善制度、深化改革、夯實基礎，著力解決群眾反映強烈的突出問題，推動醫(yī)療保障工作健康向好發(fā)展�，F(xiàn)將工作開展情況總結如下：

　　一、xxxx年工作開展情況

　　x-xx月份，全縣職工醫(yī)保基金收入xxxxx萬元，同比增長xx.x%，支出xxxxx.xx萬元，同比下降xx%，當期結余xxxx.xx萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入xxxxx萬元，同比增長x.xx%，支出xxxxx.xx萬元，同比下降xx%，當期結余xxxxx.xx萬元，醫(yī)�；�金運行總體平穩(wěn)。

　�。ㄒ唬┞�(lián)防聯(lián)控，全面打贏疫情防控狙擊戰(zhàn)

　　我局在做好常態(tài)化疫情防控和支持企業(yè)復工復產上下功夫。一是保障救助資金到位。對收治醫(yī)院預撥資金新型冠狀病毒感染肺炎救治專項醫(yī)保基金xxx萬元，減輕墊付壓力，確保患者不因費用影響就醫(yī)。同時，增加新型冠狀病毒核酸和抗體檢測項目，對醫(yī)療機構工作人員、發(fā)熱門診患者等重點人群進行全員檢測。二是保持藥價充足穩(wěn)定。建立巡查小組，對定點零售藥店的抗病毒藥品、口罩、消毒用品等進行動態(tài)監(jiān)測，管控趁機哄抬物價、醫(yī)用耗材價格等違規(guī)行為，保證市場供應充足、穩(wěn)定。三是扶持企業(yè)復工復產。開展階段性減征和緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費工作，惠及全縣xxxx余家企業(yè)，階段性減征x-x月份職工醫(yī)療保險費xxxx萬元。同時，開設醫(yī)保服務專線、醫(yī)保窗口微信群，引導企業(yè)和市民進行“網上辦”、“掌上辦”，減少人群聚集，降低交叉感染風險。

　　（二）凝心聚力真抓實干，確保完成各項目標任務

　　1、推進醫(yī)保改革工作。一方面推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。以“控基金”和“提質量”為雙目標，實施基金支出總額預算管理，開展住院費用按DRGs付費方式，在全縣xx家定點醫(yī)療機構實施DRGs點數(shù)法付費方式，病組入組率達xxx%。截止x月底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結余額達xxxx.x萬元，職工醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結余額達xxxx.x萬元。開展門診按人頭付費改革。引導基層簽約醫(yī)生主動為參保人提供全過程健康管理。聯(lián)合衛(wèi)健、財政等部門制定對醫(yī)共體醫(yī)院的相關考核辦法，編排xxxx年醫(yī)共體門診按人頭總額預算金額，與醫(yī)共體簽訂門診按人頭付費改革醫(yī)療服務補充協(xié)議，實行協(xié)議管理。另一方面深化藥品集中采購制度的改革。全力確保國家藥品帶量采購落實，做好國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批的實施工作。配合省局做好醫(yī)用耗材和部分仿制藥帶量采購工作，公立醫(yī)療機構平臺采購率力爭達到xxx%，國家談判藥品xx個藥品執(zhí)行率達到xxx%。

　　2、加強醫(yī)�；�金監(jiān)管。一是加強醫(yī)�；�金績效管理。全力做好醫(yī)�；�金決算和預算編制工作，開展基金運行分析，及時預警基金運行風險，對于支出增速過快的醫(yī)藥機構，開展約談。二是建立和完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度。建立和完善協(xié)議管理制度，在全市率先制定《xx縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務補充協(xié)議》，規(guī)定x月x日起民營定點醫(yī)療機構銷售藥品目錄中無醫(yī)保支付價的中成藥，醫(yī)�；�金不予以支付，一定程度上減少了醫(yī)�；�金支出。x月份，全縣定點民營診所（門診部）醫(yī)�；�金支出xxx.xx萬元，比x月份減少xxx.xx萬元，降幅達xx.xx%。三是持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項行動。深入實施基金監(jiān)管三年行動計劃，構建“互聯(lián)網+監(jiān)管”綜合監(jiān)管體系，高質量開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，持續(xù)保持高壓態(tài)勢。截止xx月底，共巡查定點醫(yī)藥機構xx家，暫停定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議xx家，告誡xx家，解除協(xié)議x家，移送公安x家，追繳違規(guī)資金并處違約金共計xxx.xx萬元；查處個人欺詐騙保行為xx例，移送公安x例，追回醫(yī)�；�金xx.xx萬余元。開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作，經自查，共涉及違規(guī)金額xxx.xx萬元。四是建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺。建立陽光智能審核系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風險控制體系。通過上傳的病案數(shù)據(jù)與陽光智能監(jiān)管平臺比對，對定點醫(yī)療機構上傳的費用進行全面審核，加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)務人員臨床診療行為、收費標準、藥品使用。至xx月底，全縣智能審核系統(tǒng)共審核單據(jù)xxx余萬條，經與定點醫(yī)藥機構確認，最終扣款xxx萬元。

　　3、深化“最多跑一次”改革。一是打造標準化經辦服務體系。醫(yī)保經辦著力在制度、環(huán)境、規(guī)程、督評上形成標準化體系。逐步增加醫(yī)保窗口個數(shù)，優(yōu)化服務環(huán)境。截止xx月底，新增醫(yī)保窗口x個，辦件量xxxxx件。二是推動經辦服務擴面延升。充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)銀聯(lián)通、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務平臺作用，加強經辦人員業(yè)務培訓，引導市民“就近辦”、“家門口辦”。優(yōu)化“網上辦”、“掌上辦”事項流程，受理率達到xx%以上。三是提升經辦服務水平。推進全病種刷卡結算，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)特殊病種（規(guī)定病種）省內異地就醫(yī)刷卡結算；擴大異地定點，符合條件的有住院業(yè)務的醫(yī)院全部納入跨省異地就醫(yī)直接結算；推進長三角醫(yī)保一體化，實現(xiàn)與滬、蘇、皖地區(qū)異地就醫(yī)門診結算互聯(lián)互通；全面推廣應用醫(yī)保電子憑證，推進就醫(yī)購藥過程全程電子化。

　　4、推進醫(yī)�；菝裾�策落實。嚴格落實醫(yī)保惠民利民理念，以醫(yī)保扶貧工作為重點，推動解決貧困人口“兩不愁、三保障”。一是全面落實醫(yī)療救助政策。出臺《xx縣醫(yī)療救助工作實施細則》，持續(xù)鞏固醫(yī)療救助政策落實率達xxx%，符合條件困難群眾資助參保率達xxx%，“一站式”結算實現(xiàn)率為xxx%，做到應保盡保、應救盡救、即時結報。截止xx月底，全縣資助貧困人口參保x.xx萬人，資助個人繳費參保xxx萬元；醫(yī)療救助xxxx人，直接救助金額xxx.xx萬元。一站式結算xxxxx人次，直接助金額xxx.xx萬元，全面實現(xiàn)醫(yī)療救助三個百分百的目標。二是確保參保擴面全覆蓋。今年是實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金由稅務部門統(tǒng)一扣繳的第一年。年初，縣醫(yī)保局全面協(xié)助縣稅務部門，做好征繳政策宣傳和指導服務，并積極推行就近辦、網上辦、掌上辦，方便群眾繳費，超額完成了省下達的目標任務。xxxx年，我縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到xx.xx萬人，參保率達xx.xx%。三是提升城鄉(xiāng)居民慢性病門診待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的高血壓、糖尿病等慢性病患者在參保地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用限額提高xxx元/人.年。

　　（三）壓實全面從嚴治黨主體責任，深化“清廉醫(yī)保”建設

　　xx縣醫(yī)保局將全面從嚴治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過程，突出管好關鍵人、管到關鍵處、管住關鍵事、管在關鍵時，持之以恒規(guī)范權力運行。一是加強廉政教育。與分管領導、科室負責人層層簽訂黨風廉政責任狀，通過召開黨風廉政專題會、講廉政黨課、學習政策法規(guī)、開展廉政約談等形式，不斷增強全局干部職工廉潔從政的思想自覺和行動自覺，筑牢反腐倡廉的思想防線。二是完善機制建設。建立健全《基金財務管理制度》等內控管理制度，進一步完善支付政策，明確崗位職責，做到分段把關、分人負責、相互制衡，實現(xiàn)全程監(jiān)管，從制度上把控業(yè)務經辦流程的規(guī)范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度機制。三是強化廉政風險防控。堅持問題導向和效果導向，高度重視醫(yī)保領域不正之風和漠視侵害群眾利益問題，聚集醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管、經辦服務、作風建設等重點領域，開展專項整治。

　　二、存在的問題及建議

　　一是醫(yī)療保障工作人員嚴重不足。我縣需管理各類參保人員近xx萬人，涉及醫(yī)�；�金x億多元，管理縣內定點醫(yī)療機構、定點零售藥店xxx家。由于服務監(jiān)管對象多，工作面寬量大，工作人員嚴重不足。今年縣委編委會已研究同意縣醫(yī)保局下屬事業(yè)單位xx縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務中心增加事業(yè)編制x名（其中審批編制x名、人才專編x名），我局現(xiàn)有機構核定編制xx人，編外xx人，但仍存在編制短缺情況。建議工作人員編制數(shù)按統(tǒng)籌地區(qū)實際服務對象多少來合理定編。

　　二是醫(yī)保信息系統(tǒng)存在較大安全隱患。目前，醫(yī)保使用的信息系統(tǒng)仍是原先與人力社保局共用的五險系統(tǒng)，機房、設備老舊，存在很大的安全隱患。此外，省市縣（市區(qū)）信息沒有進行統(tǒng)一開發(fā)和集中管理，信息管理難度大，基層醫(yī)保信息建設面臨專業(yè)技術人員缺乏、機房維護難、重復投資等問題。建議縣財政加大醫(yī)保信息系統(tǒng)建設投入。

　　三是執(zhí)法隊伍建設有待進一步加強。醫(yī)療保障部門作為機構改革新組建的執(zhí)法部門，對于行政執(zhí)法工作缺少規(guī)范化培訓，辦理涉及醫(yī)療保險的行政案例經驗缺乏，且可參照的基金監(jiān)管方面的法律法規(guī)較少。建議縣里統(tǒng)一組織加強行政執(zhí)法等相關業(yè)務培訓，增強醫(yī)保系統(tǒng)行政監(jiān)管能力建設，打造一支專業(yè)的基金監(jiān)管隊伍。

　　三、xxxx年工作思路

　　xxxx年，是十四五開局之年，我們將以黨的十九大精神和習近平總書記考察x時重要講話精神為指引，在縣委、縣政府的正確領導下，努力推動醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新突破。

　�。ㄒ唬┳コ青l(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳工作。做好xxxx年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費征繳工作，繼續(xù)加大傳宣傳力度，不斷擴寬宣傳渠道，充分借助新聞發(fā)布會、文化禮堂、微信公眾號等載體對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作的目的、意義、保障作用、繳費標準、繳費流程等進行宣傳，提高廣大群眾參保積極性和醫(yī)保政策知曉度、滿意度。落實困難群眾參保費用資助政策，確保困難群眾應保盡保，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保率。

　�。ǘ�）抓醫(yī)保惠民政策落實。全面落實醫(yī)療救助政策，提高醫(yī)療救助人員的待遇，加強與民政部門對接，精準識別困難對象，實行動態(tài)管理，做好困難群眾住院救助和門診救助應就盡救。深化醫(yī)療保障領域“最多跑一次”改革，進一步推廣醫(yī)保電子憑證，推進全國跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算。

　�。ㄈ�）抓醫(yī)保支付方式改革。進一步推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務；同時，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員和醫(yī)保經辦機構工作人員DRGs教育培訓和輿論引導，不斷提升業(yè)務能力，促進DRGs付費方式得到定點醫(yī)院的理解和支持。

　�。ㄋ模┳メt(yī)�；�金監(jiān)管。按照《x省醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃（xxxx～xxxx年）》文件要求，開展以定點醫(yī)療機構自查自糾為重點的專項治理，實現(xiàn)定點零售藥店檢查全覆蓋，經辦機構自查全覆蓋。加大對定點醫(yī)藥機構違規(guī)案件的處罰力度，嚴厲打擊騙取醫(yī)�；�金的行為，充分發(fā)揮參保群眾和定點醫(yī)藥機構參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，營造全社會齊抓共管的良好氛圍，切實維護好醫(yī)療保障基金運行安全。

　　（五）抓干部隊伍建設。堅持抓班子、帶隊伍、促團結，嚴守政治、組織、廉潔等各項紀律，不斷增強黨風廉政建設的自覺性和緊迫性，努力打造一支忠誠可靠、能干實事、風清氣正的醫(yī)保鐵軍。

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