醫(yī)療保障局上半年重點(diǎn)工作總結(jié)和下半年工作計(jì)劃

　　今年以來，xx縣醫(yī)保局始終把落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任作為首責(zé)，以黨史學(xué)習(xí)教育為契機(jī)，深入學(xué)習(xí)黨的十九大、十九屆五中全會(huì)精神和習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，全面貫徹落實(shí)全國、省、市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，創(chuàng)新醫(yī)療救助模式，加強(qiáng)基金監(jiān)管，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，推動(dòng)醫(yī)療保障工作健康向好發(fā)展�，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

　　一、xxxx年上半年工作開展情況

　　（一）聚力真抓實(shí)干，確保完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

　　x-x月份，全縣職工醫(yī)保基金收入xxxxx.xx萬元，支出xxxxx.xx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxx.xx萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入xxxxx.xx 萬元，支出xxxxx.xx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxxx.xx萬元，醫(yī)�；�金運(yùn)行總體平穩(wěn)。

　　1、推進(jìn)醫(yī)保改革工作。

　　一方面推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。確定xxxx年度醫(yī)�；�金增長率為x%。

　　另一方面深化藥品集中采購制度的改革。全力確保國家藥品帶量采購落實(shí)，做好國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍第一批、第二批、第三批、第四批的實(shí)施工作。配合省局做好醫(yī)用耗材和部分仿制藥帶量采購工作，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)采購率達(dá)到xxx%，xx個(gè)國家醫(yī)保談判藥品執(zhí)行率達(dá)到xxx%。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管。

　　一是加強(qiáng)醫(yī)�；�金績效管理。全力做好醫(yī)�；�金決算和預(yù)算編制工作，開展基金運(yùn)行分析，及時(shí)預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于支出增速過快的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展約談。

　　二是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。深入實(shí)施基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”綜合監(jiān)管體系，高質(zhì)量開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)。x-x月份，開展專題宣講x場(chǎng)，巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx余家，暫停服務(wù)協(xié)議xx家，告誡x家，解除x家，追繳違規(guī)基金并處違約金共計(jì)xx.xx萬元；查處個(gè)人欺詐騙保行為xx例，移送公安x例，追回醫(yī)�；�金xx.xx萬元；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾退回違規(guī)金額xx.xx萬元。

　　三是建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)。建立陽光智能審核系統(tǒng)、進(jìn)銷存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制體系。通過上傳的病案數(shù)據(jù)與陽光智能監(jiān)管平臺(tái)比對(duì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用進(jìn)行全面審核，加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床診療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用。至x月底，全縣智能審核系統(tǒng)共審核單據(jù)xx萬余條，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)，最終扣款近xx余萬元。

　　3、提升經(jīng)辦服務(wù)能力。

　　一是打造標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)體系。醫(yī)保經(jīng)辦著力在制度、環(huán)境、規(guī)程、督評(píng)上形成標(biāo)準(zhǔn)化體系，逐步優(yōu)化窗口服務(wù)環(huán)境，至x月底，窗口服務(wù)達(dá)x萬人次。

　　二是推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)擴(kuò)面延伸。充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)銀聯(lián)通、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)平臺(tái)作用，加強(qiáng)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)市民“就近辦”、“家門口辦”。優(yōu)化“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”事項(xiàng)流程，受理率達(dá)到xx%以上。

　　三是提升經(jīng)辦服務(wù)水平。全面做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)就醫(yī)購藥過程全程電子化。加大《x省醫(yī)療保障條例》宣傳，加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。做好疫情防控保障工作，為x名xx籍參保人員在省外治療新冠肺炎提供全額救治。

　　4、推進(jìn)醫(yī)�；菝裾�策落實(shí)。

　　嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)�；菝窭�民理念，以醫(yī)保扶貧工作為重點(diǎn)，推動(dòng)解決貧困人口“兩不愁、三保障”。

　　一是推進(jìn)醫(yī)療救助數(shù)字化應(yīng)用。探索建立精準(zhǔn)扶貧長效模式，率先創(chuàng)建醫(yī)療救助數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析平臺(tái)，由專人進(jìn)行值守，動(dòng)態(tài)更新困難群眾參保狀態(tài)、醫(yī)療救助待遇享受情況，實(shí)時(shí)追蹤自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)的困難群眾、預(yù)警醫(yī)療保障率偏低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的潛在因病致貧人員，并推送民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局等單位，實(shí)現(xiàn)了困難群眾醫(yī)療救助的精細(xì)化管理。通過平臺(tái)實(shí)施，困難群眾資助參保xxxxx人、救助資金達(dá)xxxx.xx萬元，享受醫(yī)療救助xxxxx人次報(bào)銷xxxx.xx萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷xx萬元，直接醫(yī)療救助xxx.xx萬元，全面實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

　　二是確保參保擴(kuò)面全覆蓋。年初，縣醫(yī)保局全面協(xié)助縣稅務(wù)部門，做好征繳政策宣傳和指導(dǎo)服務(wù)，并積極推行就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦，方便群眾繳費(fèi)，超額完成了省下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

　　（二）全面從嚴(yán)治黨，深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)。

　　xx縣醫(yī)保局將全面從嚴(yán)治黨要求貫穿于醫(yī)保工作全過程，突出管好關(guān)鍵人、管到關(guān)鍵處、管住關(guān)鍵事、管在關(guān)鍵時(shí)，持之以恒規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。

　　一是加強(qiáng)廉政教育。與分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人層層簽訂黨風(fēng)廉政責(zé)任狀，通過召開黨風(fēng)廉政專題會(huì)、講廉政黨課、學(xué)習(xí)政策法規(guī)、開展廉政約談等形式，不斷增強(qiáng)全局干部職工廉潔從政的思想自覺和行動(dòng)自覺，筑牢反腐倡廉的思想防線。

　　二是完善機(jī)制建設(shè)。建立健全《基金財(cái)務(wù)管理制度》等內(nèi)控管理制度，進(jìn)一步完善支付政策，明確崗位職責(zé)，做到分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管，從制度上把控業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)范性操作，形成不想腐、不敢腐、不能腐的制度機(jī)制。

　　三是強(qiáng)化廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。堅(jiān)持問題導(dǎo)向和效果導(dǎo)向，高度重視醫(yī)保領(lǐng)域不正之風(fēng)和漠視侵害群眾利益問題，聚集醫(yī)保扶貧、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、作風(fēng)建設(shè)等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展專項(xiàng)整治。

　　二、下半年工作計(jì)劃

　　下半年，在縣委縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將深入推進(jìn)醫(yī)療保障工作，奮力譜寫醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新篇章，以優(yōu)異成績迎接建黨100周年！

　　一是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)，筑牢思想道德防線。

　　深化全面從嚴(yán)治黨，始終把黨的政治建設(shè)擺在首位，堅(jiān)持嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，壓實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。深化黨建引領(lǐng)作用，縱深推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和“四史”，不斷加強(qiáng)黨的建設(shè)，持續(xù)提升機(jī)關(guān)黨建質(zhì)量和水平。嚴(yán)肅黨內(nèi)政治生活，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)黨員干部建設(shè)“清廉機(jī)關(guān)、模范機(jī)關(guān)”的積極性。深化黨風(fēng)廉政工作，把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作進(jìn)行到底。加強(qiáng)黨性錘煉，層層落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任；強(qiáng)化干部廉潔自律意識(shí)，做到心有所畏、行有所止，樹立醫(yī)保隊(duì)伍良好形象。

　　二是聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域改革，有力執(zhí)行各項(xiàng)政策。

　　及時(shí)落實(shí)《x省醫(yī)療保障條例》等政策法規(guī)，將提升醫(yī)療保障水平落腳在具體政策執(zhí)行力度上。深化市級(jí)統(tǒng)籌下的支付方式改革，根據(jù)市醫(yī)保支付方式改革方案及下達(dá)的預(yù)算總額，擬定基金分配方案，完善結(jié)算管理辦法，做好xxxx年度控費(fèi)工作。

　　三是發(fā)揮智能監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，加固基金安全防線。

　　醫(yī)�；�金是人民群眾的“救命錢”，要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、專項(xiàng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、自查自糾等方式，開展聯(lián)合執(zhí)法，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店檢查全覆蓋，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查全覆蓋。加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)案件的處罰力度，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；�金的行為，充分發(fā)揮參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動(dòng)性，營造全社會(huì)齊抓共管的良好氛圍，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全。

　　四是謀劃城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資工作，強(qiáng)化群眾參保意識(shí)。

　　提前謀劃xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員摸底調(diào)查、保費(fèi)分析測(cè)算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動(dòng)員群眾主動(dòng)繳費(fèi)、及時(shí)參保，做到“應(yīng)保盡保”。落實(shí)困難群眾參保費(fèi)用資助政策，確保困難群眾應(yīng)保盡保，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保率。

　　五是持續(xù)提升服務(wù)能力，確保群眾辦事便捷。

　　深入貫徹落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移跨省通辦等便民惠民政策，繼續(xù)提高網(wǎng)上辦、掌上辦受理率。加大醫(yī)保電子憑證推廣力度，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算支付率。建立健全醫(yī)療救助長效機(jī)制，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，最大限度減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

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