縣醫(yī)療保障基金管理中心上半年工作總結(jié)和下半年工作計(jì)劃

　　一、上半年工作總結(jié)

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)�；�本情況

　　1、居民參保情況。xxxx年實(shí)際參保居民人數(shù)xxx.xxxx萬人（截止xxxx年x月xx日），上級下達(dá)參保任務(wù)數(shù)xxxxxxx 萬人。

　　2、基金籌集情況。xxxx年全縣當(dāng)年應(yīng)籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金xxxxx.x萬元。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金xxx元/人，共計(jì)xxxxx.x萬元；省財(cái)政補(bǔ)助資金xxx元/人，共計(jì)xxxxx.xx萬元；居民個人繳納xxx元/人，共計(jì)xxxxx.xx萬元（含縣民政、衛(wèi)計(jì)部門資助對象及其他資助）。xxxx年我縣結(jié)轉(zhuǎn)資金xxxxx.xx萬元（xxxx年總額預(yù)算清算前），xxxx年累計(jì)可用基金總額xxxxxx.xx萬元（總額預(yù)算清算前）。

　　3、基金支出情況。xxxx年x-x月，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支出xxxxx.xx元。其中：住院補(bǔ)償xxxxx.xx萬元（包括普通住院補(bǔ)償xxxxx.xx萬元、單病種住院補(bǔ)償xxxxx.xx萬元）、分娩補(bǔ)償xxx.xx萬元、外傷補(bǔ)償xxxx.xx萬元、普通門診補(bǔ)償xxxx.xx萬元、常見慢性病門診補(bǔ)償xxxx.xx萬元。補(bǔ)償中含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxxx.xx萬元。

　　4、補(bǔ)償受益情況。xxxx年x-x月，全縣參保居民受益xxxxxx人次。其中：住院補(bǔ)償xxxxx人次，普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償xxxxxx人次，分娩補(bǔ)償xxxx人次，常見慢性病補(bǔ)償xxxxx人次，外傷補(bǔ)償xxxx人次。

　�。ǘ�）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量指標(biāo)

　　1、基金使用進(jìn)度。xxxx年x-x月，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償基金支出總額為xxxxx.xx萬元，占xxxx年當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I集基金總額的xx.x%，占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)可用基金的xx.xx%。

　　2、住院率。xxxx年x-x月，全縣參保居民平均住院率為x.x%，與去年同期相比上升x.xx個百分點(diǎn)。參保居民住院補(bǔ)償xxxxx人次，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次分別為市域外xxxx人次、縣外市域內(nèi)xxxxx人次（其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxxx人次）、縣二級xxxxx人次、縣一級民營xxxxx人次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級xxxxx人次。人次比分別為：市域外：縣外市域內(nèi)：縣二級：縣一級民營：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級=x：xx：xx：xx：xx。與去年同期相比，住院人次增長率為-x.xx%，其中：市域外、縣外市域內(nèi)、縣二級、縣一級民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長率分別為xxx.xx%、-xx.xx%（其中民營-x.xx%）、-xx.xx%、xx.xx%、xx.xx%。

　　3、住院實(shí)際補(bǔ)償比。xxxx年x-x月，全縣參保居民住院實(shí)際補(bǔ)償比為xx.xx%。其中：市域外、縣外市域內(nèi)、縣二級、縣一級民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：xx.xx%、xx.xx%（民營xx.xx%）、xx.xx%、xxx.xx%、xxx.xx%。

　　4、住院費(fèi)用和補(bǔ)償情況。xxxx年x-x月，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)藥費(fèi)總額為xxxxx.xx 萬元。其中：市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)為xxxx.xx萬元，占總醫(yī)藥費(fèi)的xx.xx%；縣外市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)為xxxxx.xx萬元（其中民營xxxx.xx萬元），占總醫(yī)藥費(fèi)的xx.xx%；縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)為xxxxx.xx萬元，占總醫(yī)藥費(fèi)的xx.xx%；縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)為xxxx.xx萬元，占總醫(yī)藥費(fèi)的x.xx%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)為xxxx.xx 萬元，占總醫(yī)藥費(fèi)的x.xx%。與去年同期相比，全縣住院總醫(yī)藥費(fèi)用增長xx.xx%。其中：市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xxx.xx%，縣外市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長-x.xx%（民營-xx.xx%），縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長-x.xx%，縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xx.xx%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xx.xx%。

　　xxxx年x-x月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院總補(bǔ)償額為xxxxx.xx萬元。其中：市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額為xxxx.xx萬元，占總補(bǔ)償額的xx.xx%；縣外市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額為xxxxx.xx萬元（其中民營xxx.xx萬元），占總補(bǔ)償額的xx.xx%；縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額為xxxxx.xx萬元，占總補(bǔ)償額的xx.xx%；縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額為xxxx.xx萬元，占總補(bǔ)償額的xx.xx%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額為xxxx.xx萬元，占總補(bǔ)償額的xx.xx%。與去年同期相比，全縣住院總補(bǔ)償額增長x.xx%，其中：市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xxx.xx%，縣外市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長-xx.xx%（民營-xx.xx%），縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長-xx.xx%，縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xx.xx%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長xx.xx%。

　　5、次均住院費(fèi)用。xxxx年x-x月，全縣次均住院費(fèi)用為xxxx.xx元。其中：其中：市域外、縣外市域內(nèi)、縣二級、縣一級民營、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用分別為xxxxx.xx元、xxxxx.xx元（民營xxxx.xx元）、xxxx.xx元、xxxx.xx元、xxxx.xx元。與去年同期相比，全縣參保居民次均住院費(fèi)用總體上升xx.xx%。其中：市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)上升-xx.xx%、縣外市域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升xx.xx%（民營-x.xx%）、縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升xx.xx%、縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)上升xx.xx%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升xx.xx%。

　　6、按病種付費(fèi)情況。xxxx年x-x月全縣共實(shí)施住院按病種付費(fèi)xxxxx例，按病種付費(fèi)執(zhí)行率xx.xx%。其中縣二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展xxxxx例、執(zhí)行率xx.xx%，縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展xxxxx例、執(zhí)行率xx.xx%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展xxxxx例、執(zhí)行率xx.xx%。xxxx年x-x月全縣共實(shí)施門診按病種付費(fèi)xxxxx例，其中xx縣人民醫(yī)院xxxx例、xx縣第二人民醫(yī)院xxxxx例、xx上和醫(yī)院xxx例、xx縣中醫(yī)院xxxx例。

　　7、門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況。xxxx年x-x月，全縣門診統(tǒng)籌共補(bǔ)償xxxxxx人次，縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償xxxxxx人次，占總補(bǔ)償人次的xx.xx%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償xxxxxx人次，占總補(bǔ)償人次的xx.xx%；村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償xxxxxx人次，占總補(bǔ)償人次的xx.xx%。

　　xxxx年x-x月，全縣門診統(tǒng)籌補(bǔ)償額為xxxx.xx 萬元，其中：縣一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx.xx 萬元，占總補(bǔ)償支出xx.xx%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx.xx 萬元，占總補(bǔ)償支出xx.xx%；村級門診補(bǔ)償xxx.xx 萬元，占總補(bǔ)償支出xx.xx%。

　�。ㄈ�）職工醫(yī)保運(yùn)行情況

　　xxxx年x-x月份實(shí)際參保職工人數(shù)xxxxx人，其中：在職xxxxx人，退休xxxxx人。城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)總收入xxxxx.xx萬元，其中：統(tǒng)籌基金xxxx.xx萬元，個人賬戶基金xxxx.xx，醫(yī)療救助金xxx.xx萬元，公務(wù)員補(bǔ)助收入xxxx.xx萬元。截止xxxx年x月底基金累計(jì)結(jié)余xxxxx.xx萬元（清算前），其中：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余xxxxx.xx萬元，個人賬戶基金結(jié)余xxxxx.x萬元，醫(yī)療救助金結(jié)余xxx.xx萬元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金結(jié)余xxxx.xx萬元。全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金統(tǒng)籌支出xxxx.xx萬元，個人賬戶基金支出xxxx.xx萬元，醫(yī)療救助金支出xxx.xx萬元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支出xxx.xx萬元。全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金待遇支出（不含個人賬戶轉(zhuǎn)移支付）xxxx.xx萬元。其中：普通住院xxxx.xx萬元、單病種住院xxxx.xx萬元、門診單病種xxx.xx萬元、常見慢性病門診xxxx.xx萬元、特殊慢性病門診xxx.xx萬元、普通門診刷卡個人賬戶xxx.xx萬元，藥店購藥個人賬戶xxxx.xx萬元。全縣參保職工受益xxxxxx人次。其中：普通住院xxxx人次、單病種住院xxxx人次、門診單病種xxxx人次、常見慢性病xxxxx人次、特殊慢性病門診xxxx人次、普通門診刷卡xxxxx人次，藥店購藥刷卡xxxxxx人次。

　�。ㄋ模┗�核工作開展情況

　　xxxx年x-x月份共開展病歷評審工作x次，涉及全縣所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及x市轄區(qū)直補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中xxxx年第三、四季度病歷評審共評審病歷xxxx份，其中縣轄區(qū)基本醫(yī)保xxxx份、市轄區(qū)基本醫(yī)保xxx份，扣除違規(guī)補(bǔ)償款xx.xx萬元、扣除違約金xx.xx萬元；xxxx年第一季度病歷評審共評審病歷xxx份，其中縣轄區(qū)基本醫(yī)保xxx份、市轄區(qū)基本醫(yī)保xxx份，扣除違規(guī)補(bǔ)償款xx.xx萬元（其中市區(qū)x.xx萬元），扣除違約金xx.xx萬元。及時(shí)簽訂協(xié)議書。在省、市統(tǒng)一“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）管理服務(wù)協(xié)議”未出臺之前，縣醫(yī)保局委托縣醫(yī)保中心xxxx年x月xx日召及時(shí)開了全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店“協(xié)議培訓(xùn)會”，簽訂協(xié)議書，保證了協(xié)議的“年度延續(xù)性”和“違約執(zhí)行性”。xxxx年x月按照省、市統(tǒng)一“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）管理服務(wù)協(xié)議”內(nèi)容調(diào)整了我縣服務(wù)協(xié)議書，做到內(nèi)容與市統(tǒng)籌一致。與縣轄區(qū)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含衛(wèi)生服務(wù)所、口腔門診）、xx家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、xxx家村衛(wèi)生室、xxx家協(xié)議定點(diǎn)零售藥店簽訂《x市xx縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療（定點(diǎn)零售藥店）服務(wù)協(xié)議》和《x市xx縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療（定點(diǎn)零售藥店）服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。xxxx年上半年共開展稽查、督導(dǎo)活動xx余次，稽查、督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx家次，其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)xx家、民營xx家、藥店xx家。針對稽查結(jié)果，嚴(yán)格按照文件要求及xxxx年服務(wù)協(xié)議規(guī)定處罰了x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回補(bǔ)償基金xx.xx萬元；扣罰違約金xx.xx萬元。

　　（五）慢特病工作開展情況

　　上半年開展x次慢性病人員集中鑒定工作，最終鑒定合格xxxx人次；建檔立卡農(nóng)村貧困人口慢性病鑒定合格xxx人次；日常特殊病辦證xxx人次，共計(jì)鑒定慢性病合格xxxx人次。

　�。�六）醫(yī)保扶貧工作開展情況

　　一是積極做好貧困人口參保及參保代繳工作。根據(jù)醫(yī)保扶貧總體要求，對所有建檔立卡農(nóng)村貧困人口參保，按照“全面、確保、及時(shí)”原則，xxxx年為我縣xxxxx人建檔立卡農(nóng)村貧困人口參保及參保代繳。目前所有貧困人口和邊緣戶享受醫(yī)療保障待遇；二是開展貧困人口慢性病鑒定工作。開展綠色通道，充分發(fā)揮醫(yī)供體牽頭單位作用，按照簡化流程、上門服務(wù)、應(yīng)辦盡辦原則，截至xxxx年x月底已累計(jì)辦理貧困人口慢性病xxxxx人次；三是全面落實(shí)“xxx”和“xxx”政策，努力提高貧困人口就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)償比，切實(shí)減輕貧困人口經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。xxxx年x-x月建檔立卡農(nóng)村貧困人口享受綜合醫(yī)保補(bǔ)償待遇xxxxx人次，其中：門診補(bǔ)償xxxxx人次，住院補(bǔ)償xxxx人次；醫(yī)藥費(fèi)用xxxx.xx萬元，其中：門診醫(yī)藥費(fèi)用xxxx萬元，住院醫(yī)藥費(fèi)用xxxx.xx萬元；各項(xiàng)基金累計(jì)補(bǔ)償xxxx萬元，其中：門診累計(jì)補(bǔ)償xxxx.xx萬元，住院累計(jì)補(bǔ)償xxxx.xx萬元；居民醫(yī)保補(bǔ)償xxxx.xx萬元，其中：門診補(bǔ)償xxxx.xx萬元，住院補(bǔ)償xxxx.xx萬元；大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxx.xx萬元，其中：門診大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xx.xx萬元，住院大病保險(xiǎn)補(bǔ)償xxx.xx萬元；醫(yī)療救助xxx.xx萬元，其中：門診醫(yī)療救助xxx.xx萬元，住院醫(yī)療救助xxx.xx萬元；“xxx”財(cái)政兜底補(bǔ)償xx.xx萬元，其中：門診財(cái)政兜底x.xx萬元，住院財(cái)政兜底xx.xx萬元。“xxx”補(bǔ)償額xxx.xx萬元。

　�。ㄆ撸┬畔⒔ㄔO(shè)工作開展情況

　　xxxx年上半年全縣醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展，信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行平穩(wěn)，管理軟件逐步完善，個人管理系統(tǒng)監(jiān)管有力。圓滿完成疫情防控期內(nèi)階段性參保繳費(fèi)工作；做好醫(yī)療救助名單維護(hù)前期準(zhǔn)備工作；對新生兒綠色通道，只要符合政策規(guī)定的均及時(shí)給予信息補(bǔ)錄；對于扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口的信息，及時(shí)與農(nóng)合平臺參合人員信息匹配對照，確保成功匹配的建卡貧困人口能夠及時(shí)享受相應(yīng)的貧困人口政策；執(zhí)行市醫(yī)保中心在項(xiàng)目匹配對照工作中的要求，指導(dǎo)、解決因系統(tǒng)切換給醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦人員帶來的不解及困惑。

　�。ò耍┕�費(fèi)醫(yī)療工作完成情況

　　xxxx年上半年，全縣享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員xxx人其中：離休人員xx人，六級以上殘軍xxx人。截止到x月底縣財(cái)政撥入公醫(yī)經(jīng)費(fèi)xxx萬元。 底享受公費(fèi)醫(yī)療報(bào)補(bǔ)xxxx人次，報(bào)補(bǔ)支出額 xxx.xx萬元，其中：公費(fèi)醫(yī)療科報(bào)補(bǔ)xxx人次，報(bào)補(bǔ)支出額xx.xx萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)補(bǔ)xxxx人次，報(bào)補(bǔ)支出額xxx.xx萬元。

　　（九）做好新型冠狀病毒肺炎救治保障工作

　　新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，xx縣醫(yī)保中心迅速行動，確保疫情期間工作平穩(wěn)有序。一是發(fā)揮兜底保障功能。確定的疑似、確診患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。二是嚴(yán)格新增對照編碼管理。積極執(zhí)行省下發(fā)的新增新型冠狀病毒感染肺炎病種對照編碼，做好信息系統(tǒng)維護(hù)工作，同時(shí)將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)�；�金支付范圍。所有臨時(shí)新增的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不設(shè)個人先付比例，不受限定支付標(biāo)準(zhǔn)限制。三是取消異地轉(zhuǎn)外支付比例調(diào)減規(guī)定。對新型冠狀病毒感染肺炎異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算，由就診醫(yī)院向就醫(yī)地或參保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供患者信息，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患者做好備案工作，減少患者流動帶來的傳染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保報(bào)銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定，原則上通過調(diào)整信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。四是做好臺賬管理，有序開展結(jié)算。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對確診患者、疑似患者、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診就診確定留院觀察人員和首診隔離觀察人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照統(tǒng)一登記格式進(jìn)行記賬；對未通過系統(tǒng)直接結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用，按照臨時(shí)性醫(yī)保結(jié)算政策進(jìn)行結(jié)算。

　　二、存在問題和不足

　�。ㄒ唬﹥刹￠T診工作推進(jìn)緩慢。按照市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，我縣兩病門診工作已落地，截止上半年，已持續(xù)開展近十例。因兩病門診是由二級醫(yī)院出具診療方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔，未能簡化建檔享受待遇，導(dǎo)致持續(xù)開展推廣進(jìn)度慢，難度大。

　�。ǘ�）我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店多，呈點(diǎn)多面廣態(tài)勢，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)套保騙保行為更加隱秘多變，導(dǎo)致基金監(jiān)管難度加大。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對主導(dǎo)地位，由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，各種不規(guī)范行為時(shí)有發(fā)生，主要體現(xiàn)在：入出院指征把關(guān)不嚴(yán)，門診可以治療的小病、普通疾病收入住院治療，人為產(chǎn)生“小病大治”現(xiàn)象，部分病人住院治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院人為延長住院時(shí)間，導(dǎo)致費(fèi)用增大。不合理用藥，濫開藥、開大處方現(xiàn)象普遍，特殊慢性病門診開藥超量尤為突出；對有限定使用范圍的藥品，不按醫(yī)保目錄要求使用、報(bào)銷；濫用抗生素較為多見。不合理的檢查治療，醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，或者在疾病診斷明確的情況下作不必要、不合理的大型、高端、精密項(xiàng)目檢查，誘導(dǎo)患者使用高價(jià)一次性耗材，這些情況不僅增加了個人負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)了醫(yī)�；�金，而且容易引發(fā)醫(yī)、患、保之間的矛盾。統(tǒng)籌基金支出逐年增長，通過監(jiān)管、處罰能挽回一點(diǎn)損失，起到警示作用。

　�。ㄈ�）醫(yī)保系統(tǒng)權(quán)限限制線上審核深度。基于審核結(jié)算需要，線上審核覆蓋率需達(dá)到xxx%，須利用線上審核發(fā)現(xiàn)問題，查找問題，但審核人員只能粗略查看參保患者診療情況，無法審查患者用藥及檢查情況明細(xì)，嚴(yán)重影響線上審核深度。

　�。ㄋ模┍O(jiān)管隊(duì)伍不健全�；�金監(jiān)管需要一支健全、完善和可持續(xù)的人才隊(duì)伍，需要多方面的專業(yè)人才如醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息等加入進(jìn)來，同時(shí)待遇保障制度要完善。

　　（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償數(shù)據(jù)無法及時(shí)結(jié)算撥付。因xxxx年總額預(yù)算尚未及時(shí)對接到信息系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)無法推送，補(bǔ)償額無法按時(shí)按月?lián)芨兜结t(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（六）根據(jù)《關(guān)于做好醫(yī)療救助及民生工程報(bào)表報(bào)送工作的通知》，每月需報(bào)送醫(yī)療救助工作情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)民生工程進(jìn)展情況、健康脫貧“xxx”和“xxx”等系列報(bào)表，并列入年度考核，但數(shù)據(jù)分析模塊中結(jié)算記錄匯總和根據(jù)就診方式匯總兩種導(dǎo)出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助數(shù)據(jù)不一致，影響上報(bào)結(jié)果。

　　三、xxxx年度下半年工作計(jì)劃

　　針對存在的問題和不足，結(jié)合我中心工作實(shí)際，xxxx年度中心著重做好以下幾項(xiàng)工作：

　�。ㄒ唬├^續(xù)做好醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，整合資源，優(yōu)化效能，創(chuàng)新體制，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，節(jié)約行政成本，提高工作效率，有效緩解城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)社會和諧。

　�。ǘ�）積極配合做好縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作、農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作、建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障及“一站式”即時(shí)結(jié)算推進(jìn)工作，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，有效提高重大疾病保障水平，有效解決農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，形成貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和兜底保障相互銜接的綜合醫(yī)療保障體系。

　　（三）高效推進(jìn)基本醫(yī)療保障基金籌集和支付方式改革。逐步建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的長效機(jī)制，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資成本，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率；繼續(xù)實(shí)行門診、住院總額預(yù)算管理工作，全面做好我縣臨床路徑按病種付費(fèi)工作，擴(kuò)大臨床路徑按病種付費(fèi)試點(diǎn)病種和范圍，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)臨床路徑管理的培訓(xùn)指導(dǎo)工作。不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我控費(fèi)意識。

　�。ㄋ模﹪�(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案制度，引導(dǎo)參保人員常見病在縣內(nèi)就診。

　�。ㄎ澹┩晟漆t(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，做好醫(yī)保電子醫(yī)保憑證的全面推廣應(yīng)用工作。

　�。�六）不斷強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用、日均費(fèi)用，努力提高參保住院患者實(shí)際補(bǔ)償比例�？刂撇辉O(shè)起付線參保患者收治比例。重點(diǎn)做好預(yù)警藥品管理、“三費(fèi)”控制、按病種付費(fèi)和總額預(yù)算工作。加大查處弄虛作假、冒名頂替、掛床、搭車用藥、亂收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等套取醫(yī)保基金違規(guī)違紀(jì)行為的力度。定期開展對村衛(wèi)生室門診補(bǔ)償監(jiān)督管理，重點(diǎn)查處冒名補(bǔ)償、滯留患者身份證、串換藥品、分解費(fèi)用、代患者簽字等違規(guī)行為，完善目錄外藥品應(yīng)用告知；執(zhí)行“藥品零差價(jià)”和“一般診療費(fèi)”收取的政策規(guī)定。

　�。ㄆ撸┎粩嗤晟漆t(yī)保補(bǔ)償資料的審核，推進(jìn)智能審核工作。繼續(xù)加大對補(bǔ)償資料的審查力度，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民住院病歷的定期評審機(jī)制，對審核和病歷評審中發(fā)現(xiàn)的不合理檢查、不合理收費(fèi)、不合理治療等費(fèi)用予以扣除；切實(shí)做好參保患者外傷或大額醫(yī)療費(fèi)發(fā)票的回訪、核實(shí)工作；嚴(yán)防利用假發(fā)票等套取醫(yī)療保障基金違法犯罪行為的發(fā)生。

　　（八）認(rèn)真做好慢特病鑒定、大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和大病救助等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化對中標(biāo)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)監(jiān)管。

　　（九）扎實(shí)推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療工作，健全藥品品種，規(guī)范公費(fèi)醫(yī)療用藥范圍。在原有的《xx縣離休干部、六級以上革命傷殘軍人用藥目錄》基礎(chǔ)上，擴(kuò)大用藥目錄范圍，根據(jù)《x省醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》執(zhí)行，健全目錄內(nèi)藥品品種，盡量滿足老干部的用藥需求。

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