縣醫(yī)療保障局黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)年度工作總結(jié)和明年工作計(jì)劃

　　 xxxx年是全面建成小康社會(huì)的決勝之年、是“十三五”規(guī)劃的收官之年，也是醫(yī)療保障工作全面發(fā)力之年。在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提高醫(yī)療保障治理能力。

　　  一、工作成效

　�。ㄒ唬┰鷮�(shí)推進(jìn)黨建、黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)和意識(shí)形態(tài)工作

　　1.全面夯實(shí)黨建基礎(chǔ)，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。一是鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”的主題教育成果，通過自學(xué)和集中學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，借助“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”“干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院”等學(xué)習(xí)平臺(tái)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，尤其是習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述和指示批示精神以及習(xí)近平總書記在x考察時(shí)的重要講話精神，自覺用以武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作；認(rèn)真組織開展“光影鑄魂”電影黨課活動(dòng)，組織黨員觀看了《半條棉被》、《我和我的家鄉(xiāng)》、《金剛川》、等優(yōu)秀影片，廣大黨員深受教育。二是全力推進(jìn)支部“五化”建設(shè)。投入x萬余元用于支部陣地規(guī)范化建設(shè)，全年召開支委會(huì)xx次，支部黨員大會(huì)x次，支部書記上黨課x次，黨組書記上黨課x次，主題黨日活動(dòng)xx次，專題組織生活會(huì)x次。三是全面落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任。堅(jiān)決維護(hù)以習(xí)近平同志為核心的黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、省委、市、委和縣委重大決策部署，自覺在政治立場(chǎng)、政治方向、政治原則、政治道路上同黨中央保持高度一致，正確引領(lǐng)全體黨員干部牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，不斷增強(qiáng)政治自覺，確保政令暢通；堅(jiān)持把領(lǐng)導(dǎo)班子和班子成員落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任情況納入全局工作同研究、同部署、同落實(shí)、同考核，今年專題研究全面從嚴(yán)治黨工作x次；修訂完善了單位管理制度，堵塞管理漏洞，做到用制度管人管事；抓好作風(fēng)大整頓、大整改，主動(dòng)接受縣紀(jì)委監(jiān)委的監(jiān)督，開展干部違規(guī)插手干預(yù)國土資源領(lǐng)域事務(wù)專項(xiàng)整治工作；持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)，深入貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，完善糾治“四風(fēng)”長(zhǎng)效機(jī)制，加大對(duì)重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，開展醫(yī)保公職人員在醫(yī)藥行業(yè)參股自查、清理工作，開展醫(yī)療保障領(lǐng)域“群眾煩心事”治理行動(dòng)，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為，堅(jiān)決整治群眾身邊的腐敗和作風(fēng)問題；開展警示教育、以案促改，引導(dǎo)干部職工挺紀(jì)在前不逾矩，從違紀(jì)案件中汲取深刻教訓(xùn)，守住廉政底線。

　　2.切實(shí)強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，不斷健全意識(shí)形態(tài)及網(wǎng)絡(luò)意識(shí)形態(tài)工作機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，切實(shí)擔(dān)負(fù)起意識(shí)形態(tài)及網(wǎng)絡(luò)意識(shí)形態(tài)第一責(zé)任人責(zé)任和黨組班子“一崗雙責(zé)”，引導(dǎo)教育干部職工注意言行舉止，堅(jiān)定政治立場(chǎng)。

　�。ǘ�）全力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋

　　1.全面推進(jìn)全民參保工作。通過印制發(fā)放《醫(yī)療保障政策宣傳手冊(cè)》、集中宣傳等方式廣泛宣傳醫(yī)療保障政策，提高政策知曉率和群眾參保積極性；開展城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)費(fèi)集中征收攻堅(jiān)行動(dòng)，依托街道、社區(qū)、村組基層工作人員力量，對(duì)城鄉(xiāng)居民參保情況開展入戶調(diào)查登記，摸清底數(shù)，全力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。截至xxxx年xx月底，轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保xxxxxx人，城鎮(zhèn)職工參保xxxxx人，異地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)xxxx人、參加職工醫(yī)保人數(shù)xxx人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率xx.xx%（xxxx年常住人口xx.xx萬人）。

　　2.進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。協(xié)同稅務(wù)部門，通過與相關(guān)部門數(shù)據(jù)比對(duì)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息采集、數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)更新等措施，以身份證為基礎(chǔ)，進(jìn)行了數(shù)據(jù)清洗，切實(shí)解決了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失錯(cuò)誤、重復(fù)參保、數(shù)據(jù)內(nèi)涵不一致等問題。

　　（三）決戰(zhàn)脫貧攻堅(jiān)常抓不懈

　　1.落實(shí)困難群眾參保分類資助政策。根據(jù)xx苗族侗族x縣委常委會(huì)議紀(jì)要〔xxxx〕第xx次會(huì)議紀(jì)要，按懷辦發(fā)電〔xxxx〕xx號(hào)文件要求，由財(cái)政對(duì)建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分全額補(bǔ)貼。xxxx年我縣共資助參保xxxxx人，其中建檔立卡貧困戶xxxxx人（xxxx年初，我縣建檔立卡貧困人口共xxxxx人，xx月底動(dòng)態(tài)調(diào)整后xxxxx人（新增xxx人，退出xxxx人））檔外農(nóng)村低保、特困人員xxxx人，城鎮(zhèn)低保xxxx人（資助標(biāo)準(zhǔn)xx%），邊緣戶xx人（資助標(biāo)準(zhǔn)xx%）），共資助xxxx.xx萬元，貧困人口參保率xxx%，做到了應(yīng)保盡保、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)。

　　2.全面落實(shí)貧困人口醫(yī)療保障政策。嚴(yán)格落實(shí)貧困人口報(bào)銷比例提高xx%、縣域內(nèi)普通疾病住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到xx%、農(nóng)村xx種大病經(jīng)轉(zhuǎn)診程序在縣域外住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到xx%、符合政策生育，在縣域內(nèi)住院分娩的綜合保障后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到xx%、大病保險(xiǎn)起付線降低xx%（xxxx元）、報(bào)銷比例提高x%、取消大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線等政策。截至xx月底，貧困人口住院報(bào)銷xxxxx人次，提高xx%報(bào)銷比例金額xxx.xx萬元，其中縣域內(nèi)普通疾病住院xxxxx人次，總費(fèi)用xxxx.xx萬元，報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；xx種大病經(jīng)轉(zhuǎn)診程序在縣域外住院xxx人次，總費(fèi)用xxx.xx萬元，報(bào)銷金額 xxx.xx萬元。

　　3.“一站式”結(jié)算專戶資金足額到位。我縣“一站式”結(jié)算平臺(tái)xxxx年x月x日上線使用，嚴(yán)格按照《關(guān)于做好全省健康發(fā)扶貧“一站式”結(jié)算工作的通知》湘人社發(fā)〔xxxx〕xx號(hào)文件要求；“按照合理分擔(dān)、科學(xué)測(cè)算的原則，每個(gè)部門預(yù)撥x個(gè)月以上的備用金，實(shí)行一月一撥一結(jié)算，年底統(tǒng)一清算”。截至xx月底，各部門共撥付備用金xxxx.xx萬元，上年度結(jié)余資金共xxx.xx萬元，支出xxxx萬元，現(xiàn)專戶結(jié)余資金共xxx.xx萬元，“一站式”結(jié)算專戶資金按要求及時(shí)足額到位，沒有發(fā)生一起因資金問題影響結(jié)算工作情況。有效解決了健康扶貧各項(xiàng)保障政策落地的“最后一公里”問題，保障貧困人口及時(shí)享受健康扶貧政策不延誤。

　　4.政府代購扶貧特惠保。對(duì)全縣建檔立卡貧困人口全部購買了扶貧特惠保。截至xx月底，普通住院享受扶貧特惠保xxxx人次，理賠金額xx.xx萬元。

　　5.提高醫(yī)療救助水平。我縣醫(yī)療救助已覆蓋所有農(nóng)村貧困人口。截至xx月底，我縣通過“一站式”結(jié)算窗口醫(yī)療救助建檔立卡貧困人口共xxxx人次，救助金額xxx.xx萬元；對(duì)符合農(nóng)村建檔立卡貧困人口特殊病種門診政策的人員進(jìn)行了醫(yī)療救助，救助xxxx人，救助資金共xx.xx萬元。

　　6.提升醫(yī)療服務(wù)保障能力。扎實(shí)落實(shí)“六重保障”機(jī)制，縣域內(nèi)x家縣級(jí)醫(yī)院、xx家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x家民營(yíng)醫(yī)院全部執(zhí)行貧困人口住院 “先診療后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)算政策。截至xx月底，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式結(jié)算xxxxx人次，縣域外一站式結(jié)算xxxx人次，縣域內(nèi)就診率達(dá)xx%。我縣貧困人員財(cái)政兜底人數(shù)xxxxx人次，縣級(jí)財(cái)政兜底資金xxx.xx萬元。

　　7.駐村幫扶工作常抓不懈。我局為大堡子江沖村，前進(jìn)村，xx鎮(zhèn)xx村的牽頭單位，嚴(yán)格落實(shí)四支隊(duì)伍集村部集中辦公，單位主要領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)持奮戰(zhàn)一線，及時(shí)收集整改問題；幫扶責(zé)任人服從駐村工作隊(duì)的安排，按期完成扶貧走訪任務(wù)，扎實(shí)開展幫扶工作，積極推動(dòng)貧困人口復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作。今年已為江沖村、前進(jìn)村、xx村、xx村解決扶貧經(jīng)費(fèi)x萬元。

　�。ㄋ模┤�面落實(shí)惠民醫(yī)保政策

　　1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：xxxx年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)均在xxxx年基礎(chǔ)上增加xx元/人，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到xxx元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到xxx元/人，基金總收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元。其中縣域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院（包括民營(yíng)醫(yī)院）住院報(bào)銷xxxxx人次、報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷xxxx人次，報(bào)銷金額xxx.xx萬元；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷xxxxx人次（含懷化市二醫(yī)院xx醫(yī)院），報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷xxx人次，報(bào)銷金額xxx.x萬元；門診統(tǒng)籌報(bào)銷xxxxxx人次，報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；特慢病門診報(bào)銷xxxxx人次，報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；特藥報(bào)銷xxx人次，報(bào)銷金額xxx.xx萬元；“兩病”門診報(bào)銷xxxx人次，報(bào)銷金額xx.xx萬元。

　　2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：截至xx月底，我縣職工醫(yī)保共有各類參保單位xxx個(gè)，參保xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人。共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金xxxx萬元，其中統(tǒng)籌基金xxxx萬元，個(gè)人賬戶基金xxxx萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)共支出xxxx萬元。其中縣域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院（包括民營(yíng)醫(yī)院）住院報(bào)銷xxxx人次、報(bào)銷金額xxxx.xx萬元；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷xxx人次，報(bào)銷金額xxx.x萬元；省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷xxx人次，報(bào)銷金額xxx.xx萬元；其他零星報(bào)賬報(bào)銷xx人次，報(bào)銷金額xx.xx萬元；特慢病門診報(bào)銷xxxx人次，報(bào)銷金額xxx.xx萬元；特藥報(bào)銷xx人次，報(bào)銷金額xx萬元。

　　3.城鎮(zhèn)職工大病互助：截至xx月底，城鎮(zhèn)職工大病互助基金收入xxx萬元，支出xxx萬元，累計(jì)結(jié)余xxx萬元。

　　4.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償：大病保險(xiǎn)為市級(jí)統(tǒng)籌，具體由xx保險(xiǎn)公司承辦，xxxx年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為xx元/人。截至xx月底，全縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償xxxx人次，補(bǔ)償金額xxxx.xx萬元；貧困人口補(bǔ)償xxxx人次，補(bǔ)償金額xxx.xx元。

　　（五）醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作有序開展

　　1.認(rèn)真做好前期籌備工作。一是成立了醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作專班，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，確保工作落地落實(shí)。二是摸清了基金底數(shù)。財(cái)政部門、困難企業(yè)拖欠的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金進(jìn)去了清理，摸清了基金結(jié)余、歷年拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理費(fèi)用情況。三是解決歷史遺留問題。撥付歷年拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理費(fèi)用，對(duì)xxxx年-xxxx年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破“總額控制”后發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用按截至xxxx年底歷年來基金累計(jì)結(jié)余給予分口徑支付（即城鄉(xiāng)醫(yī)保資金和職工醫(yī)保資金分別按原口徑支付）xxxx.xx萬元，醫(yī)保掛xxxx度欠費(fèi)賬xxx.xx萬元。

　　2.按期完成醫(yī)保審計(jì)工作。一是配合市審計(jì)組完成對(duì)我縣的醫(yī)�；�金審計(jì)工作。二是認(rèn)真做好醫(yī)保審計(jì)問題整改工作。成立了整改工作專班，制定了整改方案，明確了整改措施、整改負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、整改責(zé)任人以及整改完成時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保了問題清零。

　　3.如期完成醫(yī)�；�金歸集工作。按照市醫(yī)療保障局的要求，在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)將醫(yī)�；�金劃撥到市級(jí)財(cái)政專戶。

　�。�六）嚴(yán)格執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

　　1.加強(qiáng)宣傳動(dòng)員。召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)省市關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件精神，要求從思想上高度重視，從行動(dòng)上抓好落實(shí)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)價(jià)格，確保xx月x日開展執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　2.加強(qiáng)監(jiān)督檢查。安排專人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整價(jià)格情況進(jìn)行指導(dǎo)，通過網(wǎng)上瀏覽、實(shí)地檢查等方式，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)價(jià)準(zhǔn)確，防止超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)現(xiàn)象。各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在xx月份執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

　�。ㄆ撸┘訌�(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理

　　1.加強(qiáng)日常監(jiān)管。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立日常監(jiān)督檢查機(jī)制，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)定期瀏覽在院病人醫(yī)療費(fèi)用使用情況，特慢病門診用藥情況，加強(qiáng)事前、事中監(jiān)督。

　　2.開展定點(diǎn)藥房考核。為加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥房的管理，提高基金使用效率，組織三個(gè)檢查組，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)藥房開展醫(yī)藥服務(wù)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果直接和預(yù)留金撥付掛鉤。通過對(duì)定點(diǎn)藥房的考核，進(jìn)一步規(guī)范了藥房的醫(yī)藥服務(wù)行為，提高了服務(wù)質(zhì)量。

　�。ò耍╅_展支付方式改革

　　為了提高基金使用效率、維護(hù)基金安全，結(jié)合我縣醫(yī)保工作實(shí)際，開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算與單病種支付方式改革。轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按年度總額預(yù)算按月支付，超過月支付限額的暫扣，未超過的據(jù)實(shí)支付；縣人民醫(yī)院和懷化市第二人民醫(yī)院xx醫(yī)院開展單病種付費(fèi)，截至xx月底，按單病種付費(fèi)的共有xx個(gè)病種。

　�。ň牛┒啻氩⑴e�；�金安全

　　1.規(guī)范中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目。xxxx年x月x日-xx日，組織相關(guān)人員到部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目開展專項(xiàng)檢查。通過檢查發(fā)現(xiàn)穴位貼敷超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；中醫(yī)定向透藥項(xiàng)目，使用的電極片具體治療實(shí)際“無藥”，但是按照中醫(yī)定向透藥項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。共核減違規(guī)金額xx.xx萬元。通過此次專項(xiàng)檢查，規(guī)范了我縣中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.開展聯(lián)合檢查。xxxx年x月xx日晚，我局和縣紀(jì)委開展聯(lián)合檢查，臨時(shí)抽調(diào)xx人，其中紀(jì)檢部門抽調(diào)xx人，醫(yī)保部門抽調(diào)x人，組成x個(gè)小組，對(duì)我縣江東衛(wèi)生院、xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院、復(fù)康中醫(yī)醫(yī)院、愛爾眼科醫(yī)院、康壽中醫(yī)醫(yī)院、旺旺醫(yī)院、天祥醫(yī)院、諧和醫(yī)院，共x家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查。經(jīng)查，x家被檢查的協(xié)議醫(yī)院都存在住院病人違規(guī)掛床住院的現(xiàn)象，江東衛(wèi)生院、天祥醫(yī)院、諧和醫(yī)院還有虛記醫(yī)療費(fèi)用行為，xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院無人值班情況，對(duì)x家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行集體約談，對(duì)放寬住院指征、掛床住院病人，醫(yī)保支付金額全部拒付，拒付資金xxxxxx元。

　　3.開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查。x月xx日，我局對(duì)各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下發(fā)了《關(guān)于開展協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為自查自糾的通知》（靖醫(yī)保函〔xxxx〕x號(hào)），要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照要求進(jìn)行自查自糾。通過自查自糾，xx家協(xié)議醫(yī)院自查違規(guī)金額共計(jì)xxxxxx.xx元。經(jīng)黨組（擴(kuò)大）會(huì)議研究決定，對(duì)自查的違規(guī)金額全部給予追回。

　　4.開展專項(xiàng)檢查，同時(shí)對(duì)自查自糾情況進(jìn)行復(fù)核。從相關(guān)部門抽調(diào)人員，組成x個(gè)檢查小組，從x月x日開始對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋、無死角的檢查。一是縣醫(yī)保、縣公安、縣紀(jì)委對(duì)天祥醫(yī)院進(jìn)行了聯(lián)合調(diào)查，對(duì)其虛假住院違法行為，于x月x日移交公安部門處理，并暫停對(duì)天祥醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。二是縣紀(jì)委、縣醫(yī)保組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)懷化鶴城長(zhǎng)城醫(yī)院虛假住院，虛增醫(yī)療費(fèi)用等違法行為進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，于x月xx日移交公安部門立案?jìng)刹�。三是�?duì)復(fù)康中醫(yī)醫(yī)院和康壽中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)違法行為做出追回醫(yī)療保險(xiǎn)金和行政處罰的處理。康壽中醫(yī)醫(yī)院：追回違規(guī)和騙取的醫(yī)�；�金xxxxx元人民幣，暫停服務(wù)協(xié)議x個(gè)月，對(duì)欺詐騙保行為涉及金額xxxxx元人民幣處予x倍罰款，罰款金額xxxxx元人民幣；復(fù)康中醫(yī)醫(yī)院：追回違規(guī)和騙取的醫(yī)�；�金xxxxx.xx元人民幣，暫停服務(wù)協(xié)議x個(gè)月，對(duì)欺詐騙保行為涉及金額xxxxx.xx元人民幣處予x倍罰款，罰款金額xxxxx.xx元人民幣。四是對(duì)違規(guī)掛床住院行為進(jìn)行專項(xiàng)檢查。x月xx日至x月xx日對(duì)所有xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了夜查（晨查），x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共xx人檢查時(shí)不在床，經(jīng)黨組（擴(kuò)大）會(huì)議研究決定，給予拒付不在床病人該次住院期間醫(yī)保費(fèi)用。拒付醫(yī)保費(fèi)用xxxxx元。五是對(duì)xxx東衛(wèi)生院和xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)違規(guī)違法行為做出追回醫(yī)療保險(xiǎn)金和行政處罰的處理。xxx東衛(wèi)生院：追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金xxxxx.xx元人民幣，對(duì)套高收費(fèi)、虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額xxxx.xx元處x倍罰款xxxxx.xx元人民幣。xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金xxxxx元人民幣，對(duì)虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額xxx處x倍罰款xxxx元人民幣。六是對(duì)xx愛爾眼科醫(yī)院、xx旺旺醫(yī)院、xx諧和醫(yī)院違規(guī)違法行為做出追回醫(yī)療保險(xiǎn)金和行政處罰的處理。xx愛爾眼科醫(yī)院：追回醫(yī)�；�金共計(jì)xxxxx.xx元，罰款xxxxx.xx元人民幣；xx旺旺醫(yī)院：追回醫(yī)�；�金xxxx元，罰款xxxxx元。（備注：xxxx年xx月xx日前為xx安貞醫(yī)院）；xx諧和醫(yī)院：追回醫(yī)�；�金xxxxxx元人民幣，罰款xxxxx元，暫停協(xié)議執(zhí)行x個(gè)月。

　　5.開展掛床住院專項(xiàng)檢查行動(dòng)。xxxx年x月下旬開展對(duì)xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院夜查（晨查）進(jìn)行專項(xiàng)檢查行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。檢查發(fā)現(xiàn)xx個(gè)病人檢查時(shí)不在床，給予拒付xx個(gè)病人該次住院醫(yī)保費(fèi)用，共計(jì)xxxxx元。

　　（十）統(tǒng)籌抓好抓實(shí)新冠肺炎疫情防控工作

　　堅(jiān)決貫徹落實(shí)新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組指揮部和上級(jí)醫(yī)療保障局的部署要求，結(jié)合部門的職能和實(shí)際，放棄春節(jié)休假及節(jié)假日，從大年初一就取消休假，全面投入到新冠疫情防控的戰(zhàn)斗中來。按照習(xí)近平總書記提出的:“疫情就是命令，防控就是責(zé)任”總要求，落實(shí)國家醫(yī)保局“確�；颊卟灰蛸M(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)�？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治”的“兩個(gè)確保”要求，有效抑制疫情蔓延，保障人民群眾生命安全和身體健康安全，強(qiáng)化新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作，經(jīng)局黨組研究決定，成立新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的醫(yī)療保障、疫情應(yīng)對(duì)、宣傳引導(dǎo)和聯(lián)防聯(lián)控等工作，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。

　　1.及時(shí)做好救治費(fèi)用的保障。為認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情的重要指示精神，國家醫(yī)療保障局要求全國醫(yī)保系統(tǒng)按照“兩個(gè)確保”做好救治保障，確�；颊卟灰蛸M(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)�？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治。我局黨組研究決定：x將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部納入醫(yī)�；�金支付范圍。x保證及時(shí)支付患者費(fèi)用，特別是發(fā)揮醫(yī)療救治資金的兜底保障作用，打消患者就醫(yī)顧慮。x對(duì)救治的醫(yī)院，醫(yī)保部門將預(yù)付資金減輕醫(yī)院墊付壓力，患者醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)。x疫情初期給予縣人民醫(yī)院、懷化市第二人民醫(yī)院xx醫(yī)院預(yù)付醫(yī)�；�金各xx萬元，保障患者能夠得到及時(shí)救治；x月xx日再次給予各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付三個(gè)月醫(yī)�；�金xxxx萬元。

　　2.積極進(jìn)入集中隔離點(diǎn)、牽頭扶貧村、社區(qū)協(xié)助開展防控工作。我局堅(jiān)持把疫情防控工作作為最重要的工作來抓，深刻認(rèn)識(shí)做好疫情防控的重要性和緊迫性，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)持底線思維，堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)多項(xiàng)防控措施，堅(jiān)決遏制疫情蔓延勢(shì)頭。我局共抽調(diào)xx人參與全縣的疫情防控工作。x人到大堡子前進(jìn)村、x人到大堡子江沖村，x人到xx鎮(zhèn)xx村，x人到xx鎮(zhèn)xx村，參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的疫情防控工作。x人到縣集中隔離點(diǎn)協(xié)助做好集中隔離各項(xiàng)工作。xx人深入社區(qū)開展疫情地毯式排查防控工作，對(duì)出入卡點(diǎn)人員進(jìn)行通行證和身份證身份核實(shí)，體溫檢查，并做好審核登記和排查記錄。工作效果顯著，不留死角。

　　3.多次召開防控專題會(huì)，切實(shí)做好業(yè)務(wù)與防控有效銜接

　　一是首先全面摸排本局人員和家屬是否有疫區(qū)商務(wù)、務(wù)工、求學(xué)、逗留的情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)上報(bào)處理。

　　二是加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。全局干部職工服從安排，迅速開展政策宣傳，聽從指揮。積極參與疫情防控知識(shí)普及和宣傳工作，幫助疏導(dǎo)群眾情緒，消除思想包袱，自覺做到不造謠、不信謠、不傳謠。

　　三是做好業(yè)務(wù)大廳、“一站式”服務(wù)大廳的全面消毒，確保前來辦事的人民群眾的健康安全。精準(zhǔn)實(shí)策，防控和經(jīng)辦兩不誤。從嚴(yán)從細(xì)做好新冠肺炎防控期間醫(yī)保經(jīng)辦工作，保障防控期間參保群眾及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，經(jīng)辦服務(wù)不因疫情而停滯。一是創(chuàng)新服務(wù)方式，倡導(dǎo)“不見面”辦，實(shí)現(xiàn)預(yù)約辦和電話辦；二是建立“綠色通道”，實(shí)現(xiàn)“及時(shí)辦”；三是放寬相關(guān)業(yè)務(wù)辦理時(shí)限，實(shí)行“延期辦”，延長(zhǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療、藥品費(fèi)用結(jié)算單報(bào)送時(shí)限，在系統(tǒng)中將特慢病門診由以前的月限額調(diào)整成季度限額。

　　二、存在的困難和問題

　　1.醫(yī)�；�金支付風(fēng)險(xiǎn)大。醫(yī)療保障扶貧政策執(zhí)行后，大幅度減輕了貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，也刺激了貧困人口的醫(yī)療需求，住院率和醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，醫(yī)�；�金支付風(fēng)險(xiǎn)大。

　　    2.信息化建設(shè)水平低。目前，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍是使用醫(yī)療證，給參保居民在辦理繳費(fèi)、就醫(yī)和補(bǔ)償結(jié)算等方面帶來不便。

　　3.監(jiān)管方式單一。醫(yī)保監(jiān)管人員人手嚴(yán)重不足，監(jiān)管手段和方式單一，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管存在死角。

　　三、xxxx年工作計(jì)劃

　　1.加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防范�？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，實(shí)現(xiàn)基金中長(zhǎng)期精算平衡，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，確�；�金運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。加強(qiáng)基金監(jiān)管。進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的綜合監(jiān)管體系，發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、部門協(xié)同監(jiān)管、第三方力量監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的作用，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)�；�金監(jiān)管能力配置。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，充分運(yùn)用信息化手段發(fā)現(xiàn)和處置線索，進(jìn)一步用好飛行檢查，建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，堅(jiān)決斬?cái)嗌煜蜥t(yī)保基金的各類“黑手”，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度，將打擊欺詐騙保工作納入重要議程，作為常態(tài)工作來抓，抓住重點(diǎn)，掃除盲點(diǎn)，加大督查力度，嚴(yán)查違法違規(guī)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理，確保基金使用高效安全。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。依法依規(guī)加大行政處罰力度。

　　2.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，注重加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的監(jiān)督考核，嚴(yán)格落實(shí)協(xié)議管理制度，強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，將服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制各項(xiàng)指標(biāo)納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法。

　　3.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)�；�金總額預(yù)算辦法，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，逐步建立按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

　　4.全面建立智能監(jiān)控制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)，應(yīng)用完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。

　　5.做好醫(yī)療保障扶貧工作。緊緊圍繞健康扶貧“六重保障”主線（基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、定點(diǎn)醫(yī)藥減免、財(cái)政兜底），扎實(shí)做好我縣貧困人口各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，鞏固醫(yī)療保障措施，提升服務(wù)能力。

　　6.全面加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。全面夯實(shí)“黨建引領(lǐng)，醫(yī)�；菝�”黨建品牌基礎(chǔ)，加強(qiáng)全縣醫(yī)保系統(tǒng)黨的建設(shè)，強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，努力打造“對(duì)黨忠誠、為民務(wù)實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)、勤政廉政”的醫(yī)療保障隊(duì)伍。

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