區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作總結及明年工作計劃

　　xxxx年是新時代醫(yī)保工作全面啟程、整體發(fā)力的第一年。我局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“千方百計�；�本、始終做到可持續(xù)、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的要求，以保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇為核心，強化基金監(jiān)管措施，優(yōu)化經辦服務水平，全力打造“智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責任醫(yī)保”，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感�，F(xiàn)將xxxx年工作開展情況總結如下：

　　一、xxxx年參保及基金運行情況。

　　1.醫(yī)療保險：截止目前，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為xxxxxx人，（其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為xxxxx人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為xxxxxx）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入xxxxx.xx萬元，待遇支付xxxxx.xx萬元（其中住院支付xxxx人次，住院基金支付xxxx.xx萬元）；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入xxxxx.xx萬元，待遇支付xxxxx.x萬元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxxx.xx萬元）。其他醫(yī)療保險基金收入xxx.xx萬元，待遇支出xxx.xx萬元。

　　2.生育保險：截止目前，全區(qū)生育保險參保職工xxxxx人，收入xxx.xx萬元，共有xxx名參保人員享受生育保險待遇，支付生育保險待遇xxx.xx萬元。

　　3.醫(yī)療救助：xxxx年x月至xx月底，全區(qū)貧困對象享受醫(yī)療救助xxxx人次，支付救助資金xxx.xx萬元（其中城市貧困對象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元；農村貧困對象享受xxxx人次，支付醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元，其中建檔立卡對象享受xxx人次，支付醫(yī)療救助資金xx.xx萬元）。

　　二、主要工作舉措

　�。ㄒ唬� “打擊欺詐騙保、維護基金安全”

　　將醫(yī)療保障基金監(jiān)管作為首要工作任務，重拳出擊，多措并舉開展以醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務和零售藥店串換項目為主要內容的打擊欺詐騙保專項治理工作。

　　一是強化組織領導。成立了專項治理工作領導小組，制定了專項治理工作方案，明確了檢查對象、檢查方式、時間結點和工作要求，確保專項檢查工作有序開展。

　　二是強化政策宣傳。開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”主題宣傳月活動，x月x日在市人民廣場舉行了集中宣傳月啟動儀式，采取張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳折頁、播放宣傳片、短信群發(fā)以及通過微信公眾號、xx新聞等方式，以“七進”活動（進社區(qū)、進農村、進“兩定”機構、進企業(yè)、進商場影院、進機關、進家庭）為載體開展政策宣傳，在全社會營造出了維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍，提升了兩定機構及參保人員法律意識。政策宣傳月活動共懸掛橫幅xxx余條，發(fā)放宣傳海報xxxx余份，宣傳資料上萬份，群發(fā)短信x萬余條，現(xiàn)場解答咨詢群眾xxxx余人次。

　　三是強化社會監(jiān)督。設立了舉報電話和舉報信箱，出臺了舉報獎勵辦法，拓寬了監(jiān)管渠道，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞記者及模范市民等xx余人作為醫(yī)保義務監(jiān)督員，同時曝光典型案例，構建了打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

　　四是強化協(xié)議管理。扎實開展兩定機構年檢及準入工作，開展了xxxx年度兩定機構考核年檢工作，x家單位年檢不合格退出定點，開展了xxxx年度兩定機構準入評估工作，xx家門診、藥店評估合格納入定點名單。開展了xx家村衛(wèi)生室負責人醫(yī)保政策及業(yè)務培訓工作。強化定崗醫(yī)師管理制度，對我區(qū)xxx名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行統(tǒng)一的培訓及考核，考核合格后簽訂《x市定崗醫(yī)師服務協(xié)議》，進行常態(tài)化管理。

　　五是強化專項行動。對全區(qū)xxx家定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋排查，查處定點醫(yī)藥機構xxx家，占定點醫(yī)藥機構總數(shù)的xx%，追回醫(yī)保基金xxx.xx萬余元，扣除違約金xx.xx萬元，行政處罰xx.xx萬元，暫停醫(yī)保刷卡x家，解除定點協(xié)議x家。

　�。ǘ�）提升兩個服務

　　1.提升經辦服務水平，讓數(shù)據多跑路，讓百姓少跑腿。

　　大力開展“五型”政府建設，自xxxx年x月xx日起，免收xx區(qū)參保人員醫(yī)�？üけ举M。把參保登記業(yè)務從區(qū)人力資源市場搬遷至xx區(qū)行政審批局辦理，參保登記和醫(yī)藥費報銷集中辦理，實現(xiàn)“只跑一次”。新增參保對象可申請辦卡速遞業(yè)務，足不出戶，快遞到家，真正實現(xiàn)“一次不跑”。

　　開通了xx區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號，開發(fā)了醫(yī)保政策查詢；手機參保登記、繳費；醫(yī)保三個目錄查詢，全國定點醫(yī)療機構查詢，個人醫(yī)保相關信息查詢等功能。

　　做好異地就醫(yī)登記備案和費用結算工作，簡化辦事流程，截止到xx月底，異地就醫(yī)轉院xxx人，異地就醫(yī)結算xxx人，異地安置xxx人，減輕了患者醫(yī)療費用墊付壓力。異地長期居住人員只需填寫異地備案表、持身份證和社會保障卡開通到其所在的統(tǒng)籌地區(qū)，通過電話、微信、雙向快遞等渠道，實現(xiàn)異地備案業(yè)務辦理“一次不跑”。

　　開展了門診慢性病特殊病種評審。全年組織開展了x次門診慢性病特殊病種評審工作，并針對城鄉(xiāng)貧困人員開通了“綠色”通道。城鎮(zhèn)職工享受門診特殊病種待遇xxxx人，城鎮(zhèn)居民享受門診特殊病種待遇xxxx人，建檔立卡貧困戶門診特殊病種xxx人。

　　做好基本醫(yī)療、醫(yī)療救助轉移接續(xù)工作，減化申請材料，改進救助系統(tǒng)，截止到xx月底，累計辦理醫(yī)保關系轉入xxx人，轉出xx人，職工轉退xxx人。將城鎮(zhèn)近xxxx建檔立卡對象納入醫(yī)療保障五道保障線“一站式”結算。

　　2.提升健康扶貧服務能力，盡力而為、量力而行，充分發(fā)揮醫(yī)保政策托底作用。

　　堅持問題導向，全力抓好中央和省委脫貧攻堅專項巡視反饋問題整改工作，持續(xù)推進春季整改、夏季提升、秋冬鞏固，全面落實各項醫(yī)保扶貧政策，確保貧困戶住院費用報銷比例達到xx%的適度目標。在鞏固農村醫(yī)保健康扶貧工作的基礎上，全面實施城鎮(zhèn)脫貧解困醫(yī)保扶貧工程。

　　截止到xx月底，農村建檔立卡貧困人員參保人員xxxx人次，參保率xxx%，辦理住院報銷xxxx人次，累計總費用xxxx.xx萬元（其中基本醫(yī)保支付xxx.x萬元；大病保險支付xx.xx萬元；重大疾病商業(yè)補充險報銷xx.x萬元；民政醫(yī)療救助報銷xxx.xx萬元；政府兜底xx.xx萬元。）城鎮(zhèn)貧困人員參加醫(yī)保xxxx人，參保率xxx%；住院報銷xxxx人次，基本醫(yī)保支付xxx.x萬元，大病保險支付xx.x萬元，醫(yī)療救助xxx萬元。

　　全面優(yōu)化醫(yī)藥費用報銷流程，將貧困人員“先診療、后付費”及一站式結算定點醫(yī)院范圍擴大到市內所有三級公立醫(yī)院；開通了門診特殊慢性病種申報“綠色通道”，與衛(wèi)健委、扶貧辦聯(lián)合，為貧困人員免費體檢，現(xiàn)場發(fā)證；建立了信息共享機制，進一步壓縮了零星醫(yī)藥費用報銷撥付時限，確保xx個工作日撥付到位。

　　開展送藥下鄉(xiāng)暨義診活動。為建檔立卡戶送去家庭常備藥品藥品及健康義診。發(fā)放醫(yī)保宣傳冊、宣傳畫、耐心地為村民講解醫(yī)保報銷程序，讓村民們進一步了解醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來的惠民政策，進一步提高村民健康意識。

　�。ㄈ�）深化三項改革

　　1.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)改革。今年，我局被列為全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點單位，我們建立了xx區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)測中心，通過“互聯(lián)網+醫(yī)保”，采取在各定點醫(yī)藥機構安裝實時視頻監(jiān)控、接入進銷存系統(tǒng)等方式，來預防串換項目、超標準收費等醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。加強事前、事中監(jiān)管，為醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行提供保障。

　　2.醫(yī)保支付方式改革。全面實行總額控費下的以按病種付費為主的復合付費方式，按“節(jié)約留用、超支分擔”的原則，節(jié)約了醫(yī)保基金xxx.x萬元。創(chuàng)新支付方式，在x市第一人民醫(yī)院開展了DRGS支付方式改革的試點工作，規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕百姓和基金的負擔，解決看病難、看病貴的問題。

　　3.醫(yī)保監(jiān)管方式改革。不等不靠，主動作為，積極與相關單位溝通對接、爭取支持，在全市縣級醫(yī)保部門當中率先辦理了《行政執(zhí)法主體資格證》。強化執(zhí)法隊伍建設，組建了專業(yè)稽核隊伍，配備了執(zhí)法專用車，配置了執(zhí)法記錄儀，現(xiàn)場執(zhí)法檢查全程錄音錄像，聘請了專業(yè)律師作為法律顧問，多次組織執(zhí)法人員參加省市行政執(zhí)法培訓，并順利通過執(zhí)法資格考試。全面推行行政執(zhí)法公示制度，嚴格持證上崗和亮證執(zhí)法，對重大執(zhí)法決定嚴格實行法制審核，目前辦理行政處罰案件x件，無一例案件引起行政復議或行政訴訟。

　�。ㄋ模┱J真做好各項中心工作

　　全面完成區(qū)政府下達的招工任務；截止到xx月底，完成向上爭資x.x億元，超額完成護稅協(xié)稅、招商引資信息任務；全力做好新井岡山大橋西側征地拆遷和荷潔村掛點扶貧工作。

　　三、xxxx年工作計劃

　　1.繼續(xù)推進DRGs支付方式改革，積極推動分級診療。在DRGs打折支付辦法的基礎上，推進定點醫(yī)療機構根據病種收治病人，有效避免醫(yī)療資源的浪費。

　　2.推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設，做到對定點醫(yī)藥機構，全方位、全流程、多角度的智能化管理，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫(yī)�；�金監(jiān)管工作取得新突破。

　　3.推進電子社�？ㄆ占肮ぷ�，開通門診就醫(yī)、藥店購藥微信支付，開通異地就醫(yī)網上備案，切實方便參保群眾就醫(yī)。

　　4.建立部門聯(lián)動聯(lián)合懲戒機制。開展醫(yī)保信用體系建設，將醫(yī)�；�金使用綜合管理考核結果，作為定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、藥師評價的重要依據，與費用結算、協(xié)議管理、基金預付、質量保證金等掛鉤。將欺詐騙保行為納入信用管理綜合體系，將查實的嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)務人員和參保人員納入黑名單，定期向社會公開，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力。

　　5.創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立醫(yī)�；�金監(jiān)管專家?guī)�，積極引入商業(yè)保險機構、會計師事務所、審計事務所等第三方力量，逐步建立動態(tài)審核、智能篩查、財務審計機制，配合醫(yī)保部門開展好入院管理、費用監(jiān)控、異地調查、轉診治療等醫(yī)�；�金使用全流程監(jiān)管執(zhí)法工作。在業(yè)務托管的基礎上，逐步探索建立對第三方機構的績效考核機制。

　　6.簡化門診特殊慢性病種經辦流程。為保障患者及時就醫(yī)用藥，建議將門診特殊慢性�、耦恱種（系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血、血友病）、Ⅱ類x種（高血壓、糖尿病、腦血管�。�腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成、腦血管畸形）、癲癇、艾滋病、老年癡呆癥部分病種三年有效期滿后，無須重新提交資料申報評審，在xx區(qū)行政審批局醫(yī)保窗口登記自動延續(xù)三年。

　　7.全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。

　　8.設立“xxxxx”政務服務熱線醫(yī)保專席，將區(qū)醫(yī)保服務熱線納入區(qū)政務服務熱線統(tǒng)一管理，更好地滿足人民群眾對醫(yī)保服務的需要。

　　9.全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，通過互助共濟增強門診保障能力，引導城鄉(xiāng)居民合理利用衛(wèi)生資源，逐步提高城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待遇保障水平，切實減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔。

　　10.加大醫(yī)保宣傳培訓力度。按照市醫(yī)保局宣傳培訓工作的要求，分類開展業(yè)務培訓，圍繞醫(yī)療保障重點改革、重大政策、重要工作開展宣傳。創(chuàng)新宣傳形式，爭取在省級及以上報刊、網站上稿，形成人人知曉、人人關注的濃厚氛圍。

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