市區(qū)醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)及下一年工作打算

　　自xxxx年x月xx日掛牌成立以來，xx區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持機(jī)構(gòu)改革和業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩手硬，深化“一次辦好”，積極創(chuàng)新惠民服務(wù)模式、信息管理方式、基金監(jiān)管機(jī)制，深入推進(jìn)“惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、誠(chéng)信醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保”建設(shè)，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展，職工醫(yī)�；�金結(jié)余不斷擴(kuò)大，居民醫(yī)�；�金超支增速明顯降低，群眾獲得感、滿意度持續(xù)提升，實(shí)現(xiàn)了新部門的良好開局。

　　一、xxxx年重點(diǎn)工作情況

　�。ㄒ唬┍Ｕ先珔^(qū)醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運(yùn)行。xxxx年，全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到xx.x萬(wàn)人（含xx經(jīng)濟(jì)區(qū)），其中職工醫(yī)保xx.x萬(wàn)人、居民醫(yī)保xx.x萬(wàn)人。全區(qū)xxxx名符合條件的貧困人員納入了保障范圍，建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等四類人員實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助xxx%全覆蓋。xxxx年“三險(xiǎn)合一”至今，全區(qū)職工醫(yī)保基金累計(jì)為全市貢獻(xiàn)xx億元。積極爭(zhēng)取市醫(yī)保局支持，撥付xxxx萬(wàn)元彌補(bǔ)我區(qū)xxxx年居民醫(yī)保基金超支。

　�。ǘ�）全面打響醫(yī)療保障改革攻堅(jiān)戰(zhàn)。一是新型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地惠民。全面落地“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)防”相結(jié)合的“全人全責(zé)”新型長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式，xxx家護(hù)理機(jī)構(gòu)組成長(zhǎng)期護(hù)理網(wǎng)絡(luò)（含xx經(jīng)濟(jì)區(qū)），實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的全覆蓋，xxxx余名失能失智人員享受到不同形式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)待遇，xxxx年支出長(zhǎng)護(hù)基金xxxx萬(wàn)元，累計(jì)支付長(zhǎng)護(hù)基金xxxx萬(wàn)元。在全市率先實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室長(zhǎng)期護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)建床，打通原來需要到街道衛(wèi)生服務(wù)中心集中建床的堵點(diǎn)痛點(diǎn)，打通參保人長(zhǎng)護(hù)待遇申請(qǐng)最后一公里，讓更多的失能失智人員享受長(zhǎng)護(hù)服務(wù)。二是扎實(shí)做好DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。牽頭指導(dǎo)xx區(qū)人民醫(yī)院抓好規(guī)范病案首頁(yè)上傳，提高信息準(zhǔn)確率，組織臨床、統(tǒng)計(jì)、信息等方面專業(yè)人才，為全市改革試點(diǎn)貢獻(xiàn)力量，積極探索可借鑒、可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全力打造醫(yī)保改革“xx樣板”。 三是深入開展打擊欺詐騙保。深入開展打擊欺詐騙保“集中宣傳月”“專項(xiàng)整治”以及“風(fēng)暴行動(dòng)”，暢通投訴舉報(bào)渠道，推進(jìn)打擊欺詐騙保三個(gè)延伸，組織現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，定期抽審xxx家次，對(duì)xxx家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處理，暫停x家定點(diǎn)社區(qū)新增醫(yī)保業(yè)務(wù)，終（中）止xx家定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，解除x家定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，給予xx名醫(yī)保醫(yī)師扣分處理，有x名醫(yī)保醫(yī)師暫停醫(yī)保醫(yī)師資格，追回醫(yī)�；�金xxx.xx萬(wàn)元。四是推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。在全市建成區(qū)首先建立住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建設(shè)住院人員“人臉識(shí)別”監(jiān)控系統(tǒng)，在區(qū)市率先實(shí)現(xiàn)與市醫(yī)保信息庫(kù)的有效對(duì)接，通過對(duì)住院患者和醫(yī)�？ㄐ畔⒌闹悄芑�比對(duì)，即時(shí)甄別住院病人信息，打擊掛床住院、冒名住院等虛假住院行為，嚴(yán)肅查處欺詐違規(guī)行為；在區(qū)市率先建設(shè)智慧巡檢系統(tǒng)，建設(shè)“智慧巡檢”APP移動(dòng)監(jiān)管平臺(tái)， 與市醫(yī)�；�金智能監(jiān)控平臺(tái)深度融合，采取互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)信息技術(shù)相結(jié)合，實(shí)行“線上監(jiān)控+線下巡檢”，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)采集、實(shí)時(shí)上傳、后臺(tái)審核和網(wǎng)上辦案，提高稽查監(jiān)管的效率和力度，進(jìn)行全程監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

　�。ㄈ�）學(xué)趕x，深化“不用找人、一次辦好”。政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化取得實(shí)效，x月份完成政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)基本目錄、實(shí)施清單、辦事指南、申報(bào)材料標(biāo)準(zhǔn)化梳理工作；xx項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)辦率達(dá)到xxx%，“零跑腿率”提高至xx.xx%，xxx%實(shí)現(xiàn)“不用找人，一次辦好”；xx區(qū)市民中心啟用后，經(jīng)辦窗口全部升級(jí)為“綜合柜員”窗口，xxx%實(shí)現(xiàn)“一窗受理”；全面推行雙休日服務(wù)、午間服務(wù)、延時(shí)服務(wù)，持續(xù)改善群眾服務(wù)體驗(yàn)；建立異地急診疑難業(yè)務(wù)專家審核制度，組建“急診業(yè)務(wù)專家審核微信群”，由專家對(duì)異地急診疑難業(yè)務(wù)進(jìn)行會(huì)商，出具專業(yè)性審核意見，打消參保人疑慮，用專業(yè)化手段化解矛盾；啟用x個(gè)醫(yī)保工作站，提供“家門口式醫(yī)保服務(wù)”，x項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)家門口辦理，百姓觸手可及；加快實(shí)施“流程再造”，在全市率先取消新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收環(huán)節(jié)，由新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出承諾，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案準(zhǔn)入，強(qiáng)化事前警示提醒，嚴(yán)格事中事后監(jiān)管。

　�。ㄋ模┫刃邢仍�，不斷完善內(nèi)控機(jī)制。一是率先建立醫(yī)保案件會(huì)審制度。在區(qū)市率先建立案件會(huì)審制度，制定出臺(tái)《xx區(qū)醫(yī)保基金案件會(huì)審辦法》，成立“案件會(huì)審委員會(huì)”，對(duì)醫(yī)�；�金稽核案件實(shí)行集體研究決策。會(huì)審制度試行三個(gè)多月來，集體會(huì)審xx起醫(yī)�；�金稽查案件，辦案質(zhì)量得到有效提高。二是創(chuàng)新實(shí)施病歷集中審核制度。通過內(nèi)調(diào)外聘組建病歷審核專家組，實(shí)行稽核抽審病歷和結(jié)算抽審病歷集中審核，采取“x+x”模式（集中審核組兩級(jí)審核+基金監(jiān)管科內(nèi)控審核），將基金內(nèi)控監(jiān)管嵌入病歷審核工作，推進(jìn)醫(yī)保審核全覆蓋、經(jīng)�；�，提高審核監(jiān)督工作質(zhì)量。今年累計(jì)抽審病歷x.xx萬(wàn)余份。三是全區(qū)首次采用競(jìng)爭(zhēng)性方式開設(shè)銀行專用賬戶。與區(qū)財(cái)政局、區(qū)紀(jì)委第五派駐組通力協(xié)作，率先在全市完成醫(yī)保基金和生育基金收入戶招標(biāo)工作，為加強(qiáng)基金管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　�。ㄎ澹┤�力建設(shè)“陽(yáng)光醫(yī)保”、“惠民醫(yī)保”。全面實(shí)施國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍，xx種國(guó)家集中采購(gòu)藥品平均降價(jià)xx%，采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照中選價(jià)格確定，xx月x日起，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)；扛起維護(hù)群眾利益的責(zé)任和使命，國(guó)家談判確定的xx種抗癌藥和其他高藥值藥品已經(jīng)納入醫(yī)保目錄，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，積極對(duì)接市局，爭(zhēng)取特供藥房落戶xx，方便群眾就近購(gòu)買特藥；xx月xx日起，全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材加成，所有單獨(dú)向患者收費(fèi)的醫(yī)用耗材，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格為基礎(chǔ)，實(shí)行零差率銷售；指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照新修訂的《xx市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》，xxxx年x月xx日前完成服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整工作。

　　二、xxxx年工作打算

　　xxxx年是建成全面小康社會(huì)的決勝之年，區(qū)醫(yī)療保障局將緊緊圍繞區(qū)委區(qū)政府的決策部署，聚焦主業(yè)，學(xué)趕x，守正創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)保基金精準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，加快推進(jìn)信息化、智能化建設(shè)，深入開展打擊欺詐騙保，深化醫(yī)保支付方式改革，撬動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，全面貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，增進(jìn)人民群眾健康福祉。

　�。ㄒ唬┳龊冕t(yī)療、生育保險(xiǎn)征繳經(jīng)辦工作。嚴(yán)格落實(shí)市局過渡方案，全力配合社保部門，做好醫(yī)療、生育保險(xiǎn)征繳有關(guān)政策解釋、答復(fù)；牽頭落實(shí)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃；對(duì)征繳工作中遇到的問題及時(shí)予以對(duì)接和回應(yīng)。組織經(jīng)辦人員到社保征繳部門進(jìn)行業(yè)務(wù)實(shí)訓(xùn)，學(xué)習(xí)征繳業(yè)務(wù)，參與做好征繳相關(guān)工作，全面理順梳理系統(tǒng)拆分后醫(yī)保征繳與社保征繳相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)需關(guān)聯(lián)情況。將梳理出的節(jié)點(diǎn)一一與社保對(duì)接，保持拆分后征繳工作的一致性、連續(xù)性、穩(wěn)定性。

　�。ǘ�）創(chuàng)新完善基金監(jiān)管的模式。進(jìn)一步拓寬監(jiān)管渠道、豐富監(jiān)管手段，完善監(jiān)管鏈條。升級(jí)智能監(jiān)控平臺(tái)。根據(jù)省市部署，完成智能監(jiān)控平臺(tái)的升級(jí)改造，與醫(yī)療服務(wù)深度融合，從事后監(jiān)管向事中、事前延伸，完善醫(yī)保全鏈條監(jiān)管。發(fā)揮住院人員“人臉識(shí)別”系統(tǒng)效能，打擊冒名住院、掛床住院等虛假住院行為。建立全覆蓋內(nèi)控機(jī)制。在鞏固完善病歷集中審核基礎(chǔ)上，制定基金內(nèi)控管理辦法，抓好基金運(yùn)行全鏈條和醫(yī)保經(jīng)辦全過程的內(nèi)控監(jiān)督管理，防范各類運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　�。ㄈ�）深入開展打擊欺詐騙保。以推進(jìn)“智慧巡檢”為抓手，進(jìn)一步加大打擊欺詐騙保工作力度。采取面上巡查與專題稽核相結(jié)合，線上檢查與線下稽查相結(jié)合，覆蓋面與精準(zhǔn)度相結(jié)合，進(jìn)一步加大稽查工作力度。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的智能篩查和預(yù)警監(jiān)控，進(jìn)一步提高稽查效率和質(zhì)量，打擊欺詐騙保不手軟、更精準(zhǔn)。加強(qiáng)稽查執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，完善執(zhí)法程序，抽調(diào)精干力量開展攻堅(jiān)行動(dòng)。加強(qiáng)典型案例分析研判，梳理典型案例予以曝光，加大震懾力度。

　�。ㄋ模┳龊肈RG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)模擬運(yùn)行。扎實(shí)做好按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，在市局統(tǒng)一指導(dǎo)下，牽頭指導(dǎo)xx區(qū)人民醫(yī)院完成DRGs分組模擬測(cè)試，為全市改革試點(diǎn)貢獻(xiàn)力量，積極探索可借鑒、可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全力打造醫(yī)保改革“xx樣板”。按照市局部署，探索推廣以區(qū)為單位的按區(qū)域人頭總額付費(fèi)改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，助推公立醫(yī)院綜合改革。

　�。ㄎ澹┓e極開展打通門診大病與門診統(tǒng)籌制度工作試點(diǎn)。目前，我市醫(yī)保基金保住院保大病的傾向比較突出，城鄉(xiāng)居民對(duì)門診統(tǒng)籌政策的獲得感不高。民之所盼，政之所向。xx市計(jì)劃結(jié)合國(guó)家完善居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制要求，開展打通門診大病與門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理形成良好的協(xié)同促進(jìn)。我區(qū)已爭(zhēng)取到該項(xiàng)試點(diǎn)，探索打通社區(qū)門診統(tǒng)籌、門診大病，實(shí)實(shí)在在提高參保居民門診報(bào)銷水平，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

　�。�六）探索實(shí)施“一案雙查”聯(lián)合執(zhí)法新模式。結(jié)合醫(yī)保協(xié)議稽查和行政執(zhí)法特點(diǎn)，對(duì)兩種執(zhí)法手段的程序所涉及的規(guī)定程序進(jìn)行梳理整合，在整合基層執(zhí)法隊(duì)伍基礎(chǔ)上探索執(zhí)法新模式，避免多頭執(zhí)法、重復(fù)檢查，最大限度提升執(zhí)法效能，緩解基層醫(yī)保人員力量不足問題

　�。ㄆ撸┩苿�(dòng)國(guó)家組織的集中代量采購(gòu)談判中選藥品落地。xxxx年國(guó)家醫(yī)保談判有xx種談判藥品中選，其中xx中新增藥品價(jià)格平均下降xx.x%，xx個(gè)續(xù)約藥品價(jià)格平均下降xx.x%。加快推動(dòng)xxxx年談判藥品盡快落地，保證廣大參�；颊弑M早享受到相關(guān)待遇。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備、合理使用，保障群眾買得著、用得上。

　�。ò耍┏浞职l(fā)揮醫(yī)改主力軍作用，全面貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略。深刻領(lǐng)會(huì)黨中央決定組建醫(yī)療保障局的戰(zhàn)略意圖，始終成為“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵撬動(dòng)者，充分發(fā)揮調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置作用，守正創(chuàng)新，以創(chuàng)新倒逼改革，不斷提高全民醫(yī)療保障水平。全面貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略行動(dòng)，在預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等各個(gè)環(huán)節(jié)展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理，促進(jìn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，提高人民健康水平。

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