縣醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和下一年工作規(guī)劃思路

　　今年以來，我局深入學習貫徹習近平總書記在x考察重要講話精神，對標建設(shè)“重要窗口”新目標新定位，統(tǒng)籌抓好疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，大力推進醫(yī)保脫貧攻堅，有效管控基金安全風險。截至xxxx年xx月，全縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)xxxxxx人，參保覆蓋面 xx.xx% 。基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為xxxxx.xx萬元、xxxxx.xx萬元，當期結(jié)存xxxxx.xx萬元。

　　一、主要工作亮點

　�。ㄒ唬┚劢�“六穩(wěn)”“六保，全力打好“兩仗”。一是基金保障到位。在x月 xx 日就已對全縣各定點醫(yī)療機構(gòu)、基層衛(wèi)生院預付三個月醫(yī)保基金及疫情防治專項基金共計xxxx萬元，為醫(yī)療機構(gòu)開展疫情防治提供充足資金。二是政策落實到位。加強與衛(wèi)健和各定點醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，迅速落實疫情防控特殊醫(yī)療保障政策，確�；颊呔戎吾t(yī)療保障。三是規(guī)范監(jiān)管到位。率先推行“到店測體溫、購藥不進店”，相關(guān)經(jīng)驗被省、市防疫信息專報。四是支持隔離到位。擬定《集中、居家隔離醫(yī)學觀察人員送藥上門操作辦法》及操作細則、《疫情防控期間群眾特殊用藥需求保障操作辦法》，迅速組建應急送藥隊伍，解決群眾用藥需求。隔離期間共受理購藥問題及提供上門服務(wù) xx個。五是服務(wù)復工到位。由局領(lǐng)導班子、中層干部組成駐企服務(wù)專班，參與全縣駐企服務(wù)，嚴格落實企業(yè)緩繳職工醫(yī)療保險和生育保險政策，企業(yè)減交醫(yī)保費xxxx.xx萬元。六是完成“兩個xxx%”醫(yī)療救助工作目標。xxxx年困難群眾資助參保xxxx人，困難群眾資助參保xxx%。x月份公布的xxxx年度xx縣發(fā)展實績考核醫(yī)保領(lǐng)域指標考核結(jié)果中，我縣位列第一其中，城鄉(xiāng)低收入人群享受醫(yī)療救助人均值及增長率指標由第xx名上升到第x名，戶籍人口參加基本醫(yī)保比例指標滿分，連續(xù)兩年排名第一。

　�。ǘ�）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，深化“最多跑一次”改革。一是推進“一站式”辦。牽頭推進轉(zhuǎn)外就醫(yī)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“x+N”報銷等xx縣個人生命周期“一件事”改革事項。x-xx月實現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)“一站式”審核xxxx件，規(guī)定病種備案xxxx件，一站式結(jié)算xxxxxx件。二是實現(xiàn)規(guī)定病種申請“三全”服務(wù)。通過部門聯(lián)動、流程改造、系統(tǒng)升級等方式，實現(xiàn)規(guī)定病種“全縣域、全時段、全病種”無感智辦，進一步提高病人辦事便捷度。目前，xx種特病、xx種慢病均可xx小時在線辦理，辦事時限由原本x周縮短為x天，提速xxx%，運行x天已提高報銷比例xx人。三是推進延伸辦。在原x銀行網(wǎng)點基礎(chǔ)上，聯(lián)合農(nóng)商銀行在全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)商行網(wǎng)點均設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)專柜，可辦理基本醫(yī)療參保、大病保險選繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療升檔、人員綜合查詢等xx項民生事項，進一步織密“服務(wù)網(wǎng)”；四是推進智慧醫(yī)保大廳建設(shè)。全面推進實體大廳窗口與自助終端接入政務(wù)服務(wù)x.x，推廣“機器換窗、人機聯(lián)辦”窗口服務(wù)新模式，配備自助終端xx臺（大廳x臺，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道x臺），具備參保信息查詢、大病查詢、參保證明打印等功能。建立“好差評”制度，實現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項、評價對象、服務(wù)渠道全覆蓋。五是全力推進醫(yī)保電子憑證推廣工作。通過組織醫(yī)藥機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改造等舉措，目前縣第一人民醫(yī)院及全縣全部醫(yī)保定點藥店均可通過醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。

　�。ㄈ�）走穩(wěn)創(chuàng)新之路，形成改革合力。一是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行總額預算下住院按病組點數(shù)法DRGs結(jié)合床日付費改革、門診按人頭包干結(jié)合APG點數(shù)法付費改革，促進各定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范診療服務(wù)。二是順利完成第三批藥品帶量采購落地工作。全面實施藥品帶量采購和“x+x”試點擴圍工作，在完成第一、二批國家藥品帶量采購的基礎(chǔ)上，xx月xx日執(zhí)行了第三批國家藥品帶量采購工作。目前，三批xxx個藥品品規(guī)的采購價格平均降低xx.xx %，較實施藥品帶量采購前價格減少支出額xxxx.xx萬元。三是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。xx縣公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，降低部分藥品、中藥飲片和醫(yī)用大型儀器檢查價格金額xxxx.x萬元，合理調(diào)整了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、高難度手術(shù)項目的醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院總體彌補率為xx.x%。政策實施后，整體平穩(wěn)順利。四是創(chuàng)新醫(yī)�；�金支出監(jiān)管色別預警機制。按照醫(yī)�；�金支出增長xx%、x%~xx%、x%以下的情況及醫(yī)保違規(guī)情況，分設(shè)紅、黃、綠預警色別，對各醫(yī)療機構(gòu)實行基金支出每月一檢查一通報、色別每季一確定，我縣醫(yī)�；�金過快增長勢頭得到有效遏制，醫(yī)保基金績效明顯提升。xxxx年x-xx月，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出同比下降x.xx%，縣內(nèi)門診均次費用下降x.xx%。四是建立定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核機制。聯(lián)合財政、衛(wèi)健部門制定《xx縣定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法》，設(shè)置xxxx年度考核基金xxxx萬元，對xx大項xx小項內(nèi)容進行考核，通過將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤方式，引導醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。五是推行陽光醫(yī)保，接受社會監(jiān)督。學習深化“后陳經(jīng)驗”，建立陽光醫(yī)保工作制度，通過縣政府門戶網(wǎng)站，定期公開全縣醫(yī)保基金收支情況，并設(shè)立監(jiān)督舉報公開電話，受理群眾投訴舉報。同時，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，xx名“兩代表一委員”、法律工作者、社區(qū)干部及社會人士受聘擔任醫(yī)�；�金社會監(jiān)督員。

　�。ㄋ模┐驌羝墼p騙保，守好安全底線。一是擴大政保合作，建立專業(yè)監(jiān)管隊伍。通過公開招投標，與xx保險公司合作，建立專業(yè)監(jiān)管隊伍， x人負責外傷調(diào)查，xx人常駐各定點醫(yī)療機構(gòu)巡查。二是全面開展醫(yī)�；�金專項治理。對我縣定點醫(yī)療機構(gòu)xx家納入基本醫(yī)療保險支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用使用情況開展自查自糾，共追回涉及違規(guī)醫(yī)�；�金xxx.xx萬元。三是開展跨地域合作，實行資源共享。與永康市局聯(lián)合建立基金監(jiān)管“雙城領(lǐng)跑”戰(zhàn)略合作，通過資源共享、交叉檢查、結(jié)果互認、經(jīng)驗互通，xxxx年兩地已調(diào)派專家xxx人次，共享數(shù)據(jù)xx多萬條，執(zhí)法人員交叉檢查xx人次，追回醫(yī)保違規(guī)金額xx萬元。四是加強部門聯(lián)動，形成強大合力。在全市率先建立查辦騙保刑事案件銜接工作聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)保部門與公檢法部門協(xié)調(diào)聯(lián)動。聯(lián)合市場監(jiān)管局開展“雙隨機、一公開”聯(lián)合執(zhí)法x次，檢查兩定機構(gòu)xx家，發(fā)現(xiàn)x家藥店存在問題，均已完成整改。五是加強醫(yī)保宣傳，營造濃厚氛圍。《援鄂抗疫醫(yī)療隊員擔任醫(yī)保代言人》微視頻學習強國錄用并獲市唯一一等獎；《騙保記》方言劇獲市二等獎。

　　二、存在的主要問題

　　一是年度基金平衡壓力大。醫(yī)保支付能力明顯不足。以xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金月平均支出xxxx.xx萬元為基數(shù)測算，城鄉(xiāng)居民支付能力僅能支付到xx月份。

　　二是醫(yī)�；�金外流仍然嚴重。醫(yī)�；�金外流的比重仍然較高，縣外醫(yī)保統(tǒng)籌支出占全縣醫(yī)保統(tǒng)籌支出的xx.xx%，而且隨著金武城際公交路線更改、金武快速路開通等交通便利程度提升，縣外就醫(yī)人數(shù)增加，醫(yī)�；�金外流加劇。

　　三是基金監(jiān)管力量不足。因醫(yī)療行為的不確定性和復雜性，監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的過度醫(yī)療鑒定困難，過度檢查、過度治療等行為時有發(fā)生，監(jiān)管人員缺乏且部分不具備醫(yī)學知識，造成醫(yī)�；�金監(jiān)管工作難度大。

　　三、明年工作思路

　�。ㄒ唬┙∪�三項制度。一是健全基金監(jiān)管長效機制。一方面，健全完善我縣色別預警機制，進一步通過預警告知、約談督導、動態(tài)跟蹤、重點監(jiān)管、績效掛鉤等手段，建立以大數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保行為管控為載體，以訪談督導、回訪跟蹤，住院巡查等措施為抓手，以績效考核評價為保障的醫(yī)保“閉環(huán)”治理模式。另一方面，把政保合作項目做得更深更實，切實提升駐點巡查、醫(yī)�；�金分析和監(jiān)管的專業(yè)化水平。二是健全醫(yī)保信用體系建設(shè)機制。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生信用等級評價機制，創(chuàng)新以信用為基礎(chǔ)的評價模式建設(shè)，借鑒紹興、溫州信用體系建設(shè)經(jīng)驗，結(jié)合我縣實際制定信用指標，基本建成醫(yī)保醫(yī)師信用制度體系。三是健全完善醫(yī)療救助制度。落實好習近平總書記關(guān)于“兩不愁三保障”重要講話精神，按照“應保盡保、應補盡補、精準動態(tài)”的要求，推進精準扶貧，完善醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)動機制，摸清保障底數(shù)，實現(xiàn)精準管理。確保醫(yī)療救助政策落實率達到xxx%，符合條件困難群眾資助參保率達到xxx%。

　�。ǘ�）深耕三項改革。一是全面實施醫(yī)藥價格綜合改革。落實國家、省、市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，并監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)按要求落實采購量和藥品回款等工作。二是深入推進醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)完善住院DRG和按床日支付辦法改革；穩(wěn)妥推進總額預算制下結(jié)合APG門診支付方式改革工作。三是加快推進醫(yī)保數(shù)字化監(jiān)管。開展基于DRGs大數(shù)據(jù)分析應用，快速定位監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量問題，提高監(jiān)管效率；建立DRGs分組過程中的醫(yī)�；�金欺詐行為監(jiān)控機制，通過分解住院、低標準入院、虛假住院等功能模塊，提高醫(yī)保發(fā)現(xiàn)異常的效率，及時進行核查和調(diào)整。

　�。ㄈ�）狠抓四項提升。一是提升擴面征繳和待遇保障水平。全面總結(jié)今年集中征繳過程中存在的問題，不斷改進征繳流程，使集中征繳更加有序。進一步夯實基數(shù)，瞄準企業(yè)外來員工等重點人群，開展擴面工作，力爭戶籍人員參保率穩(wěn)步提升。二是提升醫(yī)保公共服務(wù)服務(wù)治理水平。推進醫(yī)保電子憑證應用。深化“簡化辦、就近辦、聯(lián)網(wǎng)辦、聯(lián)合辦”等做法，構(gòu)建智慧醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式。實施生育保險報銷、規(guī)定病種備案、刷臉就醫(yī)等無感智辦服務(wù)項目，推進服務(wù)下沉，鞏固完善長三角跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作，逐步擴大直接結(jié)算醫(yī)院范圍，提高群眾就醫(yī)體驗。三是提升標準信息化水平。扎實推動國家xx項信息業(yè)務(wù)編碼標準落地使用和動態(tài)維護。根據(jù)市統(tǒng)一部署，建設(shè)“縣級智能監(jiān)控指揮中心。四是提升干部隊伍建設(shè)水平。開展“黨的十九屆五中全會精神”大學習，按照“精、細、實、誠、快、廉”工作標準，培養(yǎng)“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦、作風過硬”的高素質(zhì)專業(yè)化專家型的新時代醫(yī)保干部隊伍。

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