區(qū)醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年工作計劃

　　 xxxx年上半年，在城區(qū)黨委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認(rèn)真落實國家、x區(qū)和x市有關(guān)醫(yī)療保障工作的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照城區(qū)黨委、政府做好“六穩(wěn)”工作、落實“六保”任務(wù)要求，切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障工作，轄區(qū)醫(yī)療保障水平得到進(jìn)一步提升�，F(xiàn)將xxxx年上半年工作總結(jié)和下半年工作計劃匯報如下：

　 　xxxx年上半年工作總結(jié)

　　 一、堅定不移強(qiáng)化黨對醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)思想政治建設(shè)。堅持落實理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度，持之以恒學(xué)懂弄通做實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，不斷增強(qiáng)“四個意識”、堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”。

　　（二）全面落實從嚴(yán)治黨主體責(zé)任。按照城區(qū)黨委、政府的總體部署，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育和黨史學(xué)習(xí)教育；持續(xù)做好“兩學(xué)一做”、“三會一課”和主題黨日等常態(tài)化教育工作；繼續(xù)開展“書記引航擔(dān)使命”主題活動，推動全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任落實落地。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。深入貫徹落實十九屆中央紀(jì)委五次全會精神，完善黨風(fēng)廉政建設(shè)風(fēng)險排查機(jī)制，通過學(xué)習(xí)教育，筑牢拒腐防變的思想防線和制度防線，努力建設(shè)一支忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)膞x區(qū)醫(yī)保干部隊伍。

　　二、認(rèn)真開展醫(yī)療保障各項工作，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平

　�。ㄒ唬├^續(xù)鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋面，完成x區(qū)為民辦實事工作目標(biāo)任務(wù)。

　　xxxx年上半年，為了讓廣大居民能夠病有所醫(yī)，享受醫(yī)保待遇，我局狠抓居民參保擴(kuò)面的力度，對全城區(qū)參保居民歷年參保情況進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查摸底，摸清尚未參加基本醫(yī)療保險的居民人數(shù)，對居民的參保登記信息進(jìn)行整理，做到符合條件的應(yīng)保盡保；積極做好困難特殊居民參保工作，確保不留死角。堅持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、居民參與的管理機(jī)制，城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級層層進(jìn)行動員，加大宣傳力度，通過多措并舉的宣傳，引導(dǎo)居民積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，極大地提高了居民的知曉率和參保的積極性，截至xxxx年x月底，城區(qū)居民參保xxxxxx人，提前完成這項x區(qū)xxxx年為民辦實事工作目標(biāo)任務(wù)。

　�。ǘ�）切實落實醫(yī)療保障政策，持續(xù)推進(jìn)全面脫貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接。

　　1、完善醫(yī)療保障待遇工作。截至x月底，建檔立卡貧困人數(shù)xxxx人，核減人數(shù)xxx人，應(yīng)參保人數(shù)xxxx人，實際參保人數(shù)xxxx人，參保率xxx%；邊緣戶應(yīng)參保人數(shù)xxx人，已參保繳費(fèi)xxx人，參保繳費(fèi)率xxx%；監(jiān)測戶應(yīng)參保人數(shù)xxx人，已參保繳費(fèi)xxx人，參保率xxx%。截至x月底，我城區(qū)共有xx.x萬人次參保居民獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償基金達(dá)到xxxxx.xx萬元。

　　2、實行醫(yī)保傾斜政策。一是實行住院報銷傾斜政策。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡貧困人口在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，取消住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例提高x%；大病保險起付線降低xx%，報銷比例提高xx%；使用原國家衛(wèi)生計生委頒布的國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，按照我區(qū)現(xiàn)行甲類藥品報銷比例給予支付。建檔立卡貧困戶在統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例較同等情況下非建檔立卡貧困人口參保人員提高x%。二是實行門診特殊慢性病報銷傾斜。建檔立卡貧困人口治療全區(qū)統(tǒng)一確定的xx 種門診特殊慢性病的，取消起付線，報銷比例在現(xiàn)有政策規(guī)定提高報銷比例的基礎(chǔ)上再提高x%，累計提高xx%。截至x月底，我城區(qū)建檔立卡貧困人口住院報銷xxx人次，居民基本醫(yī)療資金支付xxx.x萬元，住院報銷比例xx%；建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病報銷xxxx人次，居民基本醫(yī)療資金支付xx萬元，門診特殊慢性病報銷比例xx%；審核通過貧困人口門診特殊慢性病卡xxxx人次，其中xxxx年新增辦卡xx人次。

　　3、實施建檔立卡貧困人員住院和門診特殊慢性病治療兜底保障。建檔立卡貧困人員通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，自付費(fèi)用仍然較大的，個人自付部分由城區(qū)財政予以兜底保障，實現(xiàn)貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實際報銷比例達(dá)到xx%以上、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用個人實際報銷比例達(dá)到xx%以上。同時，實現(xiàn)了建檔立卡貧困人員醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算服務(wù)。另外，認(rèn)真做好門診特殊慢病治療卡辦理和備案。截至x月底，全城區(qū)建檔立卡貧困人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診慢性病卡辦理和備案共計達(dá)到 xxxx 人次，其中xxxx年新增辦卡xx人次。

　　4、完善門診特殊慢性病網(wǎng)上醫(yī)療專家評審工作。我們通過門診特殊慢性病網(wǎng)上醫(yī)療專家的評審，進(jìn)一步規(guī)范了基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇的審核和管理，確保了門診特殊慢性病患者能夠及時享受醫(yī)療保險待遇，從而保證他們的疾病得到有效救治。截至x月底，全城區(qū)網(wǎng)上評審門診特殊慢性病申報材料達(dá)xxxx人次。

　　（三）加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，切實保證醫(yī)保基金安全

　　根據(jù)《x市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<x區(qū)醫(yī)保局辦公室關(guān)于xxxx年全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動的通知>的通知》要求，我局制定了《x市xx區(qū)醫(yī)療保障局組織開展xxxx年醫(yī)�；�金監(jiān)管集中宣傳月活動工作方案》，組織召開專門工作部署會議，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保集中宣傳月活動有序開展。一是組織工作組深入到城區(qū)所轄各鎮(zhèn)、街道及xx開發(fā)區(qū)、社區(qū)（村坡）向群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)�；�金監(jiān)管政策。二是結(jié)合各鎮(zhèn)xx在鎮(zhèn)區(qū)設(shè)點進(jìn)行現(xiàn)場宣傳、講解，懸掛宣傳條幅，制作宣傳展板，張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁進(jìn)行廣泛深入宣傳。三是有效利用城區(qū)審批大廳醫(yī)保窗口、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。共計召開培訓(xùn)會x次，接受群眾咨詢xxx余人次，為群眾答疑醫(yī)保政策xx余人次，收集符合辦理門診特殊慢性病資料xx人，張貼海報xxxx份，發(fā)放宣傳手冊xxxxx份。

　　根據(jù)《x市醫(yī)療保障局  x市衛(wèi)生健康委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<x區(qū)醫(yī)保局  x區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”的通知>的通知》（南醫(yī)保發(fā)xx 號）精神，我局于xxxx年x月x日召開定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”工作布置會，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)騙取醫(yī)�；�金行為進(jìn)行了全面排查。截至x月底，共對x家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為進(jìn)行了處理，共拒付這x家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用合計x.xxxxx萬元。

　�。ㄋ模┤�面落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助政策，保證實現(xiàn)困難群眾應(yīng)助盡助

　　根據(jù)《xxx區(qū)醫(yī)療保障局  xxx區(qū)財政廳  xxx區(qū)民政廳關(guān)于完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度的通知》（桂醫(yī)保規(guī)x號）精神，我們進(jìn)一步完善我城區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，確保我城區(qū)的困難群眾得到應(yīng)助盡助，切實減輕城區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證他們病有所醫(yī)。截至x月底，我城區(qū)醫(yī)療救助實施門診救助xxxx人次，支付救助資金xx.xxx萬元；住院救助xxxx人次，支付救助資金xxx.xxxx萬元。

　�。ㄎ澹┡�力做好藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，切實減輕人民群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)

　　落實國家、x區(qū)組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購相關(guān)工作部署，加快做好xx區(qū)公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購線上結(jié)算工作。截至x月底，我們共組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過GPO平臺完成冠脈支架、頭孢氨芐品種及新型冠狀病毒檢測試劑、藥品和高值醫(yī)用耗材四次集中帶量采購。

　　三、存在困難和問題

　　（一）專業(yè)人員缺乏，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。

　　我城區(qū)現(xiàn)有xx家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要有專門的醫(yī)療專業(yè)人員負(fù)責(zé)相關(guān)監(jiān)管工作。同時，按照醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦的要求，每年需要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查、夜查、專項檢查等，全年大約需要安排xx周時間深入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展各類檢查。目前，由于我局專業(yè)人員不足，還未能成立相關(guān)的部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。另外，由于醫(yī)療行為的不確定性和復(fù)雜性，加上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員缺乏，專業(yè)技術(shù)力量薄弱，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；�金的監(jiān)管帶來極大挑戰(zhàn)。

　�。ǘ�）醫(yī)保經(jīng)辦沒有有效延伸到基層，不方便轄區(qū)群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)

　　目前，我城區(qū)的各鎮(zhèn)（街道）均沒有設(shè)立專門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，均由各鎮(zhèn)社會保障服務(wù)中心、街道黨群服務(wù)中心兼辦醫(yī)保業(yè)務(wù)。按照《x區(qū)黨委、x區(qū)人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》的要求：“加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實現(xiàn)x區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級全覆蓋”，我城區(qū)還存在一定的差距。因此，為了滿足轄區(qū)人民群眾對醫(yī)保政策咨詢和醫(yī)保具體業(yè)務(wù)的辦理，我城區(qū)還需要在鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設(shè)立專門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（部門），落實專職的醫(yī)保工作人員，為轄區(qū)參保的群眾提供高質(zhì)量的“就近辦”的醫(yī)保便捷服務(wù)。

　　 下半年工作計劃

　　 （一）進(jìn)一步加強(qiáng)思想政治建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，不斷增強(qiáng)“四個意識”、堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，繼續(xù)開展“書記引航擔(dān)使命”主題活動，推動全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任落實落地。

　�。ǘ�）落實多層次醫(yī)療保障體系。加大宣傳力度，提高政策知曉率和參保覆蓋率，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。進(jìn)一步完善居民大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等制度，提高保障水平，增強(qiáng)群眾的獲得感。落實醫(yī)保籌資政策，確保財政資金足額到位。

　　（三）持續(xù)打擊欺詐騙保行為。以今年x月x日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)�；�金使用監(jiān)管，確�；�金安全。加大打擊欺詐騙保宣傳力度，深入開展以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點的專項治理工作。加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議履約管理，科學(xué)落實監(jiān)管考核體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。加強(qiáng)日常稽查，實行部門聯(lián)動，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險欺詐騙保行為。創(chuàng)新監(jiān)管方式，引入第三方監(jiān)管力量，參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和收費(fèi)行為，對違法違規(guī)支出醫(yī)保資金的要嚴(yán)肅處理。要制度化常態(tài)化實施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)�；�金使用效能。對藥品流通環(huán)節(jié)回扣、藥品進(jìn)醫(yī)院"走后門”等違法違規(guī)行為，要堅決整治。

　�。ㄋ模┡浜献龊盟幤芳�中帶量采購。要制度化常態(tài)化實施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)�；�金使用效能。根據(jù)x區(qū)、x市藥品集中采購結(jié)果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，實現(xiàn)降價控費(fèi)，讓群眾用上降價藥，得到真正的實惠。

　�。ㄎ澹┥罨�醫(yī)療保障制度改革。按照x區(qū)黨委、政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，推動我城區(qū)的基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能進(jìn)一步完善，醫(yī)�；�金保障有力，藥品、醫(yī)用耗材價格規(guī)范合理。同時，做好x市即將下放到各城區(qū)的定點藥店監(jiān)管，以及失智失能等困難特殊人群長期護(hù)理保險制度試點工作。

　�。�六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，開展經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦向基層延伸，推進(jìn)服務(wù)下沉，逐步實現(xiàn)城區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級全覆蓋。規(guī)范服務(wù)規(guī)程，優(yōu)化結(jié)算方式，改善服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)實施醫(yī)保業(yè)務(wù)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效。

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