市醫(yī)療保障局年度工作總結和下一年工作打算

　　xxxx年是“十三五”完美收官之年，也是脫貧攻堅、實現(xiàn)全面小康的關鍵之年，恰逢國際形勢風起云涌，我們站在新的歷史交匯點，今年以來醫(yī)保局在市委市政府堅強領導下，在上級部門悉心指導下，堅持改革創(chuàng)新、攻堅克難、穩(wěn)中求進，圓滿完成了今年以來的各項任務，展現(xiàn)了醫(yī)保的擔當與使命。現(xiàn)將有關工作匯報如下：

　　一、xxxx年工作總結

　�。ㄒ唬┞鋵嵳�策，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險全覆蓋，切實打牢基礎。市醫(yī)保局采取有效措施，強化醫(yī)療保險擴面征繳工作，參保覆蓋范圍擴大至全市城鄉(xiāng)居民，通過政策宣講、業(yè)務培訓等方式積極提升xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）醫(yī)保經辦能力，以“線上+線下”進行多形式、無死角、全方位的政策宣傳，讓參保群眾明晰參保時間、程序和方式，不斷提升醫(yī)保政策的知曉度。xxxx年全市參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險xx.xx萬人，參保率超xx%，圓滿完成目標任務。

　�。ǘ�）持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，擦亮xx醫(yī)保名片。一是搭載創(chuàng)新試點“東風”。醫(yī)保基金是實現(xiàn)人民群眾更高水平醫(yī)療保障的關鍵支撐，我局在創(chuàng)新方式、強化實效上下功夫，全力構建全覆蓋、無死角、常態(tài)化的醫(yī)�；�金監(jiān)管機制。為此首創(chuàng)“三五”工作法，即“五查”方式抓質量；“五同”做法嚴監(jiān)管；“五星”機制定規(guī)范，切實維護基金安全，保住人民群眾“救命錢”，得到x省醫(yī)療保障局的高度肯定，在xxxx年度全x市醫(yī)療保障工作中綜合排名列全市第一名，在全國基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作中期評估中，經專家綜合評審綜合成績?yōu)槿珖�第二名，評估結果為“優(yōu)秀”，受到國家醫(yī)療保障局表彰。

　　二是深入開展以定點醫(yī)療機構自查自糾為重點的專項治理工作。以國家醫(yī)保局開展“三類機構”自查自糾專項行動為契機，開展第三方稽查，全面排查梳理醫(yī)療行為、經辦服務行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務行為，主動自覺整改到位，守好群眾“救命錢”。

　　三是深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。以線上線下雙結合、兩促進的方式，實現(xiàn)了宣傳全覆蓋，不斷提升參保人員和兩定機構對相關法律的知曉度，提高人人參與的熱情，堅決抵制欺詐騙保行為，形成參�；颊咦杂X、定點機構自律、經辦機構自嚴的良好氛圍。

　　今年以來，共查處違規(guī)行為xxxx人次，對xxx余家定點醫(yī)藥機構進行了檢查、約談，重點檢查xxxx年x月至xxxx年x月所有材料，取得累累碩果，發(fā)現(xiàn)的問題種類多樣，主要是個別機構存在不規(guī)范診療、超標準收費、三大目錄比對錯誤等，對相應的醫(yī)藥機構行政處罰超xxx.xx萬元，追回醫(yī)�；�金xxx.xx萬元，及時糾正了定點醫(yī)藥機構存在的問題，進一步規(guī)范了醫(yī)療服務行為，凸顯了聯(lián)動監(jiān)管成效，從而在全市形成維護基金安全的良好氛圍和打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

　�。ㄈ�）全力做好醫(yī)療保障扶貧這一重點工作，積極發(fā)揮醫(yī)保優(yōu)勢，堅決打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。我局充分發(fā)揮醫(yī)保政策的兜底作用，確保不讓一個貧困戶因病致貧、因病返貧，全力啃下脫貧攻堅中的這塊“硬骨頭”。根據(jù)扶貧辦提供的國扶系統(tǒng)的內的貧困戶名單，做好了貧困戶參保、標識工作，確保建檔立卡戶xxx%參保，將貧困人口全部動態(tài)納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三道保障線。全面取消大病保險封頂線和貧困人口在一、二級定點醫(yī)療機構住院起付線，將貧困人口大病保險起付線標準降低xx%。xxxx年年初xx市醫(yī)保局已為xxxxx位貧困戶代繳了基本醫(yī)療保險、大病保險、重大疾病商業(yè)補充保險，其中免繳醫(yī)保參保金xxx.xx萬元，免繳重大疾病商業(yè)保險xxx.xx萬元；做好住院報銷兜底工作，確保貧困戶住院報銷比例達到xx%的適度要求。xxxx年全市有xxxx人次建檔立卡對象發(fā)生了住院費用共計xxxx.xx萬元，通過“五道防線”報銷了xxxx.xx萬元；落實好門診特殊慢性病政策，截止xx月xx日，貧困人口已辦理慢性病證xxxx個，xxxx年全市建檔立卡戶共有xxxxx人次在慢性病門診就診，費用合計xxx.xx萬元，報銷金額xxx.xx萬元，xx種門診特殊慢性病治療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇保障范圍；對貧困人口xx種重大疾病開展免費救治或專項救治；深入村衛(wèi)生室醫(yī)保扶貧督導。由黨組成員分別帶隊到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進行現(xiàn)場檢查并提出整改意見，為進一步鞏固基本醫(yī)療有保障，沖刺清零成果，確保健康扶貧任務全面完成和建成全面小康貢獻醫(yī)保力量。

　�。ㄋ模�強化精細管理優(yōu)化服務，持續(xù)提升醫(yī)保經辦有特色、上水平。xx市醫(yī)療保障局自成立以來，跟緊“向服務要滿意”大方向，緊扣“最多跑一次”改革目標，瞄準經辦服務的“窗口排隊長、熱線忙、辦事難”堵點，“上班沒空辦、休息沒處辦”痛點和“服務壓力大、政策更新快、經辦情況復雜”難點，精簡服務流程，從“增”“多”“短”三個維度延伸，確保經辦無死角、服務有溫度。我局推行“一站式辦理”、“一窗式服務”業(yè)務辦理模式，將各類政策通過定點醫(yī)藥機構的電子顯示屏進行大范圍公開，使相關政策深入人心，使辦事群眾心中有數(shù)，x月起推行“三進”宣傳方式，深入全市xx個社區(qū)、xx家醫(yī)療機構和xxx家協(xié)議定點藥店完成了醫(yī)保政策宣傳工作，不斷擦亮群眾滿意的xx醫(yī)保名片。

　�。ㄎ澹┡c時間賽跑，奪取“抗疫”先機，以擔當詮釋初心。抗疫情期間，在市委市政府的領導下，醫(yī)保局全體站好自己的崗，守好崗位的責，構筑起防控疫情的“紅色防線”，根據(jù)國家醫(yī)保局“兩個確保、六個及時”要求，及時將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務項目，全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍，采取先救治后結算，報銷不再執(zhí)行異地轉外就醫(yī)支付比例調減規(guī)定，確保醫(yī)保支付到位，減少患者流動帶來的傳染風險，同時及時預撥資金保障救治，完善醫(yī)�；�金預付機制，根據(jù)實際情況增加基金預付額度，對xx市人民醫(yī)院和xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦、場衛(wèi)生院增加xxxx年醫(yī)�；�金總額控制指標xxxx萬元，減輕醫(yī)療機構墊付壓力；從大年三十開始，市醫(yī)保局對定點零售藥店抗擊疫情的藥品、消毒液及耗材口罩等進行專項檢查，對哄抬物價的藥店進行頂格處罰，嚴厲打擊藥店囤積物資哄抬價格的現(xiàn)象，穩(wěn)定住了全市重要醫(yī)用物資的物價。

　　出臺硬核措施，全力支持各類企業(yè)復工復產、復商復市，幫助他們渡過難關。至政策有效期內，我們面向xxx家企業(yè)完成減征基本醫(yī)療保險費xxx萬元，共受理緩繳申請企業(yè)xx余家，緩繳費用總額xx萬元，為困難企業(yè)實實在在減負。

　　二、xxxx年工作打算

　　雄關漫道真如鐵、而今邁步從頭越。醫(yī)保工作仍然任重道遠，如醫(yī)療費用快速增長，基金壓力較大；監(jiān)管法律體系仍需繼續(xù)健全，醫(yī)保改革進入深水區(qū)，各方訴求多元化，阻力漸大，但我們有信心、有能力進一步夯實基礎，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，全力推動夯實基礎，防范風險，深化改革，提升服務，完善制度，全面推進“五個醫(yī)保”建設，奮力爭當全市高質量發(fā)展的排頭兵。

　　工作思路

　　（一）強化黨建引領。把黨的政治建設放在首位，用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作。切實推動各級黨組織和黨員干部加強理論學習，全面加強“三化”建設，落實好黨風廉政建設，在此基礎上全面提升全市醫(yī)保工作質量水平和能力素質，打造廉潔高效的醫(yī)保干部隊伍。

　�。ǘ�）強化醫(yī)保履職�；I資方面，避免和減少重復參保、重復補貼、重復享受待遇，切實鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋率達到xx%左右的全覆蓋目標；運行方面，強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能；監(jiān)管方面，切實加強基金運行管理，加強風險預警，結合xx試點，加快構建醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。

　�。ㄈ�）加快改革腳步。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，穩(wěn)步推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革；推動按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，大力推進大數(shù)據(jù)應用，實施按病種付費為主的適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。

　　工作重點

　　按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立基本醫(yī)療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復合付費醫(yī)保支付機制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，推進以 DRG 付費方式改革為重點，穩(wěn)步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務能力和服務水平，不斷降低醫(yī)療機構的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負擔，保障基金安全可持續(xù)運行。

　　主要舉措

　�。ㄒ唬┩晟苹�本醫(yī)療保險制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。完善基本醫(yī)療保險制度，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，不斷完善與社會經濟發(fā)展相適應的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。

　�。ǘ�）全面落實基金籌資相關政策，加強基金預算管理和風險預警。建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，認真執(zhí)行籌資相關政策，加強醫(yī)療保險基金預算管理，完善醫(yī)�；�金預算編制和管理辦法，增強預算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全運行可持續(xù)；加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風險預警。建立基金風險定期評估制度，對存在風險進行分析評估，對醫(yī)保基金運行進行實時監(jiān)控和預警；建立定期通報制度，提出應對風險的建議措施并及時報告。

　�。ㄈ�）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng) + ”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務項目；規(guī)范醫(yī)�？傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保付費方式，穩(wěn)步推進 DRG 付費方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的 DRG 付費，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用；落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，構建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質醫(yī)保服務新格局。

　�。ㄋ模┩晟漆t(yī)療保障基金監(jiān)管辦法，提升基金監(jiān)管能力。加強醫(yī)�；�金監(jiān)管隊伍建設，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，同時充分發(fā)揮社會三方力量監(jiān)管作用；穩(wěn)步推動基金監(jiān)管方式創(chuàng)新，加強對欺詐騙保行為的打擊力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構內外勾結的欺詐騙保行為。

　　（五）加強醫(yī)保公共服務標準化信息化建設，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務能力和水平。建立健全醫(yī)保經辦服務體系，推進醫(yī)保公共服務標準化建設，規(guī)范公共服務范圍、服務內容、服務流程，逐步實現(xiàn) 縣域范圍內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”；深入推進異地就醫(yī)結算，按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫(yī)結算業(yè)務種類。

　　重大項目

　　繼續(xù)推動國家醫(yī)保局“兩試點一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點在xx走深走實，持續(xù)發(fā)力打造具有特色的“xx樣板”，爭取在xxxx年x-x月，向國家醫(yī)保局提供先進做法和成熟經驗，唱響xx品牌。

　　“備預不虞，為國常道”，雖然xxxx年我們取得了可喜的成績，但我們將以更謹慎的態(tài)度笑迎挑戰(zhàn)，做到始終守護初心。成功源于實干，在即將全面建成小康社會、實現(xiàn)百年復興夢的今天，xx醫(yī)保將樂不忘憂、永葆本色，以習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，緊跟時代的脈搏，進一步彰顯xx醫(yī)保魅力，全力助推xx實現(xiàn)跨越式發(fā)展。

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