2021年市醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和下一步工作思路

　　xxxx年，xx市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)療保障工作要求，推進(jìn)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和提升醫(yī)�；�金績(jī)效為主線，進(jìn)一步促改革、優(yōu)服務(wù)、防風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)基礎(chǔ)，各項(xiàng)工作有序穩(wěn)步開(kāi)展。

　　一、xxxx年工作完成情況

　�。ㄒ唬﹨⒈�擴(kuò)面和基金運(yùn)行情況

　　截止xxxx年xx月，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為xx.xx萬(wàn)，其中職工醫(yī)保xx.xx萬(wàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xx.xx萬(wàn)，xxxx年戶(hù)籍人口參保率達(dá)xx.xx%，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，應(yīng)保盡保。職工醫(yī)�；�金收入xxxxx萬(wàn)元，支出xxxxx萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余xxxxx萬(wàn)元。其中統(tǒng)籌基金收入xxxxx萬(wàn)元，支出xxxxx萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬(wàn)元，累計(jì)赤字xxxx萬(wàn)元。城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金收入xxxxx萬(wàn)元，支出xxxxx萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余xxxx萬(wàn)元。

　�。ǘ�）做好新冠疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作

　　一是保障基金預(yù)付，做好階段性減征、延繳工作。為保障我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展防控救治工作，減輕醫(yī)院墊資壓力，預(yù)付醫(yī)保應(yīng)急專(zhuān)項(xiàng)基金xxxx萬(wàn)元；對(duì)xxxx余家參保單位減半征收x月至x月單位繳費(fèi)部分，為企業(yè)減負(fù)xxxx萬(wàn)元，為xxx家企業(yè)申辦醫(yī)保延繳業(yè)務(wù)，助力企業(yè)渡過(guò)難關(guān)。二是兜底保障新冠病毒感染肺炎患者和疑似患者共計(jì)支出醫(yī)�；�金xx萬(wàn)余元。三是做好疫情期間全市口罩預(yù)約銷(xiāo)售工作。全力保障全市xx個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）口罩銷(xiāo)售平穩(wěn)有序，不發(fā)生人群聚集現(xiàn)象。

　�。ㄈ�）全面深化醫(yī)療保障改革

　　一是開(kāi)展DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革。全面推行支付方式改革，協(xié)助x市局采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年住院病案數(shù)據(jù)，對(duì)問(wèn)題數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋。組織召開(kāi)省市DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)分組醫(yī)院反饋?zhàn)�談�?huì)，明確本年住院醫(yī)�；�金總支出增長(zhǎng)率及床日限額標(biāo)準(zhǔn)。二是做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作。牽頭擬訂《xx市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》，經(jīng)x市政府核準(zhǔn)于xxxx年x月x日正式實(shí)施。三是積極開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)工作。做好約定采購(gòu)量的核對(duì)、采購(gòu)任務(wù)的下達(dá)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)簽訂購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議；在協(xié)議簽訂的xx個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金，同時(shí)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥款結(jié)算率，縮短結(jié)算周期。四是推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋改革。協(xié)同配合省局提升藥品集中采購(gòu)平臺(tái)功能推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋改革，鼓勵(lì)轄區(qū)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院和藥房使用平臺(tái)采購(gòu)，做好民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬號(hào)申領(lǐng)工作。

　�。ㄋ模┣袑�(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管

　　積極創(chuàng)新開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管手段，于今年的x月xx日率先成立了全省首家縣級(jí)醫(yī)療保障反欺詐中心，繼續(xù)開(kāi)展基金監(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，對(duì)全市xx家兩定單位開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，共暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，移送市場(chǎng)監(jiān)管局處置x例，移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹閤家。組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾工作，共追回違規(guī)金額xxx萬(wàn)，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx萬(wàn)，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)xxx萬(wàn)，并均已上繳到位。繼續(xù)開(kāi)展第三方審計(jì)工作，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)兩定單位實(shí)名制購(gòu)藥系統(tǒng)全覆蓋。

　�。ㄎ澹┰鷮�(shí)推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展，逐步優(yōu)化服務(wù)

　　全力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，截止十月底醫(yī)療費(fèi)用刷卡、手工結(jié)算共xx.x萬(wàn)人次，報(bào)銷(xiāo)金額共計(jì)xxxxx.xx萬(wàn)元；各類(lèi)備案xxxx人次，辦理家庭賬戶(hù)共濟(jì)劃賬xxxx人次。

　　一是兩定單位管理成效顯著。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保月結(jié)算xxxxx.xx萬(wàn)元，扣款xx.xx萬(wàn)元；新增x家單位納入我市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理；推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化建設(shè)，xx家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省、長(zhǎng)三角直接結(jié)算；夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，完成xxxx年總額預(yù)算清算工作及xxxx年總額預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)工作。二是數(shù)據(jù)共享保障基金安全。主動(dòng)對(duì)接xx市疾病預(yù)防控制中心，建立死亡人員數(shù)據(jù)共享機(jī)制，x-xx月排查死亡人員超xxxx人，發(fā)現(xiàn)死亡未銷(xiāo)人員xxx余人。三是深化“最多跑一次”優(yōu)服務(wù)。搭建xx醫(yī)保微信容缺受理平臺(tái)，自x月上線以來(lái)受理事項(xiàng)xxx件；利用省平臺(tái)網(wǎng)上辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移共xxx件；力推“掌上辦”“網(wǎng)上辦”服務(wù)，x-xx月我市醫(yī)保業(yè)務(wù)累計(jì)線上辦比例達(dá)到xx.xx%，xx月當(dāng)月的線上辦比例達(dá)到xx.xx%；做好“一件事”平臺(tái)事項(xiàng)，截止xxxx年xx月底累計(jì)辦理各類(lèi)一件事xxxx件。

　　二、存在的問(wèn)題和困難

　　（一）基金缺口壓力較大

　　一是階段性減征政策造成基金收入下降。截止xx月底，職工醫(yī)�；�金總收入同比下降了x.x%， xxxx年前三季度因疫情減征xxxx萬(wàn)元，占xxxx年醫(yī)保基金收入預(yù)算的xx.x%。二是x市“一卡通欠款”還款壓力大。截止xx月底，我市尚有應(yīng)付未付x市本級(jí)“一卡通欠款”xxxxx萬(wàn)元，按期還款難度大。三是預(yù)計(jì)全年職工和城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金缺口達(dá)xxxx萬(wàn)元。根據(jù)測(cè)算職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入為xxxxx萬(wàn)元，支出需xxxxx萬(wàn)元，缺口xxxx萬(wàn)元；城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金收入約xxxxx萬(wàn)元，支出約xxxxx萬(wàn)元，缺口xxxx萬(wàn)元。

　�。ǘ�）醫(yī)保改革面臨困難問(wèn)題較多

　　一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后續(xù)工作有難度。本次價(jià)格改革采用先調(diào)整、后考核的模式進(jìn)行，引導(dǎo)各相關(guān)醫(yī)院向使用環(huán)節(jié)要空間，通過(guò)規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗(yàn)方面的使用量騰出空間，雖然已經(jīng)制定了《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革考核辦法》，并與x家醫(yī)院簽訂了控總量騰空間責(zé)任書(shū)，但實(shí)際醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制如何，使用量空間騰沒(méi)騰到位，還需第三方審計(jì)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)和難度。二是藥品帶量采購(gòu)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映中選藥品采購(gòu)不到，造成醫(yī)生無(wú)藥可用的窘境，尤其是慢性病藥物頻繁缺貨，基層百姓反映強(qiáng)烈。

　　（三）新形勢(shì)下經(jīng)辦力量不足，專(zhuān)業(yè)人才急缺

　　一是醫(yī)保參保業(yè)務(wù)劃入后使窗口辦件量每月增加約xxxx人次；二是上級(jí)要求民生服務(wù)事項(xiàng)xxx%下沉到基層，實(shí)現(xiàn)就近辦，四大鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心需派駐醫(yī)保工作人員；三是“網(wǎng)辦、掌辦”工作需進(jìn)行大量的工作引導(dǎo)；四是DRGS落地后缺乏專(zhuān)業(yè)人才，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高套點(diǎn)數(shù)”、“分解住院”、將住院費(fèi)用分解至門(mén)診、零售藥店單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算等行為的檢查監(jiān)管缺乏行之有效的監(jiān)管辦法，監(jiān)管力量薄弱。

　　三、xxxx年工作思路

　　（一）圍繞“高質(zhì)量”，建立高水平醫(yī)療保障體系。

　　一是提高統(tǒng)籌水平。完成x市域醫(yī)療保障一體化工作，實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療保障一體化發(fā)展，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度的修改完善。二是健全保障體系。鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，健全籌資和待遇調(diào)整機(jī)制。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。健全困難人員大病保障傾斜機(jī)制，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。三是協(xié)同區(qū)域發(fā)展。拓展“一網(wǎng)通辦”服務(wù)事項(xiàng)和覆蓋范圍，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，探索都市區(qū)范圍醫(yī)保電子憑證、市民卡、健康碼的互認(rèn)互通，推動(dòng)跨區(qū)域公共服務(wù)共建共享。

　�。ǘ�）圍繞“重績(jī)效”，深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革。

　　一是全面推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革。深入推進(jìn)在總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“控質(zhì)量”雙目標(biāo)。平穩(wěn)組織實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，病組入組率達(dá)到xx%以上。做好DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)落地后的相關(guān)工作。二是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理改革。適時(shí)公布《xx市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》，明確騰空間任務(wù)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和考核，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，在總體上不增加群眾負(fù)擔(dān)的同時(shí)，通過(guò)降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗(yàn)方面的使用量騰出空間。三是推動(dòng)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋改革。按照我省采購(gòu)方案，對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售的醫(yī)保藥品，統(tǒng)一按照省平臺(tái)覆蓋的藥品品種執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院和藥房使用平臺(tái)采購(gòu)，做好民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬號(hào)申領(lǐng)工作。從源頭上遏制行業(yè)亂象，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，守護(hù)好老百姓的“救命錢(qián)”。四是不斷推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)改革。按照省、市要求開(kāi)展藥品帶量采購(gòu)工作，擠出藥品虛高水份，為改革騰出空間，采購(gòu)方以量換價(jià)、醫(yī)藥企業(yè)以?xún)r(jià)換量，形成閉環(huán)，切掉不合理的中間環(huán)節(jié)，促使藥品、耗材價(jià)格繼續(xù)下降。

　　（三）圍繞“防風(fēng)險(xiǎn)”，加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管。一是充實(shí)力強(qiáng)，加強(qiáng)監(jiān)管力度。做好醫(yī)保反欺詐中心成立后的人員招聘、培訓(xùn)、制度建設(shè)等相關(guān)工作，盡快投入到基金監(jiān)管的工作中。二是強(qiáng)化基金支付審核。完善智能審核系統(tǒng)，細(xì)化健全審核規(guī)則，穩(wěn)步增加智能審核規(guī)則，提升“事后審核”精度，提高大數(shù)據(jù)分析篩查的科學(xué)性。加大醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核力度，形成完整的審核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。三是精準(zhǔn)編制基金預(yù)算。綜合考慮基金自然增長(zhǎng)趨勢(shì)、政策調(diào)整、“一卡通”欠款等因素，兼顧地方財(cái)政支付能力，合理編制基金預(yù)算，保證基金正常運(yùn)行。四是積極完善社會(huì)監(jiān)管模式。健全醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督渠道和方式進(jìn)一步拓展，加強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的參與度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)管作用，為醫(yī)療保障事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

　　（四）圍繞“強(qiáng)基礎(chǔ)，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。一是深化“最多跑一次”改革。依申請(qǐng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)全面接入政務(wù)服務(wù)x.x平臺(tái)，政務(wù)服務(wù)辦件線上受理率達(dá)到xx%以上。圍繞公民個(gè)人和企業(yè)全生命周期，優(yōu)化提升民生領(lǐng)域“一件事”體驗(yàn)，深化“一件事”改革系統(tǒng)集成。增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心就近辦事項(xiàng)，做到事項(xiàng)真正下沉。二是做好全民參保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。進(jìn)一步夯實(shí)參保率，確保完成上級(jí)下達(dá)參保率xx%的目標(biāo)任務(wù)，大力推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保“掌上辦、網(wǎng)上辦及“非接觸式繳費(fèi)”。繼續(xù)落實(shí)醫(yī)療救助工作，堅(jiān)決做到困難群眾xxx%參保，堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。三是強(qiáng)化醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍的管理，抓好黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高隊(duì)伍素質(zhì)；加強(qiáng)制度建設(shè)，堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞；打造“清廉醫(yī)保”品牌，提升知名度。結(jié)合“最多跑一次”改革及政府?dāng)?shù)字化建設(shè)要求，全力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)管理，推動(dòng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展，不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，提升服務(wù)水平，打造群眾滿(mǎn)意的醫(yī)保“重要窗口”。

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