防控工作管理年活動實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)自治區(qū)新冠肺炎疫情防控工作指揮部關(guān)于院感防控工作部署，進(jìn)一步強(qiáng)化院感防控工作，避免院內(nèi)交叉感染，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，特制定本方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，推動各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

　�。ǘ�）總體目標(biāo)

　　強(qiáng)化各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染防控的紅線意識、底線思維，以高度的責(zé)任感和敏感性，重視并做好院感防控工作。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、感染控制相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及《xxxx年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，采取有力有效措施，切實(shí)加強(qiáng)感控管理，提高感染性疾病診療防控能力，預(yù)防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險。

　　二、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　成立“xx院感防控工作管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

　　組 長：

　　副組長：

　　成 員：

　　負(fù)責(zé)全州院感防控工作管理年活動的組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx同志任辦公室主任，成員由xx衛(wèi)生健康委法規(guī)科、醫(yī)政藥政科教科、婦幼健康科、疾病預(yù)防控制科、宣傳科負(fù)責(zé)人組成，辦公室設(shè)在醫(yī)政藥政科教科。負(fù)責(zé)督促各縣市進(jìn)一步探索建立健全院感防控工作管理長效機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化管理，全面提升院感防控工作管理水平。組織召開“院感防控工作管理年”活動經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，全面推進(jìn)“院感防控工作管理年”活動順利實(shí)施。

　　三、活動范圍

　　xx各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　四、活動內(nèi)容

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化責(zé)任意識，完善醫(yī)院感染控制三級組織管理體系建設(shè)

　　1.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行感染防控主體責(zé)任。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健全感染控制管理三級體系，要堅持院感防控工作書記、院長一把手負(fù)責(zé)制；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配齊配足實(shí)際在崗的院感防控專職人員，其中二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門；各科室主任、護(hù)士長是本科室的第一責(zé)任人，并設(shè)置院感專職人員；重點(diǎn)加強(qiáng)發(fā)熱門診、門急診、影像科等重點(diǎn)科室的指導(dǎo)和管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)患安全管理相關(guān)組織架構(gòu)，細(xì)化具體制度措施，加強(qiáng)感控工作全過程管理。

　　2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作�？剖裔t(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理具體工作的落實(shí)。明確部門及其崗位職責(zé)，建立工作制度、完善工作流程。

　�。ǘ�）加強(qiáng)人員配備，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定

　　1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)感控人才隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)床位設(shè)置，配足配齊感控專（兼）職人員。住院床位總數(shù)在xxx張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；住院床位總數(shù)在xxx張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，且至少配備x名院感專職人員，且住院床位總數(shù)大于xxx張時，醫(yī)院需按實(shí)際開放床位每增加xxx-xxx張床增加x名院感專職人員。專職人員定期接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。感控專職人員根據(jù)本人原專業(yè)背景參加職稱晉升，同時要不斷健全感控人員職業(yè)發(fā)展路徑、職稱評定等激勵機(jī)制，加大對感控工作的投入力度，保持感控隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

　　2.衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要主動學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作指南、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生健康委歷年制定出臺的各項(xiàng)工作要求，采取有力措施，提高醫(yī)院感染的監(jiān)測、診療與防控能力。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)法律意識，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)院感染防控制度，切實(shí)履行管理職責(zé)，將醫(yī)院感染防控的理念和措施融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。

　�。ㄈ�）突出工作重點(diǎn)，做好重點(diǎn)科室感控工作

　　1.要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作作為實(shí)現(xiàn)《xxxx年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的一項(xiàng)重要抓手融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞全面提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理意識，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)和工作體系，做好醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)工作。

　　2.對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)管理。尤其要加強(qiáng)對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診以及新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門和科室的建筑布局與流程管理、消毒與隔離管理、感控制度落實(shí)等。及時修訂、完善并落實(shí)醫(yī)院感染管理工作制度、重點(diǎn)科室要指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，明確其崗位責(zé)任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。

　�。ㄋ模╅_展主動監(jiān)測，及時分析評估，降低醫(yī)院感染風(fēng)險

　　1.建立完善州、縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測控制體系，逐步實(shí)現(xiàn)全州范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測和風(fēng)險評估，對診療過程中侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)輔助呼吸、透析治療、內(nèi)鏡操作等）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測全覆蓋，主動開展抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等工作。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，及時處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，持續(xù)改進(jìn)感控工作。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要定期開展感控風(fēng)險因素科學(xué)評估，明確影響本機(jī)構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，科學(xué)防控，建立并實(shí)施基于風(fēng)險評估結(jié)果開展感控高危因素干預(yù)的工作機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)造條件，利用信息化手段開展感染監(jiān)測評估工作。

　�。ㄎ澹╅_展全員培訓(xùn)，全面提升感控能力水平

　　1.積極參加區(qū)、州衛(wèi)生健康委組織的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、后勤（包括外包服務(wù)）等人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，熟練掌握感染防控特別是新冠病毒感染的防控知識與技能，掌握國家感控相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及指南、落實(shí)感染防控措施，提升醫(yī)院感染防控專職人員防控能力，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。年度“新冠肺炎防控”專項(xiàng)培訓(xùn)采取遠(yuǎn)程培訓(xùn)形式，全州各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加培訓(xùn)人員在“x醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)”上參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完畢并考核合格可獲得自治區(qū)級Ι類學(xué)分x分，學(xué)分計入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理系統(tǒng)。培訓(xùn)情況及考核結(jié)果將納入年度學(xué)分審核、當(dāng)年醫(yī)師定期考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、延續(xù)注冊、藥學(xué)、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。組織人員參加自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心開展的感控專職人員師資培訓(xùn)和崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批師資隊(duì)伍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感專職人員負(fù)責(zé)本院院感知識全員培訓(xùn)，做好培訓(xùn)記錄。

　�。�六）舉辦技能競賽，營造感控文化氛圍

　　1.結(jié)合國家衛(wèi)健委“踐行院感標(biāo)準(zhǔn) 助力疫情防控”為主題的國家醫(yī)療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行競技賽活動，xx院感質(zhì)控中心牽頭組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級分層舉辦醫(yī)院感染宣傳周、院感防控知識競賽等活動，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識，提高院感防控知識知曉率，通過分類設(shè)置獎項(xiàng)、頒發(fā)禮品等方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，營造全院、全員學(xué)習(xí)、宣傳感控文化的氛圍，拓展醫(yī)務(wù)人員感控視野，達(dá)到學(xué)練結(jié)合、競賽交流、學(xué)賽互補(bǔ)的效果。

　　（七）依法依規(guī)，做好感染暴發(fā)報告及處置工作

　　1.落實(shí)自治區(qū)有關(guān)常態(tài)化疫情防控各項(xiàng)工作要求，建立感染暴發(fā)報告、調(diào)查和處置過程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預(yù)案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確、反應(yīng)迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)預(yù)見性和主動性，制定不同情形下的感染防控應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化每種情形、每個環(huán)節(jié)的流程措施，具體到責(zé)任部門和責(zé)任人，開展桌面推演和現(xiàn)場演練，查找漏洞短板，持續(xù)優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案，提高實(shí)戰(zhàn)能力。

　　2.發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院暴發(fā)后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門和所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。

　�。ò耍┙�立專項(xiàng)調(diào)度和日常巡查整改機(jī)制

　　1.針對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染防控工作存在的問題，xx醫(yī)院感染管理指導(dǎo)專家委員會不定期召開視頻調(diào)度會議進(jìn)行指導(dǎo)，確保感控工作同質(zhì)化。

　　2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)要建立日常院感防控巡查整改機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮本機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制管理委員會的作用，組織院感專職人員定期對各科室各部門進(jìn)行巡查，查找梳理風(fēng)險隱患，建立問題臺賬，逐項(xiàng)落實(shí)整改措施。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)同志要定期召開專題會議，專門研究院感防控巡查整改情況，及時解決問題，并將巡查整改結(jié)果納入對科室及人員的評價考核。

　　（九）加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促各項(xiàng)要求有效落實(shí)

　　1.各級衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，定期組織專家對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展院感防控工作專項(xiàng)檢查指導(dǎo)，將感控工作作為“一票否決”項(xiàng)納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心等專業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作，促進(jìn)感控水平的持續(xù)提升。對于發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險隱患，要立即督促整改；對于違反有關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的，要對相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)處理。

　　五、組織分工及時間安排

　�。ㄒ唬┙M織分工

　　1.各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照活動內(nèi)容積極開展各項(xiàng)工作。xx衛(wèi)生健康委組織領(lǐng)導(dǎo)全州院感防控工作管理年活動，醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控等部門根據(jù)職責(zé)分別負(fù)責(zé)相關(guān)工作的落實(shí)。各縣（市）衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織實(shí)施本轄區(qū)院感防控工作管理年活動。

　　2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的作用，建立完善學(xué)習(xí)制度，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極學(xué)習(xí)院感防控相關(guān)法律、法規(guī)，特別是新冠肺炎防控方案、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、消毒管理、醫(yī)療廢物管理等一系列規(guī)范文件。

　　3.xx醫(yī)院感染管理指導(dǎo)專家委員會，按照自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院感防控工作管理年活動評價指標(biāo)，為xx院感防控工作管理年活動提供業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。

　�。ǘ�）時間安排

　　1.動員部署階段（xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日）

　　xx衛(wèi)生健康委印發(fā)活動方案，對xx院感防控工作管理年活動進(jìn)行部署，各縣市衛(wèi)生健康委指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)活動內(nèi)容。

　　2.組織實(shí)施階段（xxxx年x月xx日-xxxx年xx月）

　　xxxx年x月xx日-x月：各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照活動內(nèi)容，對照xx院感防控工作管理年活動評價指標(biāo)積極開展各項(xiàng)工作，并進(jìn)行自評。

　　xxxx年x月-xx月：州衛(wèi)生健康委組織衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門及質(zhì)控中心專家對全州各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展院感防控工作專項(xiàng)檢查指導(dǎo)。檢查指導(dǎo)范圍要求州級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋，縣市級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于xx%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于xx%的比例進(jìn)行，xx月xx日前完成檢查指導(dǎo)工作，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核目標(biāo)。對問題嚴(yán)重的縣市或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予通報，并限期整改，形成檢查指導(dǎo)報告報自治區(qū)衛(wèi)生健康委備案。

　　xxxx年xx月-xx月：迎接自治區(qū)衛(wèi)生健康委專項(xiàng)業(yè)務(wù)檢查。

　　3.總結(jié)交流階段（xxxx年x月—xxxx年x月）

　　對院感防控工作管理年活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，適時組織召開院感管理年活動經(jīng)驗(yàn)交流會，推廣、交流好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固活動成果。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣市衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識開展院感防控工作管理年活動的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將院感防控工作管理年活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。醫(yī)政、監(jiān)督、疾控等部門要依照職責(zé)分工積極推動此項(xiàng)工作�？h市衛(wèi)生健康行政部門要制定細(xì)化的實(shí)施方案，建立工作機(jī)制，配足人員和力量，組織、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展活動。

　�。ǘ�）強(qiáng)化意識，履行感染防控主體責(zé)任。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極開展自查自評，對自查出的問題認(rèn)真分析，建立臺賬，制定整改措施加以整改。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以本次活動為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)院感防控能力，提升醫(yī)務(wù)人員院感防控水平。

　�。ㄈ�）建立監(jiān)管體系，及時評價指導(dǎo)。衛(wèi)生健康系統(tǒng)要建立完善全行業(yè)監(jiān)管體系。按照“誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實(shí)屬地管理責(zé)任，活動期間根據(jù)時間安排及時對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展評價，二級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由州衛(wèi)生健康委組織專家評價，并將評價結(jié)果予以公布。

　�。ㄋ模┳龊酶锌匦麄�，營造良好氛圍。衛(wèi)生健康行政部門要將xx院感防控工作管理年活動作為年度重點(diǎn)工作進(jìn)行安排部署，充分利用報刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等對院感防控知識進(jìn)行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，為院感管理年活動開展?fàn)I造良好的社會氛圍。

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